Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:6 курс / Кардиология / Klinich_diagnost-0.doc
X
- •Предисловие к изданию на русском языке
- •Предисловие
- •1. Использование развернутого опросника при сборе анамнеза
- •Опросник-памятка для сбора анамнеза
- •Функциональная классификация нью-йоркской ассоциации кардиологов (nyha)
- •2. Симптомы заболеваний сердца, выявляемые при осмотре кожа
- •1. Как отличить центральный цианоз от периферического?
- •2. Как выявить незначительное изменение дистальных фаланг пальцев по типу «барабанных палочек»?
- •3. Что такое дифференцированный цианоз и каково его диагностическое значение?
- •4. Каковы кожные проявления, обусловленные эмболиями мелких сосудов при инфекционном эндокардите?
- •5. О каком заболевании сердца можно думать, если имеются грязновато-коричневая пигментация кожи и признаки печеночной недостаточности, такие как выпадение волос в подмышечных впадинах и на лобке?
- •6. В каких случаях амилоидная болезнь с вовлечением сердца поражает одновременно и кожу? Какой вид имеют эти поражения?
- •7. Что такое мраморность кожных покровов (сетчатое ливедо, livedo reticularis)? о чем она говорит?
- •8. Какой диагноз можно поставить при покраснении лица после обморока?
- •9. Как выглядят кожные проявления карциноидной болезни кишечника? Каковы ее сердечные проявления?
- •10. При каких заболеваниях, кроме тиреотоксикоза, отмечаются поражение сердца и более теплые, чем обычно, кожные покровы?
- •12. Какое состояние может быть заподозрено при покраснении кончиков пальцев?
- •Врожденные и приобретенные изменения лица
- •2. Каковы внешние проявления синдрома Дауна (трисомия 21 хромосомы)? Какие сердечные аномалии встречаются при этом синдроме?
- •3. Что такое симптом Мюссе?
- •4. Какое лицо бывает при микседеме? Какие сердечные нарушения возможны при этом заболевании?
- •5. Что такое складка мочки уха и каково ее диагностическое значение?
- •6. Что такое «митральный румянец» (malar flush)?
- •2. При каких заболеваниях сердца, кроме гипертонической болезни, возникает отек соска зрительного нерва?
- •3. Какое поражение сердца является частью синдрома краснухи?
- •4. Какие сердечные аномалии сочетаются с гипертелоризмом?
- •5. Какая дуга роговицы сочетается с гиперхолестеринемией или ишемической болезнью сердца?
- •6. Какие поражения сердца характерны для больных с эпикантусом верхнего века при синдроме Дауна?
- •7. Какое поражение сердца следует заподозрить при симптоме Аргайля Робертсона (зрачок сохраняет способность к аккомодации, но не реагирует на свет)?
- •8. Какое заболевание сердца, кроме тиреотоксической кардиопатии, может сочетаться с экзофтальмом?
- •9. Какое поражение сердца вы должны заподозрить, если видите дрожание радужной оболочки (иридодонез)?
- •10. Какие изменения сетчатки характерны для различных стадий артериосклероза?
- •11. Какие изменения глазного дна характерны для различных стадий артериальной гипертонии?
- •1. Как можно диагностировать отек, даже если он слабо выражен?
- •2. Каково диагностическое значение «медленного» и «быстрого» отека?
- •3. Какие причины чаще всего обуславливают двусторонние отеки ног несердечного происхождения помимо низкого содержания альбумина в крови?
- •4. На каких участках тела следует искать отеки у больного, находящегося на строгом постельном режиме?
- •5. Каким образом можно оценить выраженность отеков?
- •6. Сколько жидкости должно накопиться в тканях, прежде чем появятся впадины после надавливания на кожу?
- •7. По каким признакам можно определить, что причиной увеличения живота является асцит, обусловленный застойной сердечной недостаточностью?
- •Конечности
- •2. Какие аномалии конечностей встречаются при дефекте межпредсердной перегородки?
- •3. Какие особенности кисти и запястья при синдроме Марфана указывают на возможное его сочетание с врожденными аномалиями сердца — аортальной регургитацией или пролапсом митрального клапана?
- •8. Какие поражения сердца характерны для синдрома Эллиса—ван Крефельда (хондроэктодермальная дисплазия, добавочные пальцы на руках и, зачастую, на ногах, гипоплазия ногтей пальцев рук и карликовость)?
- •9. Для каких врожденных синдромов, протекающих с поражением сердца и сосудов, также характерны брадидактилия (короткие пальцы) и полидактилия?
- •Грудная клетка и дыхание
- •1. Какие аномалии сердца могут быть заподозрены, если у пациента имеется воронкообразная грудная клетка (pectus excavatum, «грудь сапожника»)?
- •2. Что означает укороченное время задержки дыхания?
- •3. Что такое грудь в форме щита, и о чем она свидетельствует?
- •4. О каком патологическом состоянии следует думать, если у кардиального больного развилось дыхание Чейна-Стокса?
- •5. Что такое симптом Эварта при массивном выпоте в полость перикарда?
- •6. Каким образом время появления трескучих влажных хрипов (crackles) во время вдоха позволяет диагностировать различные заболевания сердца и легких?
- •3. Артериальный пульс и артериальное давление
- •1. Почему одновременная пальпация плечевой и лучевой артерий является не только быстрым, но и эффективным методом исследования пульса на руках?
- •2. Что необходимо выяснить во время пальпации периферического пульса?
- •1. Каким образом можно распознать нормальную скорость нарастания и наполнение пульса на сонных и плечевых артериях?
- •2. Какие патологические состояния можно исключить при нормальной скорости нарастания пульсовой волны и нормальном пульсовом давлении на сонных артериях?
- •1. Какие пальпаторные ощущения возникают при медленном подъеме пульсовой волны? Чем они обусловлены?
- •2. Какое значение имеет снижение скорости нарастания пульсовой волны на сонных артериях?
- •2. Каким образом замедленный пульс (отсутствие ударной волны) на сонных артериях характеризует градиент давления на аортальном клапане?
- •4. Каким образом при одновременной пальпации верхушечного толчка и пульса на сонной артерии можно диагностировать выраженный аортальный стеноз?
- •1. Когда большой объем выбрасываемой из левого желудочка крови сочетается с нормальным пульсовым давлением?
- •2. Почему при митральной регургитации и дефекте межжелудочковой перегородки несмотря на перегрузку объемом отмечается быстрый подъем пульсовой волны?
- •3. Почему при гипертрофическом субаортальном стенозе (именуемом также гипертрофической обструктивной кардиомиопатией) наблюдается быстрый подъем пульсовой волны?
- •4. Что такое эффект Брокенбруга (Brockenbrough)?
- •2. Чем обусловлено низкое диастолическое давление при аортальной регургитации?
- •3. Каким образом можно более отчетливо выявить быстрый подъем пульсовой волны при аортальной недостаточности?
- •4. Как еще называли высокий пульс при аортальной регургитации?
- •5. Почему при персистирующем артериальном протоке наблюдаются увеличение объема левого желудочка и обусловленные им повышенные скорость нарастания и напряжение пульса
- •6. Почему при выраженной аортальной регургитации в некоторых случаях не наблюдается большой пульс?
- •7. Какие весьма характерные признаки выраженной аортальной регургитацией можно выявить при аускультации бедренных артерий?
- •8. Когда величина пульса на сонной артерии справа настолько больше, чем слева, что создает впечатление пульсирующей аневризмы?
- •1. Что понимается под названием «двухвершинный пульс»?
- •2. Каков физиологический механизм появления двухвершинного пульса?
- •3. При каком патологическом состоянии наблюдается наиболее отчетливый двухвершинный пульс?
- •4. В каких случаях двухвершинный пульс возникает при аортальном стенозе без аортальной регургитации?
- •1. Что такое дикротическая волна?
- •2. В каких случаях дикротическая волна может быть обнаружена при пальпации?
- •1. Какую информацию о состоянии сердца может дать пальпация подколенных артерий?
- •2. Что наиболее важно иметь в виду при исследовании пульса на подколенных артериях?
- •3. Как правильно исследовать ослабленный пульс на подколенных артериях и сосудах стопы?
- •1. В каких случаях следует в обязательном порядке пытаться выявить, нет ли у больного аневризмы брюшной аорты?
- •2. Какие особенности пульсации брюшной аорты могут свидетельствовать о наличии аневризмы?
- •3. Каким образом следует пальпировать брюшную аорту для выявления ее аневризмы?
- •2. Каково нормальное систолическое и диастолическое артериальное давление у взрослых людей, детей и младенцев?
- •3. Почему при тяжелом аортальном стенозе несмотря на снижение сердечного выброса артериальное давление не уменьшается?
- •4. Каким образом изменяется артериальное давление при аортальной регургитации?
- •1. О чем необходимо думать в том случае, если артериальное давление на одной руке выше, чем на другой?
- •2. Как часто систолическое артериальное давление на разных руках различается на 10 и более мм рт. Ст. При раздельном и при одновременном измерении?
- •2. Каким образом можно измерить артериальное давление при помощи сфигмоманометра и пальпации пульса (т.Е. Без аускультации)?
- •1. Каково происхождение тонов Короткова?
- •2. Что может препятствовать выслушиванию тонов Короткова?
- •3. Что нужно сделать для того, чтобы неощутимые или тихие тоны сделать слышимыми и более громкими?
- •1. Где выслушиваются наиболее громкие тоны Короткова: под центром манжеты, под одним из ее краев или на несколько сантиметров дистальнее ее края?
- •2. Тоны Короткова представляют собой преимущественно низко- или высокочастотные звуковые явления?
