3. Перечислите состояния, на фоне которых наиболее часто возникают шумы потока крови, обусловленные повышенным ударным объемом.

Шунтирование (сброс) и регургитация крови, брадикардия, а также повышенный сердечный выброс.

Примечания:

а. При анемии сердечный выброс существенно увеличивается лишь в тех случаях, когда гемоглобин и гематокрит снижаются примерно до 50% от своих нормальных значений. При анемии может наблюдаться сниженная вязкость крови, также способствующая усилению турбулентности.

б. Примерно у 90% беременных женщин выслушиваются шумы изгнания, обусловленные увеличенным объемом крови.

в. Площадь отверстия клапана легочной артерии и продолжительность изгнания крови через него немного превышают соответствующие параметры аортального клапана. Поэтому на неизмененном аортальном клапане выше скорость кровотока, сильнее выражена турбулентность и, соответственно, более вероятно возникновение шумов потока крови, чем на клапане легочной артерии [54; 55].

г. Шумы, выслушиваемые над подключичной артерий (артериальные шумы в англоязычной литературе обычно обозначаются термином bruits), представляют собой непродолжительные шумы изгнания, возникающие в начале или в середине систолы, и сопровождаются симптомами гиперкинетического кровообращения (например, третьим сердечным тоном), а также венозным жужжанием (см. стр. 369)

4. Что такое «гемический» шум?

Это любой шум, выслушиваемый при анемии и исчезающий после ее устранения. Например, митральная регургитация может быть аускультативно обнаружена лишь в том случае, когда в связи с тяжелой анемией увеличиваются размеры сердца, объем циркулирующей крови и потребность в коронарном кровотоке.

Шумы систолического потока крови при дефекте межпредсердной перегородки

1. Чем обусловлен систолический шум при неосложненном дефекте межпредсердной перегородки?

Усиленным кровотоком через расширенный легочный ствол.

Примечания:

а. Шум не возникает на уровне дефекта межпредсердной перегородки, т.к. градиент давления между предсердиями практически отсутствует. При значительных размерах дефекта оба предсердия сокращаются как единая камера, поэтому давление по обе стороны отверстия в межпредсердной перегородке почти не различается.

б. Даже если на уровне дефекта межпредсердной перегородки возникает тихий шум, то он будет недоступен аускультации. Было показано, что акустический сигнал, искусственно генерируемый в правом предсердии механическим источником звуковых колебаний, практически полностью рассеивается, не успев достигнуть грудной стенки.

в. Непрерывный шум, обусловленный кровотоком через дефект межпредсердной перегородки, может выслушиваться при малых размерах последнего в сочетании с митральной регургитацией или митральным стенозом, при которых давление в левом предсердии становится значительно выше, чем в правом. Сочетание дефекта межпредсердной перегородки с митральным стенозом называется синдромом Лютембаше (Lutembacher).

г. Хотя при дефекте межпредсердной перегородки шум изгнания лучше всего выслушивается во втором или третьем межреберье слева от грудины, он часто проводится в область верхушки даже при небольшой громкости. Такое проведение, по всей вероятности, обусловлено тем, что дилатированный правый желудочек передает возникающие в нем и в легочной артерии звуковые колебания в область проекции верхушки сердца.

2. Какие факты свидетельствуют о том, что шум потока крови в легочном стволе частично имеет экстракардиальное происхождение, т.е., по всей вероятности, обусловлен сращениями между дилатированной легочной артерией и плеврой?

а. Этот шум часто имеет трескучий, хрустящий или скрипучий характер.

б. Такой трескучий или хрустящий шум иногда выслушивается при значительном расширении легочного ствола, имеющем иное происхождение (например, при идиопатической дилатации легочной артерии).

в. Этот шум зачастую громче и продолжительнее, чем должен был бы быть обычный шум потока крови, несмотря на отсутствие стеноза легочной артерии.

г. При дефекте межпредсердной перегородки в некоторых случаях шум изгнания может отсутствовать, несмотря на умеренный сброс крови и нормальное давление в легочной артерии.

3. Каким образом результаты аускультации позволяют заключить, что сброс крови через дефект межпредсердной перегородки более чем в три раза превосходит антеградный кровоток (т.е. что соотношение между ними больше, чем 3:1)

В этом случае исчезает синусовая аритмия.

Шум изгнания при синдроме прямой спины (узкой грудной клетки) [Straight Back Syndrome].