- •1. Что соответствует истинному диастолическому давлению: точка затухания или момент исчезновения тонов Короткова?
- •2. По каким другим причинам в качестве показателя диастолического артериального давления предпочтительнее использовать момент исчезновения тонов, а не фазу их затухания?
- •1. Почему всегда предпочтительнее пользоваться ртутным манометром, а не манометром-анероидом с вращающейся стрелкой?
- •2. Каким образом ширина манжеты сфигмоманометра влияет на точность измерений артериального давления?
- •3. Почему в начале сдувания манжеты сфигмоманометра предпочтительным является медленное снижение давления в ней?
- •4. Каким образом при помощи маленькой манжеты можно правильно измерить артериальное давление на толстой руке, если широкая манжета недоступна?
- •5. Каким образом можно точно определить, адекватна ли ширина манжеты руке больного?
- •1. Почему обычно рекомендуется надувать манжету до того момента, когда перестанет пальпироваться пульсация лучевой артерии?
- •2. Что такое аускультативный провал?
- •3. Почему нет необходимости пальпаторно определять исчезновение пульса на лучевой артерии в начале исследования до наложения стетоскопа?
- •1. До какой степени следует надувать манжету?
- •2. С какой скоростью следует снижать давление в манжете?
- •3. На каком уровне по отношению к сердцу должна находиться плечевая артерия в момент регистрации артериального давления?
- •5. Каким образом физическая нагрузка влияет на показатели артериального давления, измеренные прямым (внутрисосудистый) и непрямым (аускультативный) методами?
- •1. В каких случаях для регистрации артериального давления предпочтительнее использовать допплерографический датчик, а не стетоскоп?
- •1. Почему показатели артериального давления следует округлять до ближайшего значения, кратного пяти (т.Е. До числа, заканчивающегося на 0 или 5), а не до ближайшего четного (кратного двум) значения?
- •2. Какие факторы могут привести к изменению артериального давления более чем на 2 мм рт. Ст. При его измерении одним и тем же врачом в разные периоды времени?
- •3. Какие факторы могут привести к изменению артериального давления более чем на 2 мм рт. Ст. При его измерении разными врачами?
- •4. Какие факторы могут привести к изменению артериального давления более чем на 2 мм рт. Ст. При наличии слабых тонов Короткова?
- •5. Какие преимущества дает более оправданное с научной точки зрения округление показателей артериального давления до ближайшего числа, кратного пяти?
- •1. Что такое ложная гипертония?
- •2. Как влияет кальцификация плечевых артерий на показатели артериального давления, измеренные при помощи сфигмоманометра?
- •3. В каких ситуациях наиболее вероятна ложная гипертония?
- •1. Что такое альтернирующий пульс?
- •2. Какое значение имеет альтернирующий пульс?
- •3. Когда вероятность появления альтернирующего пульса наиболее велика — при низком или при высоком давлении заполнения?
- •5. При какой разнице пульсового давления альтернирующий пульс становится доступным пальпации?
- •6. Что является причиной появления альтернирующего пульса?
- •7. Взаимосвязаны ли электрическая альтернация (т.Е. Чередование комплексов qrs разной конфигурации) и альтернирующий пульс?
- •1. Как соотносятся показатели артериального давления, измеренные на ногах и на руках?
- •2. Где находится наиболее подходящее место для аускультации при измерении артериального давления на ногах?
- •3. Каковы преимущества и недостатки использования артерий голени для измерения артериального давления на ногах?
- •4. Каким образом следует измерять артериальное давление у новорожденных и у детей в возрасте до года?
- •1. Каким образом при аортальной регургитации изменяется артериальное давление на ногах по сравнению с регистрируемым на предплечьях? Как называется этот симптом аортальной регургитации?
- •2. Каким образом можно использовать симптом Хилла для того, чтобы оценить тяжесть аортальной регургитации?
- •1. У каких пациентов следует подозревать коарктацию аорты?
- •2. Каковы характеристики пульса выше и ниже места сужения аорты?
- •3. Что может затруднить сравнение пульсовых волн на бедренной и плечевой артериях? Каким образом можно преодолеть возникающие затруднения?
- •4. В каких случаях при коарктации аорты может легко пальпироваться пульс бедренных артерий?
- •1. Что такое парадоксальный пульс?
- •1. Уменьшается или увеличивается систолическое артериальное давление на вдохе у здорового человека? Почему это происходит?
- •2. Если систолическое артериальное давление в обычных условиях уменьшается на вдохе, то в чем заключается необычность парадоксального пульса?
- •3. Насколько снижается систолическое артериальное давление при обычном и при глубоком вдохе?
- •1. Какова должна быть глубина дыхания во время проведения пробы?
- •1. Почему при тампонаде сердца ударный объем во время вдоха снижается в большей степени, чем у здоровых людей?
- •2. Почему при тампонаде сердца давление в левом предсердии и левом желудочке не снижается пропорционально внутригрудному давлению?
- •1. Почему у некоторых больных бронхиальной астмой может наблюдаться выраженное инспираторное снижение артериального давления?
- •2. При каком из заболеваний наблюдается наибольшее снижение артериального давления на вдохе — при констриктивном перикардите или при тампонаде сердца?
- •3. Почему застойная сердечная недостаточность с выраженной кардиомегалией в некоторых случаях сама по себе может создавать ложное впечатление чрезмерного снижения артериального давления на вдохе?
- •4. Какие еще физиологические и патологические состояния, не связанные ни с заболеваниями сердца, ни с бронхоспазмом, могут приводить к выраженному инспираторному снижению артериального давления?
- •5. Чем обусловлено значительное инспираторное снижение артериального давления у больных с обширной эмболией ветвей легочной артерии
- •6. В каких случаях выраженная тампонада сердца не сопровождается значимым инспираторным падением артериального давления?
- •1. Каким образом следует выявлять капиллярный пульс (симптом Квинке)? Каков механизм его появления?
- •1. Каким образом изменяется артериальное давление в тот момент, когда больной начинает тужиться? Чем обусловлены эти изменения?
- •2. Как изменяются артериальное давление, пульсовое давление и частота сердечных сокращений, если натуживание продолжается в течение 10 секунд?
- •3. Как изменяются артериальное давление, частота пульса и частота сердечных сокращений при прекращении натуживания?
- •2. Какая динамика артериального давления при проведении пробы Вальсальвы наблюдается при выраженном снижении фракции выброса?
- •4. Каковы возможные причины того, что у лиц без заболеваний сердца отсутствует подъем артериального давления после пробы Вальсальвы?
- •5. Каким образом можно облегчить выполнение приема Вальсальвы в том случае, когда больной не способен понять ваши инструкции или достаточно хорошо их выполнить?
- •4. Яремное венозное давление и яремный венный пульс
- •1. С какими камерами сердца сообщаются яремные вены в систолу и в диастолу?
- •2. Существуют ли венозные клапаны между яремными венами и верхней полой веной?
- •3. Почему внутренние яремные вены являются более точным манометром, чем наружные?
- •4. Когда становятся видны внутренние яремные вены?
- •5. Если внутренние яремные вены обычно не видны, то каким образом можно использовать их в качестве манометра для измерения венозного давления?
- •1. Какой уровень может быть принят за нулевую отметку? Почему?
- •1. Как можно обнаружить пульсацию внутренней яремной вены в тех случаях, когда она заметна с трудом?
- •3. Как можно точно измерить в сантиметрах величину венозного давления?
- •1. Как пальпаторно отличить пульсацию внутренней яремной вены от пульса на сонной артерии?
- •2. Каким образом по контуру пульсовой волны можно отличить яремную пульсацию от пульсации сонной артерии?
- •1. Каким образом можно подтвердить, что не превышающее верхнюю границу нормы венозное давление на самом деле является слишком высоким для данного больного?
- •2. Каким образом изменяется верхний уровень пульсации яремных вен при надавливании на живот пациента, не страдающего сердечной недостаточностью?
- •3. В чем заключается неточность термина «гепатоюгулярный рефлюкс»?
- •4. Почему компрессия живота вызывает стойкий подъем яремного венозного давления у больных с застойной сердечной недостаточностью?
- •5. Какие наиболее частые внесердечные причины, помимо значительного снижения жизненной емкости легких, делают более высокой верхнюю границу пульсации внутренней яремной вены при надавливании на живот?
- •6. Каким образом следует выполнять сдавление живота, чтобы избежать ложноположительного результата, обусловленного избыточной симпатической стимуляцией?
- •7. Что такое симптом Куссмауля?
- •1. В чем заключается разница между яремной флебограммой и кривой давления в правом предсердии?
- •1. Какие события происходит в предсердиях в момент появления на экг зубца р? Как называются эти события?
- •2. Действительно правый желудочек сокращается благодаря приближению его свободной стенки к перегородке? Смешается ли при этом верхушка вверх к основанию сердца?
- •3. Почему предсердное давление снижается в тот момент, когда дно предсердия (основание желудочка) притягивается вниз во время систолы? Как называется это снижение?
- •4. В чем заключается преимущество применения термина X' для обозначения систолического понижения яремной флебограммы?
- •1. В какой момент сокращение правого желудочка становится настолько слабым, что прекращается натяжение основания сердца книзу? Как это отражается на давлении в правом предсердии?
- •2. Какое событие завершает подъем давления в правом предсердии, а затем приводит к его снижению, формируя таким образом волну?
- •3. Что происходит с расширением правого желудочка после того, как закончится понижение y?
- •4. Когда у здорового человека антеградный кровоток в верхней полой вене и правом предсердии является максимальным — во время систолы или во время диастолы желудочков?
- •1. Можно ли увидеть волну с при осмотре пульсации яремной вены на шее?
- •2. Почему у большинства взрослых людей волна V и понижение y часто не видны или имеют малую амплитуду?
- •3. Если волны с и V, а также понижение y не заметны у большинства взрослых людей, то что следует искать при осмотре яремных вен?
- •1. Почему волны югулярной пульсации при осмотре легче идентифицировать, регистрируя их понижения (или направленные внутрь спадения), чем выявляя их нарастания (или направленные вовне толчки)?
- •2. Как при помощи стетоскопа распознать понижения X' и y?
- •3. Как отличить друг от друга понижения яремного пульса с помощью пальпации пульса на периферических артериях?
- •4. Чем различается яремный венный пульс у детей и у взрослых?
- •1. Пульсацию каких яремных вен — внутренних или наружных — надо исследовать с целью выявления волн и понижений? Почему?
- •2. Почему для исследования пульсации яремных вен больного надо уложить на спину?
- •1. Какая амплитуда волны а является патологически высокой?
- •2. Каковы причины появления гигантской волны а?
- •3. Какие еще причины, помимо усиленного сокращения правого предсердия, приводят к повышению амплитуды волны а?
- •4. Каким образом югулярная волна а позволяет заподозрить гипертрофический субаортальный стеноз (гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию) у больного с аортальным шумом изгнания?
- •1. Какие причины могут вызвать уменьшение амплитуды или даже полное исчезновение понижения X'?
- •2. Что может послужить причиной увеличения амплитуды понижения X'?
- •1. Что может обусловить появление более высокой, чем в норме, югулярной волны V (которая распознается по относительно более глубокому понижению y)?
- •2. Что кроме трикуспидальной регургитации и дефекта межпредсердной перегородки может приводить к быстрому наполнению правого предсердия и появлению относительно высокой волны V?
- •3. Каким образом прогрессирование легочной гипертензии влияет на понижения X' и y?
- •4. Почему вдвое увеличенное наполнение правого предсердия при трикуспидальной регургитации в отличие от дефекта межпредсердной перегородки не приводит к появлению глубоких понижений X' и y?
- •1. Почему при тампонаде сердца доминирует понижение X'?
- •2. Каким образом можно провести дифференциальную диагностику между констриктивным перикардитом, выпотным констриктивным перикардитом и тампонадой сердца по форме яремного пульса?
- •3. Когда следует заподозрить, что глубокое понижение X' обусловлено тампонадой сердца или констриктивно-экссудативным перикардитом?
- •1. Как влияет мерцание предсердий на форму яремной флебограммы, не считая отсутствия волны а?
- •2. Почему при мерцании предсердий уменьшается понижение X?
- •3. Какие другие причины уменьшают глубину понижения X' при мерцании предсердий, если имеется также высокое венозное давление, обусловленное сердечной недостаточностью?
- •4. Каким образом трепетание предсердий влияет на пульсацию яремных вен?
- •5. Как можно распознать желудочковую тахикардию по яремному венному пульсу?
- •5. Осмотр, пальпация и аускультация грудной клетки
- •1. В чем разница между увеличением сердца и его гипертрофией?
- •2. Что обычно обозначают термином «верхушечный толчок?»
- •3. Что такое место максимального сердечного импульса и каковы недостатки этого термина?
- •1. Почему положение сидя на кровати с выпрямленными ногами является наилучшим для определения локализации нормального верхушечного толчка?
- •1. Какова ожидаемая частота обнаружения верхушечного толчка у здоровых людей в положении сидя?
- •2. Какой необычный прием в некоторых случаях поможет вам обнаружить слабый или атипично расположенный на задней подключичной линии верхушечный толчок?
- •3. Какая часть кисти наиболее подходит для обнаружения незначительной локальной пульсации, обусловленной слабым верхушечным толчком? Какой рукой лучше его пальпировать (рис. 4)?
- •1. В чем состоит недостаток использования среднеключичной линии для обнаружения места локализации верхушечного толчка в положении сидя на кровати с выпрямленными ногами?
- •2. Каковы наиболее простые способы выявить нормальную локализацию верхушечного толчка в положении сидя?
- •3. Почему перкуторное определение размеров сердца не используется большинством кардиологов?
- •1. Каким образом можно определить, чем обусловлены ощущения, возникающие при пальпации грудной клетки пациента, лежащего на левом боку, — верхушечной пульсацией правого или левого желудочка?
- •2. Каким образом можно диагностировать увеличение сердца при пальпации грудной клетки пациента, лежащего на левом боку?
- •3. Какие заболевания сердца можно с большой вероятностью отвергнуть в том случае, если пальпируется левожелудочковый верхушечный толчок?
- •2. Какие виды дистопии сердца, помимо декстрокардии, приводят к появлению пальпируемого верхушечного толчка в правой половине грудной клетки?
- •3. Что может привести к смещению левожелудочкового толчка влево в отсутствие увеличения левого желудочка?
- •1. Как лучше всего пальпировать толчок, обусловленный увеличенным правым желудочком?
- •2. Каким образом можно диагностировать расширение правого желудочка у больного, находящегося в положении лежа на левом боку?
- •3. При каком заболевании глубокое систолическое втяжение в области верхушки левого желудочка возникает без предшествующего подъема, который наблюдается при перегрузке правого желудочка?
- •4. Что собой представляет правожелудочковая пульсация, наблюдаемая около левого края грудины у здоровых людей?
- •5. Какая пульсация пальпируется в левой парастернальной области при дефекте межпредсердной перегородки?
- •7. Какое клиническое значение имеет пальпируемая во втором межреберье слева пульсация дилатированной легочной артерии при гипертрофии левого желудочка?
- •8. Какое значение имеет расположенное слева от грудины фиксированное выбухание на передней поверхности грудной клетки (сердечный горб), выявляемое при взгляде спереди?
- •1. В каких случаях появление толчка в средних и нижних отделах грудной клетки слева от грудины обусловлено левым желудочком?
- •2. При каких заболеваниях подъем в левой парастернальной области может быть обусловлен увеличенным левым предсердием? Почему это происходит?
- •3. Как можно судить о том, является ли обусловленное тяжелой хронической митральной регургитации увеличение левого предсердия причиной выраженной пульсации в левой парастернальной области или нет?
- •4. Каким образом межжелудочковая перегородка может приводить к смещению правого желудочка вперед?
- •1. Каким образом обычно вычисляются размеры сердца на основании рентгенограммы?
- •3. Как можно измерить сердечный объем и более точно (по сравнению с другими рентгенологическими методами) оценить размеры сердца?
- •1. Каким образом посредством пальпации можно выявить нормальный верхушечный толчок, т.Е. Убедиться в том, что у больного отсутствуют гипертрофия, дилатация или снижение эластичности левого желудочка?
- •2. Что такое удлиненный верхушечный толчок?
- •3. Какое значение имеет удлиненный верхушечный толчок?
- •1. Каким образом при динамической ангиографии (cineangiogram) выявляется выброс крови из предсердия в желудочек?
- •2. В каких случаях можно пропальпировать конечно-диастолическое (пресистолическое) расширение левого желудочка?
- •3. В каких случаях сила сокращения левого предсердия настолько велика, что приводит к появлению пальпируемой пресистолической волны?
- •4. Каким образом при увеличении ригидности левого желудочка левое предсердие «узнает» о необходимости увеличить силу сокращения?
- •5. Какой вариант аортального стеноза чаще всего сопровождается пальпируемой предсердной волной в области верхушечного толчка?
- •6. Почему при аортальном стенозе особенно важна пальпация верхушечного толчка для выявления волны а?
- •7. Какие пальпаторные ощущения характерны для предсердного удара?
- •1. Каким образом при помощи пальпации грудной клетки можно выявить аневризму аорты?
- •2. В каких местах чаще всего возникает пульсация грудной стенки при коарктации аорты? Каким образом ее можно выявить?
- •3. О чем следует думать в том случае, если при коарктации аорты пульсация коллатеральных сосудов на задней грудной стенке отсутствует?
- •1. В чем состоят недостатки термина «апикальная кардиограмма»?
- •2. Что является причиной наблюдаемого у здоровых людей первоначального подъема апикальной кардиограммы, начинающегося вслед за комплексом qrs?
- •3. Какую форму имеет нормальная апикальная кардиограмма во время выброса крови через аортальный клапан? Почему?
- •4. Как изменяется кривая верхушечного толчка при быстром расширении левого желудочка вследствие его наполнения в начале диастолы?
- •5. Каким образом сокращение предсердий, наблюдаемое в конце фазы медленного диастолического наполнения, отражается на апикальной кардиограмме? Как называется возникающая волна?
- •1. При каком заболевании, сопровождающемся гипертрофией левого желудочка, часто наблюдается мезосистолический провал?
- •2. В каких случаях может пальпироваться раннедиастолический горб, синхронный с третьим сердечным тоном (s3)?
- •6. Стетоскоп
- •1. Каково соотношение между натяжением мембраны, воспринимающей звуковые колебания с поверхности тела, и ее способностью передавать звуки высокой и низкой частоты?
- •2. Насадка какого размера — очень большого или очень маленького — позволяет уловить наибольшее количество звуков?
- •3. Какова должна быть сила прижатия колоколообразной воронки?
- •4. Каково соотношение между внутренним объемом стетоскопа (т.Е. Объемом воздушного пространства, заключенного внутри насадки и трубок) и громкостью передаваемых звуков?
- •5. Какие шумы и тоны лучше всего выслушиваются при помощи колоколообразной воронки?
- •1. Что означает термин «маскирование» сердечных тонов?
- •2. Для чего необходима гладкая плотная мембрана?
- •3. Почему нельзя вместо капсулы с мембраной использовать колоколообразную воронку, прижатую к коже с достаточным усилием, уменьшив таким образом количество насадок?
- •4. Какие шумы и тоны лучше всего выслушиваются при помощи капсулы с мембраной?
- •1. Какие частоты затухают в очень длинных трубках?
- •2. Как изменяется аускультативная картина в зависимости от толщины трубок?
- •3. Какие трубки наиболее эффективны — одинарные или двойные?
- •1. Какое значение имеет нарушение герметичности, возникающее в поворотном клапане и в насадке стетоскопа?
- •2. Почему маленькие наконечники после введения в наружный слуховой проход могут оказаться частично перекрытыми?
- •7. Схематическое изображение и балльная оценка громкости сердечных тонов и шумов (аускультограмма)
- •8. Первый тон сердца (s1)
- •1. Чем обусловлено появление двух главных компонентов первого гона сердца?
- •2. Какие из четырех выявляемых при фонокардиографии отдельных звуковых колебаний доступны аускультации?
- •3. В каких случаях велика вероятность того, что закрытие неизмененного трехстворчатого клапана может внести свой вклад в формирование первого сердечного тона?
- •1. На какое время аортальный тон изгнания запаздывает по отношению к митральному компоненту первого тона у здоровых людей?
- •2. Какие патологические изменения клапанов обычно являются причиной появления аортального тона (щелчка) изгнания?
- •4. В чем заключается диагностическая ценность аортального тона изгнания при аортальном стенозе?
- •5. Где лучше всего выслушивается аортальный тон изгнания?
- •6. В каких случаях можно предположить, что аортальный тон изгнания обусловлен нестенотическим двустворчатым аортальным клапаном?
- •1. Какие факторы обусловливают появление тона изгнания, выслушиваемого при клапанном стенозе легочной артерии? Чем это доказывается?
- •2. Почему при клапанном стенозе легочной артерии легочный тон изгнания склонен исчезать на вдохе?
- •3. Почему связанные с дыханием изменения громкости легочного тона (щелчка) изгнания при стенозе легочной артерии могут проявляться только в положении сидя?
- •4. Где лучше всего выслушивается легочный тон изгнания?
- •5. Чем объясняется сильная корреляции между щелчками изгнания и постстенотической дилатацией дистальнее клапанного стеноза (т.Е. Дилатацией легочной артерии непосредственно ниже ее клапана)?
- •6. Какова наиболее вероятная причина тона изгнания, выслушиваемого при тетраде Фалло?
- •7. Какие ранние тоны или щелчки по своему происхождению не являются ни аортальными, ни легочными?
- •8. Каким образом изменяются период изоволюмического сокращения правого желудочка и временной интервал между волной q и тоном изгнания при утяжелении стеноза легочной артерии? Почему это происходит?
- •1. Почему при легочной гипертензии выслушивается тон изгнания?
- •2. Чем щелчок изгнания при легочной гипертензии отличается от выслушиваемого при стенозе легочной артерии?
- •1. Чем можно объяснить появление тонов изгнания при идиопатической дилатации легочной артерии?
- •2. При каком поражении сердца происходит быстрое изгнание крови в расширенную легочную артерию, не сопровождающееся щелчком или тоном изгнания?
- •1. Какие факторы, кроме формы и толщины грудной стенки, определяют громкость митрального компонента?
- •1. Каким образом физиологи выражают скорость роста давления?
- •1. Почему при коротком интервале pr митральный компонент первого тона бывает громким, а при удлиненном pr — тихим?
- •1. Какие патологические состояния можно диагностировать, оценивая при помощи аускультации воздействие изменений интервала pr на первый сердечный тон?
- •2. Каким образом различная продолжительность диастол и отсутствие предсердных сокращений при мерцании предсердий влияют на громкость митрального компонента?
- •3. Как влияет блокада левой ножки пучка Гиса на громкость митрального компонента?
- •1. Когда при аортальном стенозе выслушивается тихий митральный компонент первого тона?
- •2. Каким образом при митральном стенозе возникающий в конце диастолы градиент давления на митральном клапане влияет на громкость митрального компонента? Почему?
- •3. Каким образом относительно тугоподвижный митральный клапан (например, при митральном стенозе) влияет на тембр митрального компонента? Почему это происходит?
- •4. Каким образом изменяется громкость митрального компонента при митральном стенозе, если одновременно имеет место мерцание предсердий?
- •2. Является ли митральный компонент громким или тихим при митральной регургитации?
- •9. Второй сердечный тон (s2)
- •1. Чем образован нормальный второй тон сердца?
- •2. Каким образом на основании длительности интервала qs2 можно диагностировать симпатическую гиперстимуляцию сердечно-сосудистой системы?
- •1. Когда возникает аортальный компонент второго тона сердца (а2) — на фоне максимального систолического давления в аорте или при более низком давлении?
- •2. Каково временное соотношение между фактическим закрытием аортального клапана, инцизурой и аортальным компонентом второго сердечного тона?
- •3. Если аортальный клапан закрывается при давлении около 100 мм рт. Ст, а клапан легочной артерии — при давлении порядка 20 мм рт. Ст., то почему закрытие аортального клапана происходит раньше?
- •2. Чем обусловлено более позднее возникновение легочного компонента во время вдоха?
- •1. Какие составляющие второго сердечного тона — низко, средне- или высокочастотные — характеризуются наибольшей амплитудой (или громкостью)?
- •3. Почему громкость аортального или легочного компонентов второго тона возрастает при увеличении объема крови, протекающего через соответствующий клапан?
- •1. Что означает выражение «аортальный компонент громче, чем легочный» или наоборот?
- •3. На каком участке передней грудной стенки в норме выслушивается легочный компонент второго сердечного тона?
- •4. Где чаще всего выслушивается расщепление второго сердечного тона?
- •1. Какие физиологические и патологические состояния могут приводить к тому, что аортальный компонент второго тона становится более громким, чем в норме?
- •3. Чем объясняется повышенная громкость аортального компонента при заболеваниях с гиперкинетическим типом кровообращения, таких как тиреотоксикоз и аортальная регургитация?
- •4. Каким образом изменяется громкость обоих компонентов второго сердечного тона на высоте вдоха?
- •1. Что помимо дыхательных движений, деформаций грудной клетки и утолщения ее стенки может приводить к снижению громкости аортального или легочного компонентов второго сердечного тона?
- •1. В связи с тем, что диастола длиннее систолы, первый и второй тоны сердца обычно образуют группу из двух звуков, следующих один за другим. В каких случаях такие группы не наблюдается?
- •2. Каким образом громкость первого и второго сердечных тонов помогает отличить их друг от друга?
- •3. Каким образом на основании физикального обследования можно отличить второй сердечный тон от первого в тех случаях, когда это не удается сделать путем сравнения их громкости?
- •2. Что означает широкое расщепление второго сердечного тона?
- •3. При каких патологических состояниях может наблюдаться широкое расщепление второго сердечного тона, обусловленное более поздним закрытием клапана легочной артерии?
- •4. Чем объясняется позднее появление легочного компонента при дефекте межжелудочковой перегородки помимо объемной перегрузки правого желудочка?
- •5. В каких случаях широкое расщепление второго тона обусловлено более ранним появлением аортального компонента?
- •6. Почему при тампонаде сердца наблюдается столь значительное снижение размеров левого желудочка по сравнению с правым?
- •7. Какова максимальная продолжительность интервала между компонентами второго сердечного тона, выслушиваемая в норме при задержке дыхания на выдохе?
- •2. Сопровождается ли стеноз легочной артерии при тяжелой тетраде Фалло широким расщеплением второго сердечного тона?
- •3. Каким образом ширина интервала между компонентами второго сердечного тона позволяет приблизительно оценить давление в правом желудочке при стенозе легочной артерии?
- •1. Что такое «фиксированное» или «относительно фиксированное» расщепление второго сердечного тона?
- •2. Какие заболевания могут обусловливать фиксированное или относительно фиксированное расщепление второго сердечного тона?
- •1. Почему интервал между компонентами второго тона при дефекте межпредсердной перегородки относительно стабилен?
- •2. Сохраняется ли нормальная респираторная динамика легочного компонента второго тона при дефекте межпредсердной перегородки?
- •1. Насколько часто при дефекте межпредсердной перегородки наблюдается узкое расщепление второго сердечного тона?
- •1. Почему при стенозе легочной артерии в некоторых случаях наблюдается относительно фиксированное расщепление второго тона?
- •2. Какие аускультативные феномены могут имитировать широкое фиксированное расщепление второго сердечного тона?
- •4. Что происходит с расщеплением второго сердечного тона после прекращения пробы Вальсальвы? Каким образом можно использовать эту пробу для того, чтобы выявить дефект межпредсердной перегородки?
- •5. Какие патологические состояния, помимо дефекта межпредсердной перегородки, могут быть причиной относительно фиксированного расщепления второго сердечного тона, а также его широкого расщепления?
- •1. Какие патологические состояния, помимо аортального стеноза, обычно обусловливают более позднее появление аортального компонента и, как следствие, узкое расщепление второго тона?
- •2. Чем обусловлено узкое или обратное расщепление второго сердечного тона при аортальном стенозе?
- •3. Какие причины могут обусловливать узкое расщепление второго тона за счет более раннего легочного компонента?
- •4. Каким образом можно выявить инспираторное расщепление второго тона в том случае, если не удается выслушать каждый из компонентов по отдельности?
- •1. Каковы три основных типа легочной гипертензии?
- •2. При каких из вышеуказанных типов легочной гипертензии можно ожидать (а) нормальное или узкое расщепление второго тона; (б) широкое расщепление или (в) отсутствие расщепления?
- •3. Какая степень обструкции необходима для того, чтобы при острой легочной эмболии появилось широкое относительно фиксированное расщепление второго сердечного тона?
- •4. Как называется сочетание дефекта межпредсердной перегородки, дефекта межжелудочковой перегородки или персистирующего артериального протока с перекрестным сбросом крови?
- •1. Что означает термин «обратное (парадоксальное) расщепление второго тона»?
- •2. Какие патологические состояния сопровождаются настолько поздним появлением аортального компонента, что возникает парадоксальное расщепление второго тона?
- •3. Чем обусловлено наиболее широкое обратное расщепление второго тона?
- •4. Чем обусловлено позднее появление аортального компонента при блокаде левой ножки пучка Гиса?
- •5. Каково клиническое значение обратного расщепления при аортальном стенозе?
- •6. В каких случаях при ишемической болезни сердца может наблюдаться обратное расщепление второго тона в отсутствие блокады левой ножки пучка Гиса?
- •7. Каково клиническое значение расщепления второго тона на выдохе?
- •8. Что может быть ошибочно расценено как парадоксальное расщепление второго сердечного тона?
- •9. Каким образом расщепление второго тона помогает дифференцировать предсердные и желудочковые экстрасистолы?
- •1. Что помогает заподозрить обратное (парадоксальное) расщепление второго тона?
- •3. Что означает термин «непарадоксальное обратное расщепление»?
- •10. Тон открытия митрального клапана
- •1. Какие условия необходимы для того, чтобы открытие митрального клапана стало доступным аускультации?
- •2. Почему тон открытия при митральном стенозе обусловлен именно передней створкой митрального клапана?
- •1. Какие факторы определяют длительность периода изоволюмического расслабления (интервала 2-то)?
- •2. Каково соотношение между тяжестью митрального стеноза и амплитудой волны V на кривой давления в левом предсердии?
- •3. Какой интервал 2-то — длинный или короткий — будет наблюдаться после сердечного сокращения, следующего за длинной диастолической паузой при мерцании предсердий? Почему?
- •4. Какой интервал 2-то — короткий или длинный (или какой тон открытия -ранний или поздний) — будет наблюдаться при чрезмерно ригидном митральном клапане? Почему?
- •5. Какие патологические состояния, помимо умеренно выраженного митрального стеноза и значительной кальцификации митрального клапана, могут обусловливать позднее появление тона открытия?
- •6. Какой интервал 2-то — узкий или широкий — наиболее достоверно характеризует тяжесть митрального стеноза? Почему?
- •1. Какие причины, помимо ожирения и эмфизематозной грудной клетки, могут приводить к ослаблению или исчезновению тона открытия?
- •2. Почему тяжелая легочная гипертензия в сочетании с митральным стенозом приводит к снижению кровотока через митральный клапан и, соответственно, к уменьшению громкости тона открытия?
- •1. На каком участке грудной клетки обычно лучше всего выслушивается тон открытия митрального клапана?
- •1. Всегда ли интенсивность громкого легочного компонента на верхушке столь же велика, что и около левого края грудины?
- •2. Каким образом изменяется громкость легочного компонента и тона открытия в различные фазы дыхания?
- •3. В каких случаях последовательность 2-то напоминает обратное расщепление второго сердечного тона?
- •5. Как изменяется интервал 2-то при переходе в вертикальное положение? Почему?
- •6. Почему при наличии тона открытия первый сердечный тон всегда имеет «щелкающий»характер?
- •1. Какие состояния может имитировать поздний тон открытия?
- •1. В каких случаях тон открытия трехстворчатого клапана выслушивается в отсутствие трикуспидального стеноза?
- •2. Каким образом изменяются тоны открытия митрального и трехстворчатого клапанов в различные фазы дыхания?
- •3. Каким образом можно отличить тон открытия трехстворчатого клапана от широкого расщепления второго тона с нормальной последовательностью компонентов?
- •11. Третий сердечный тон
- •1. Как еще называется третий сердечный тон?
- •2. Какие преимущества, помимо краткости, имеет термин «третий сердечный тон» перед термином «тон быстрого диастолического наполнения»?
- •1. Когда скорость наполнения желудочка максимальна — в начале, в середине или в конце диастолы?
- •2. В какой момент на протяжении фазы быстрого наполнения появляется третий сердечный тон?
- •3. Какие заболевания приводят к укорочению интервала «Аортальный компонент второго тона сердца — третий сердечный тон» (интервал a2s3)?
- •1. Чем образован третий сердечный тон?
- •1. В чем заключается теория внутреннего происхождения третьего сердечного тона?
- •1. Почему теорию внешнего происхождения третьего сердечного тона следует принимать во внимание?
- •2. В чем заключается теория внешнего происхождения третьего сердечного тона?
- •1. Как часто у здоровых людей выслушивается физиологический третий сердечный тон?
- •2. Какие физиологические состояния могут сопровождаться появлением доступного аускультации третьего сердечного тона у здоровых лиц?
- •3. В каких случаях громкий физиологический третий тон появляется при тахикардии у здоровых лиц старше 30 лет?
- •4. Каким образом можно установить, является ли трехкомпонентный ритм суммационным галопом или нет?
- •2. Когда увеличивается громкость третьего сердечного тона — на вдохе или на выдохе?
- •3. Какие существуют доказательства того, что слышимость третьего сердечного тона определяется объемом левого желудочка и кровотоком?
- •1. Что приводит к увеличению громкости физиологического третьего тона?
- •1. Какие патологические изменения сердца чаще всего обнаруживаются совместно с патологическим третьим сердечным тоном?
- •2. Какие заболевания обычно имеют место в тех случаях, когда третий сердечный тон возникает на фоне повышенного давления в левом предсердии, обусловленного низкой фракцией выброса?
- •3. Всегда ли высокое давление наполнения свидетельствует о дисфункции левого желудочка и о снижении фракции выброса?
- •1. Каким образом физиологический и патологический третий сердечный тон различаются между собой по временным характеристикам, частотному составу и громкости?
- •2. Как изменяются физиологический и патологический третий сердечный тон в ответ на депонирование крови в сосудах нижних конечностей, обусловленное переходом в вертикальное положение?
- •1. Каким образом правожелудочковый третий сердечный тон можно отличить от левожелудочкового?
- •2. Каковы наиболее частые причины, приводящие к появлению правожелудочкового третьего сердечного тона?
- •1. Чем отличается интервал между аортальным компонентом второго тона и тоном открытия (интервал 2-то) от интервала между аортальным компонентом и третьим сердечным тоном?
- •2. Чем опухолевый хлопок отличается от тона открытия митрального клапана и третьего сердечного тона?
- •3. Каким образом частота (высота) третьего сердечного тона позволяет отличить его от тона открытия митрального клапана?
- •4. В каких случаях у одного и того же пациента могут выслушиваться как тон открытия митрального клапана, так и третий сердечный тон?
- •1. Почему при констрикции перикарда возникает ранний громкий третий тон?
- •2. Почему перикардиальный тон отсутствует при тампонаде сердца?
- •1. Почему левожелудочковый третий сердечный тон маловероятен при значительном митральном стенозе?
- •2. В каких случаях при митральном стенозе может выслушиваться правожелудочковый третий сердечный тон?
- •12. Четвертый сердечный тон
- •1. Как раньше назывался трехчленный ритм, образованный последовательно возникающими четвертым (s4), первым (s1) и вторым (s2) сердечными тонами?
- •1. Является ли само по себе сокращение миокарда предсердий источником звуковых колебаний?
- •1. Где при помощи фонокатетера лучше всего регистрируется четвертый сердечный тон — в предсердии или в желудочке?
- •2. Почему физиологический четвертый тон так редко обнаруживается при аускультации?
- •3. Каков механизм возникновения физиологического четвертого тона?
- •1. В каких возрастных группах наиболее велика вероятность того, что четвертый сердечный тон является патологическим?
- •2. Какое предсердное сокращение необходимо для того, чтобы возник слышимый четвертый сердечный тон?
- •3. Какие патологические состояния (помимо гипертрофии) могут снижать податливость желудочка?
- •4. Какие причины приводят к тому, что при синусовом ритме сокращения левого предсердия становятся слишком слабыми и не способны «помочь» левому желудочку?
- •5. Каким образом четвертый сердечный тон помогает диагностировать констриктивный перикардит или тампонаду сердца?
- •1. Как часто четвертый сердечный тон выслушивается при остром инфаркте миокарда?
- •2. В каких случаях четвертый сердечный тон будет выслушиваться при митральной регургитации?
- •1. В каком месте обычно лучше всего выслушивается четвертый тон?
- •2. Почему четвертый сердечный тон обычно лучше выслушивается колоколообразной воронкой?
- •3. Какие физиологические «ловушки» не позволяют использовать задержку дыхания на выдохе для того, чтобы приблизить стетоскоп к сердцу и, таким образом, облегчить выслушивание четвертого тона?
- •4. Каким образом можно сделать четвертый тон более громким?
- •5. Каким образом, помимо физической нагрузки, можно увеличить приток крови в предсердие?
- •6. Каким образом можно приблизить стетоскоп к сокращающемуся желудочку?
- •1. Когда изометрическое сокращение при сжатии кисти (например, когда пациент сжимает в кулаке сложенное полотенце) позволяет выявить четвертый тон сердца?
- •2. Когда и каким образом сжатие кисти повышает артериальное давление?
- •1. Как различаются между собой третий и четвертый тоны по частоте (высоте)?
- •1. В каких случаях последовательность «четвертый тон — первый тон» трудно отличить от расщепления первого тона, обусловленного предсердным тоном изгнания (m1)?
- •2. Каков общий принцип, позволяющий легко дифференцировать последовательность «четвертый тон — первый тон» от последовательности MtA1 или тона изгнания m1?
- •3. Перечислите способы, позволяющие приглушить четвертый сердечный тон и не оказывающие воздействия на тон изгнания m1.
- •1. Когда четвертый тон выслушивается при перегрузке объемом, обусловленной небольшим аортальным стенозом или мягкой артериальной гипертонией?
- •2. В каких случаях появление правостороннего четвертого тона маловероятно несмотря на тяжелую легочную гипертензию?
- •3. Каким образом наличие четвертого тона позволяет судить о градиенте давления при аортальном стенозе и стенозе легочной артерии?
- •4. Что является более серьезным симптомом заболевания сердца — патологический левосторонний третий тон или четвертый тон?
- •5. Что происходит с четвертым сердечным тоном в том случае, когда прогрессирует сердечная недостаточность и появляется третий тон сердца?
- •6. В каких случаях четвертый сердечный тон выслушивается на сосудах шеи? Почему это происходит?
- •7. Какие заболевания миокарда можно исключить в том случае, если выслушивается четвертый сердечный тон?
- •1. Как соотносятся интервал между зубцом р и четвертым сердечным тоном (интервал ps4) и степень снижения податливости левого желудочка?
- •3. Каким образом можно лучше всего диагностировать суммационный галоп?
- •13. Шумы изгнания
- •1. Какие особенности анатомического строения могут обусловить появление мощных турбулентных потоков, интенсивность которых достаточна для возникновения звуковых колебаний?
- •2. Каким образом площадь отверстия влияет на скорость протекающей через него крови и на громкость шума?
- •3. В чем заключается водоворотная или вихревая теория возникновения шумов?
- •4. Каким образом частота (высота) шума соотносится с градиентом давления и объемом кровотока?
- •1. В каких случаях звуковые явления, обусловленные прохождением крови через клапан, обозначаются термином «шум изгнания»?
- •2. Каковы фонокардиографические характеристики шумов изгнания?
- •3. Почему шум изгнания всегда имеет нарастающе-убывающий характер (т.Е. Громкость шума вначале нарастает, а затем снижается)?
- •5. Какие частотные характеристики шума изгнания остаются неизменными даже в тех случаях, когда громкость последнего невелика?
- •6. Как лучше всего описать шум изгнания?
- •7. Каким образом посредством аускультации можно диагностировать нарастающе-убывающий шум ( имеющий на фонокардиограмме форму ромба или воздушного змея)?
- •8. Каким образом громкость шума изгнания свидетельствует о наличии или отсутствии значительного градиента давления на клапане?
- •1. Каковы два наиболее распространенных типа шумов изгнания?
- •2. Перечислите шесть типов шумов систолического кровотока
- •1. Каково соотношение между градиентом давления на полулунном клапане и формой шума?
- •2. Какие причины (помимо более тонкой грудной клетки) способствуют тому, что у молодых пациентов легче всего выслушиваются шумы систолического кровотока?
- •1. Что подразумевается под термином «невинный» (innocent) шум?
- •2. Какой термин наилучшим образом подходит для того, чтобы описать легко выслушиваемый шум изгнания, в большей степени обусловленный ускоренным кровотоком через клапан, чем сужением клапана?
- •3. Перечислите состояния, на фоне которых наиболее часто возникают шумы потока крови, обусловленные повышенным ударным объемом.
- •4. Что такое «гемический» шум?
- •1. Что такое синдром прямой спины?
- •2. Какие иные симптомы, обнаруживаемые пальпаторно и аускультативно при синдроме прямой спины, имитируют дефект межжелудочковой перегородки?
- •3. Какие существуют возражения против термина «синдром прямой спины»?
- •1. Какие определения использовались для того, чтобы описать частоту (тембр) жужжащего невинного шума изгнания, выслушиваемого у детей? Какой эпоним употреблялся для этой цели?
- •2. Каким образом жужжащий характер систолического шума позволяет судить о градиенте давления на полулунном клапане?
- •3. Что является наиболее вероятным источником жужжащего шума?
- •4. Какие факты свидетельствуют о том, что жужжащий шум у детей обусловлен усиленным кровотоком и не связан с реально существующей обструкцией?
- •1. Как часто у лиц старше 50 лет обнаруживается легко выслушиваемый аортальный шум изгнания, не связанный с клапанным стенозом?
- •2. Чем обусловлен этот аортальный шум изгнания?
- •3. Какие факторы способствуют более частому возникновению шума 50/50 у пожилых пациентов?
- •1. Каким образом форма и продолжительность шума позволяют судить о выраженности аортального стеноза?
- •2. Каким образом высота и тембр аортального шума изгнания могут создать путаницу при аускультации в области верхушки сердца? Как называется это явление?
- •4. Какие характерные особенности имеет проведение аортального клапанного шума вверх?
- •5. Верно ли, что громкий (не менее 4 степени из 6) шум изгнания всегда ассоциируется с незначительным аортальным стенозом?
- •6. Почему при тяжелом аортальном стенозе у лиц пожилого возраста без сердечной недостаточности шум может быть тихим?
- •1. Чем обусловлена обструкция выносящего тракта при гипертрофическом субаортальном стенозе?
- •2. В какой момент во время систолы возникает обструкция при гипертрофическом субаортальном стенозе? Каким образом это связано с появлением шума изгнания?
- •2. Что утяжеляет обструкцию выносящего тракта при гипертрофическом субаортальном стенозе — увеличение или уменьшение полости левого желудочка? Почему?
- •3. Каким образом прием Вальсальвы помогает дифференцировать шумы изгнания при клапанном аортальном стенозе и гипертрофическом субаортальном стенозе?
- •4. Каким образом ингаляция амилнитрита помогает дифференцировать шумы изгнания при клапанном аортальном стенозе и гипертрофической обструктивной кардиомиопатии?
- •5. Каким образом положение сидя на корточках позволяет дифференцировать шумы изгнания при клапанном аортальном стенозе и гипертрофическом субаортальном стенозе?
- •6. Как изменяется шум при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии после нажатия на каротидный синус?
- •8. Почему шум гипертрофической обструктивной кардиомиопатии может быть ошибочно расценен как шум митральной регургитации?
- •1. В каком месте располагается сужение аорты при надклапанном аортальном стенозе?
- •2. В каком необычном месте может выслушиваться наиболее громкий шум надклапанного аортального стеноза? Каким образом это помогает дифференцировать его от клапанного аортального стеноза?
- •1. Где может располагаться сужение при дискретном подклапанном аортальном стенозе и чем оно образовано?
- •2. Какие иные шумы обычно выслушиваются при дискретном подклапанном аортальном стенозе?
- •1. Где находится классическая «проекция клапана легочной артерии»? Что в этом названии не соответствует истине?
- •2. Где лучше всего выслушивается шум, обусловленный: а) клапанным и б) инфундибулярным стенозом легочной артерии?
- •3. Каково соотношение между пиком шума при стенозе легочной артерии и тяжестью обструкции?
- •5. Каким образом и почему инфундибулярный стеноз легочной артерии влияет на продолжительность шума?
- •6. Какие фонокардиографические характеристики свидетельствуют о величине градиента давления на легочном клапане при стенозе легочной артерии и интактной межжелудочковой перегородке?
- •1. Какой шум будет выслушиваться при тяжелой тетраде Фалло — короткий или продолжительный?
- •2. Почему во многих случаях громкость шума обратно пропорциональна выраженности цианоза?
- •3. Каким образом ингаляция амилнитрита позволяет дифференцировать шум стеноза легочной артерии при тетраде Фалло и при неизмененной межжелудочковой перегородке?
- •4. Каким образом продолжительная диастола после внеочередного предсердного сокращения помогает отличить чистый стеноз легочной артерии от тетрады Фалло?
- •1. В какую фазу дыхания может увеличиться градиент давления: (а) на клапане легочной артерии и (б) на аортальном клапане? Каким образом изменяются соответствующие шумы?
- •2. Почему инспираторное увеличение громкости шума при стенозе легочной артерии обычно становится более выраженным в положении стоя?
- •3. Каким образом прием Вальсальвы позволяет отличить шум изгнания при стенозе легочной артерии от аортального шума изгнания?
- •1. Каковы время возникновения и продолжительность, характерные для физиологического (необструктивного) сосудистого шума?
- •2. Каковы характеристики артериального шума, обусловленного обструкцией?
- •3. В чем разница между терминами «bruit» и «murmur»?
- •4. Кровоток в каких артериях может обусловить появление шума, сходного с шумом изгнания, во втором межреберье слева или справа от грудины?
- •5. Каким образом можно отличить надключичный артериальный шум у детей от клапанного шума, выслушиваемого в проекции основания сердца?
- •6. Какой периферический артериальный шум выслушивается при коарктации аорты?
- •4. Каковы временные характеристики и интенсивность шума коронарного шунта? Каким образом его можно выявить?
- •1. Какие существуют типы периферического стеноза легочной артерии?
- •2. Какие шумы могут возникать при периферическом стенозе ветвей легочной артерии?
- •3. Где выслушиваются шумы при одностороннем стенозе ветвей легочной артерии? Что может имитировать такие шумы?
- •14. Систолические шумы регургитации
- •1. Какие особенности характерны для всех систолических шумов регургитации?
- •2. Почему после продолжительной диастолы левосторонний шум регургитации обычно не становиться громче, несмотря на увеличенный объем крови в левом желудочке?
- •3. В каких случаях шум митральной регургитации после длительной диастолической паузы становится тише?
- •1. Каковы четыре наиболее распространенные причины, обусловливающие появление шумов митральной регургитации у взрослых?
- •2. Помимо дефекта эндокардиальных подушечек, какие наиболее вероятные причины обусловливают появление шума митральной регургитации на верхушке сердца у детей младшего возраста?
- •3. Какие факты свидетельствуют о том, что дилатация фиброзного кольца митрального клапана сама по себе редко является причиной митральной регургитации?
- •4. В каких случаях при корригированной транспозиции магистральных артерий возникает шум, имитирующий шум митральной регургитации?
- •5. Каковы обычные причины шумов дисфункции сосочковых мышц?
- •6. Каким образом гипертрофический субаортальный стеноз (гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия) вызывает митральную регургитацию?
- •1. Каким образом разные виды дисфункции сосочковых мышц могут обусловливать возникновение различных по форме шумов митральной регургитации?
- •2. Каким образом форма или громкость шума митральной регургитации позволяет судить о том, обусловлена ли последняя ревматической атакой или дисфункцией сосочковой мышцы?
- •1. Сколько хорд прикрепляется к обеим створкам митрального клапана?
- •2. Каким образом можно сделать вывод о том, что шум митральной регургитации обусловлен скорее дисфункцией сосочковой мышцы, чем разрывом сухожильной хорды?
- •3. Почему разрыв сухожильной хорды может имитировать аортальный стеноз?
- •4. Какое проведение характерно для шума митральной регургитации, обусловленной разрывом передней хорды?
- •5. Почему диастолический тон свидетельствует о том, что громкий шум митральной регургитации обусловлен скорее разрывом хорды, чем ревматическим пороком сердца?
- •1. Где шум митральной регургитации наиболее громок?
- •2. Когда шум митральной регургитации около левого края грудины может казаться громче, чем на верхушке?
- •3. Куда наилучшим образом проводится обычный шум митральной регургитации?
- •4. Что помимо ожирения и эмфизематозной грудной клетки может привести к исчезновению шума при тяжелой митральной регургитации?
- •1. Каковы все возможные формы шумов митральной регургитации?
- •2. Каким образом высота шума соотносится с градиентом давления и потоком крови?
- •3. Какие шумы митральной регургитации всегда образованы почти исключительно высокочастотными звуковыми колебаниями (т.Е. Только «дующими» звуками)?
- •4. Почему шум митральной регургитации заканчивается немного позже, чем второй сердечный тон?
- •5. Когда шум митральной регургитации становится громче — на вдохе или на выдохе?
- •1. Каким образом можно оценить выраженность (тяжесть) митральной регургитации посредством физикального обследования?
- •1. Как изменяются левосторонние шумы регургитации при повышении периферического сосудистого сопротивления? Почему?
- •1. Почему амилнитрит увеличивает сердечный выброс, в то время как после приема нитроглицерина сердечный выброс уменьшается?
- •2. Каким образом амилнитрит позволяет отличить аортальный шум изгнания от шума митральной регургитации на верхушке?
- •1. Что обозначает термин «баллонирующий (или пролабирующий) митральный клапан»? Какие аускультативные признаки при нем обнаруживаются?
- •2. Как еще обозначается комплекс симптомов, характерный для пролабирующего митрального клапана?
- •3. Как называется щелчок или тон, который часто предшествует позднему систолическому шуму?
- •1. Какие звуковые феномены наиболее часто выявляются при пролапсе митрального клапана?
- •2. Какова обычная форма систолического шума при пролапсе митрального клапана?
- •1. Какова максимальная громкость шума при синдроме пролапса митрального клапана?
- •2. Каким образом изменяется время появления и громкость (а) щелчка и (б) шума после ингаляции амилнитрита?
- •3. Каким образом повышение артериального давления, наблюдаемое после инъекции фенилэфрина или метоксамина, влияет на время появления и громкость (а) щелчка и (б) шума?
- •4. Чем не связанные с изгнанием крови щелчки после митральной вальвулотомии отличаются от других щелчков, не связанных с изгнанием?
- •2. Перечислите наиболее распространенные причины пролапса митрального клапана.
- •3. Какой врожденный порок сердца обычно сочетается с пролапсом митрального клапана?
- •4. Чем обусловлен не связанный с изгнанием щелчок при пролапсе митрального клапана?
- •5. В чем состоит теория «сокращающегося кольца», объясняющая появление не связанного с изгнанием щелчка?
- •6. Какие причины могут обусловить появление сердечной недостаточности при незначительной митральной регургитации, вторичной по отношению к пролапсу митрального клапана?
- •7. Каковы внесердечные причины, обусловливающие появление мезосистолического щелчка?
- •1. Где обычно наилучшим образом выслушивается шум трикуспидальной регургитации? в каких еще местах этот шум может иногда выслушиваться лучше всего?
- •2. Почему шум трикуспидальной регургитации обычно становится громче на вдохе?
- •3. Какие приемы, помимо вдоха, физической нагрузки и ингаляции амилнитрита позволяют увеличить венозный возврат и, таким образом, выявить шум трикуспидальной регургитации?
- •4. В каких случаях шум трикуспидальной регургитации носит убывающий характер?
- •1. Почему зачастую трудно сказать, какая регургитация — трикуспидальная или митральная — имеет место?
- •2. Каким образом прием Вальсальвы позволяет отличить трикуспидальную регургитацию от митральной?
- •3. Каким образом вазопрессоры и вазодилататоры помогают различить шумы митральной и трикуспидальной регургитации?
- •1. Какие исходные условия необходимы для того, чтобы можно было ожидать появления вторичной (т.Е. Возникающей в отсутствие первичных пороков трехстворчатого клапана) трикуспидальной регургитации?
- •2. Назовите причины, которыми может быть обусловлена первичная (т.Е. Не являющаяся вторичной по отношению к легочной гипертензии) трикуспидальная регургитация.
- •1. Что обозначает термин «кардиореспираторный (или кардиопульмональный) шум»?
- •1. Где обычно располагается дефект межжелудочковой перегородки?
- •2. Каковы обычные формы шума при дефекте межжелудочковой перегородки?
- •3. Когда шум дефекта межжелудочковой перегородки носит преимущественно убывающий характер?
- •4. Какую информацию о величине дефекта дает нарастающий или позднесистолический шум?
- •5. Каким образом можно сделать короткий убывающий шум мышечного дефекта межжелудочковой перегородки явно пансистолическим?
- •6. Почему при очень большом дефекте межжелудочковой перегородки может иметь место или короткий шум изгнания, или полное отсутствие шума?
- •1. Каково соотношение между размером дефекта межжелудочковой перегородки и громкостью шума?
- •2. Какие аускультативные признаки указывают на то, что тихий шум дефекта межжелудочковой перегородки обусловлен большим дефектом и выраженной легочной гипертензией?
- •1. В каком месте у взрослых обычно выслушивается наиболее громкий шум дефекта межжелудочковой перегородки?
- •2. В каких случаях шум дефекта межжелудочковой перегородки между верхушкой и левым краем нижней части грудины может быть громче, чем около левого края грудины?
- •3. В каком случае шум дефекта межжелудочковой перегородки может быть наиболее громким во втором межреберье слева от грудины?
- •4. В каких случаях аускультативная картина позволяет вам заподозрить, что у пациента имеется стеноз легочной артерии в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки?
- •6. Что обозначается термином «болезнь Роже»?
- •1. Чем различаются воздействия амилнитрита на шум дефекта межжелудочковой перегородки и шум митральной регургитации?
- •2. Когда шум дефекта межжелудочковой перегородки может быть наиболее громким вблизи верхушки?
- •1. Каковы два определения непрерывного (постоянного) шума?
- •2. Как называется систолический и диастолический шум, который выслушивается в одном и том же месте, но не является непрерывным?
- •3. В каких случаях непрерывный шум не обусловлен регургитацией?
- •4. Перечислите причины непрерывного шума, который проводится на грудную клетку от шеи.
- •6. Перечислите внутрисердечные причины непрерывных шумов.
- •7. Почему у каждого пациента с периферическим венозным застоем (высокое венозное давление и периферические отеки) неясной этиологии следует искать непрерывный шум на руках, ногах и животе?
- •8. Какова наиболее частая причина непрерывного шума?
- •1. Как еще называют непрерывный шум при персистирующем артериальном протоке в тех случаях, когда он действительно постоянен?
- •2. В каких случаях непрерывный шум при персистирующем артериальном протоке не является «машинным» по тембру или продолжительности?
- •4. В какой момент во время систолы типичный шум персистирующего артериального протока достигает своей максимальной интенсивности?
- •1. Где выслушивается (а) самый громкий и (б) второй по громкости шум при персистирующем артериальном протоке?
- •2. Что может привести к транзиторному исчезновению шума персистирующего артериального протока без каких-либо изменений давления в легочной артерии?
- •2. Перечислите аускультативные признаки массивного сброса крови через персистирующий артериальный проток (помимо непрерывного шума).
- •2. Какой компонент непрерывного шума исчезает в первую очередь при повышении давления в легочной артерии, обусловленном легочной гипертензией?
- •1. Что обозначается термином «дефект аортолегочной перегородки» (иногда именуемый «аортолегочным окном»)?
- •2. Какие ключевые аускультативные признаки позволяют отличить шум персистирующего артериального протока от шума при дефекте аортолегочной перегородки?
- •1. Где лучше всего выслушивается венозное жужжание?
- •2. На что похоже венозное жужжание?
- •3. Чем обусловлено венозное жужжание?
- •4. Каким образом можно выявить венозное жужжание в том случае, если его невозможно выслушать, просто приложив стетоскоп к шее?
- •5. Каково клиническое значение венозного жужжания, доступного выслушиванию без поворота головы?
- •6. Какие приемы позволяют устранить венозное жужжание помимо надавливания выше места наложения стетоскопа?
- •7. Чем помимо венозного жужжания может быть обусловлен непрерывный шум в надключичной области?
- •8. Когда венозное жужжание имитирует шум персистирующего артериального протока?
- •1. Какие условия необходимы для того, чтобы стеноз легочной артерии мог стать источником непрерывного шума? (Это не относится к стенозу клапана легочной артерии.)
- •2. Где иногда выслушивается непрерывный шум в тех случаях, если массивный эмбол вызвал частичную обструкцию левой легочной артерии?
- •1. Что означает термин «легочная артериовенозная фистула»?
- •2. Каким образом дыхание и положение тела влияют на непрерывный шум при легочной артериовенозной фистуле?
- •2. Какова наиболее вероятная причина одностороннего непрерывного шума у пациента с цианозом и шумом стеноза легочной артерии?
- •3. Почему прорыв синуса Вальсальвы в правый желудочек может обусловливать диастолическую акцентуацию непрерывного шума?
- •4. В каких местах выслушивается наиболее громкий шум, если синус Вальсальвы прорывается: (а) в правый желудочек и (б) в правое предсердие?
- •1. Чем обусловлен непрерывный шум при коарктации аорты?
- •2. Каким образом можно отличить шум при персистирующем артериальном протоке от шума при коарктации аорты посредством аускультации дорсальной поверхности грудной клетки?
- •1. Что является причиной шума молочной железы (mammary souffle)?
- •2. В каком триместре беременности появляется шум молочной железы и как долго он сохраняется после родов?
- •15. Диастолические шумы
- •1. В какой момент сердечного цикла начинается диастолический шум митрального стеноза? Каким образом шум соотносится со вторым сердечным тоном?
- •2. Какова обычная форма шума митрального стеноза при аускультации? Чем она обусловлена?
- •1. Какова форма шума, причиной которого является предсердное сокращение, принудительно изгоняющее кровь через стенозированный митральный клапан?
- •2. Как можно назвать временной интервал между началом желудочкового сокращения и закрытием митрального клапана (или появлением митрального компонента m1)?
- •4. Требуется ли сокращение предсердия для того, чтобы возник возрастающий пресистолический шум?
- •5. Каким образом наличие возрастающего к первому сердечному тону пресистолического шума характеризует состояние митрального клапана при митральном стенозе?
- •1. Какой диастолический шум выслушивается при митральном стенозе — высоко- или низкочастотный? Почему?
- •2. В каких ситуациях в диастолическом шуме митрального стеноза появляются высокочастотные звуковые колебания?
- •1. Помимо увеличения дистанции между стетоскопом и сердцем, каковы иные причины того, что шум митрального стеноза становится тише на вдохе?
- •2. Какие факторы, помимо высокого давления в левом предсердии, способны увеличить поток крови через умеренно или значительно стенозированный митральный клапан?
- •3. Каким образом можно выявить митральный диастолический шум в тех случаях, когда он практически не слышен?
- •2. Что помимо собственно клапанной обструкции способно уменьшить кровоток при митральном стенозе?
- •3. Какая особенность локализации некоторых тихих шумов митрального стеноза способна затруднить их выслушивание?
- •1. Какова наиболее частая этиология митрального стеноза?
- •2. Каковы некоторые редкие причины митрального стеноза.
- •3. Что может имитировать диастолический шум митрального стеноза в отсутствие существенного диастолического градиента давления на митральном клапане?
- •1. Что такое шум Остина Флинта (Austin Flint murmur)?
- •2. Какова наиболее правдоподобная теория, объясняющая механизм появления шума Остина Флинта?
- •4. Почему Остин Флинт с точки зрения времени возникновения описал рассматриваемый шум как пресистолический?
- •5. Каким образом при помощи аускультации можно отличить шум Остина Флинта от шума митрального стеноза?
- •6. Когда обнаружение шума Остина Флинта является клинически значимым?
- •1. Что такое митральный диастолический шум притока (mitral inflow murmur)?
- •3. Чем отличается диастолический митральный шум потока крови от шума митрального стеноза помимо меньшей продолжительности?
- •4. Почему диастолический шум потока крови не начинается точно в момент открытия митрального клапана?
- •1. Какова локализация трикуспидального шума притока (tricuspid inflow murmur)?
- •2. Каковы наиболее частые причины усиленного кровотока через трехстворчатый клапан?
- •3. Каким образом помимо физической нагрузки или глубокого дыхания можно усилить трикуспидальный шум притока?
- •5. С чем можно спутать трикуспидальный шум притока?
- •1. На каких участках передней грудной стенки выслушивается шум трикуспидального стеноза?
- •2. Чем шум трикуспидального стеноза отличается от шума при митральном стенозе?
- •3. Почему шум трикуспидального стеноза становится громче на вдохе?
- •1. Каковы наиболее частые причины тяжелой аортальной регургитации (а) у детей и (б) у взрослых?
- •2. Какие аускультативные признаки должны навести вас на мысль о том, что причиной аортальной регургитации является двустворчатый аортальный клапан?
- •3. Перечислите некоторые редкие причины аортальной регургитации: (а) сочетающейся с артритом и (б) возникающей без артрита.
- •1. В какой момент сердечного цикла возникает шум аортальной регургитации и какова его форма?
- •1. Какова преобладающая частота или высота обычного шума аортальной регургитации? Почему?
- •2. Как можно лучше всего имитировать звучание типичного шума незначительной аортальной регургитации (т.Е. Исключительно высокочастотный шум)?
- •3. Каким образом можно увеличить громкость очень тихого шума аортальной регургитации?
- •1. Какое значение имеет музыкальный шум аортальной регургитации?
- •2. Каковы время появления и форма музыкальных шумов аортальной регургитации?
- •1. Где, как правило, наилучшим образом выслушивается шум аортальной регургитации?
- •1. Каковы наиболее частые причины внезапной тяжелой аортальной регургитации?
- •2. Почему при внезапно возникшей тяжелой аортальной регургитации шум может не быть пандиастолическим даже в тех случаях, когда диастола становится короче, чем в норме?
- •1. Какие шумы чаще всего имитируют шум аортальной регургитации?
- •2. Какие шумы в редких случаях могут имитировать шум аортальной регургитации?
- •1. Каковы характерные особенности диастолического шума при стенозе коронарной артерии?
- •1. Должно ли давление в легочной артерии быть очень высоким для того, чтобы возник шум легочной регургитации?
- •2. Чем шум Грэхема Стилла отличается от шума аортальной регургитации?
- •3. Каким образом прием Вальсальвы помогает отличить шум легочной регургитации от шума аортальной регургитации?
- •1. Помимо врожденного отсутствия легочной артерии, каковы две наиболее частые причины шумов первичной легочной регургитации?
- •2. В чем состоят различия между шумом первичной легочной регургитации и шумом Грэхема Стилла по форме, продолжительности и частоте?
- •3. Почему шум первичной легочной регургитации короткий?
- •1. Какой механизм обусловливает возникновение шумов трения перикарда?
- •1. Какие определения и сравнения использовались для того, чтобы описать тембр шумов трения?
- •2. В какое время возникают три компонента, выслушиваемые в большинстве шумов трения перикарда?
- •4. Когда обычно усиливается шум трения перикарда — на вдохе или на выдохе? Почему так происходит?
- •5. Какой из трех основных компонентов шума трения перикарда присутствует почти всегда? Какой компонент занимает второе место по частоте встречаемости?
- •6. В каком месте лучше всего выслушивается большинство шумов трения перикарда?
- •7. В каких случаях шум трения перикарда бывает транзиторным?
- •8. Какое патологическое состояние может имитировать шум трения перикарда?
- •16. Абдоминальные шумы
- •1. Перечислите основные причины абдоминальных шумов, за исключением стеноза почечной артерии.
- •1. Как часто абдоминальные шумы выслушиваются у здоровых людей?
- •2. Каким образом ингаляция амилнитрита позволяет оценить степень стеноза, обусловливающего артериальный шум?
- •1. Каковы частота и время возникновения почечного стенотического сосудистого шума?
- •1. О чем свидетельствует венозное жужжание, выслушиваемое над брюшной стенкой?
- •2. Какие патологические состояния могут иметь место, если выслушивается систолический шум в левом подреберье?
- •17. Тоны клапанных протезов
- •4. В чем состоит основное отличие щелчков открытия и закрытия (closing click) дискового протеза от возникающих на шаровом протезе?
- •1. Чем отличается шум при околопротезной утечке крови после имплантации искусственного клапана в митральной позиции от шума при регургитации естественного клапана?
- •1. Чем характеризуются щелчки открытия и закрытия дисковых клапанных протезов?
- •18. Систолические временные интервалы
- •1. Что такое систолические временные интервалы?
- •2. Что такое левожелудочковый период изгнания? Как он измеряется?
- •3. Что такое период предизгнания?
- •1. Какое влияние на систолические временные интервалы оказывают: (а) частота сердечных сокращений; (б) пол; (в) возраст и (г) физическая активность пациента?
- •2. Каким образом изменение левожелудочкового объема влияет на систолические временные интервалы?
3. Какие факторы способствуют более частому возникновению шума 50/50 у пожилых пациентов?
а. Артериальная гипертония. Чем выше артериальное давление, тем более вероятно появление шума.
Примечание:
В одной работе при обследовании серии больных с тяжелой артериальной гипертонией шум изгнания был обнаружен у каждого пациента.
б. Пол. Частота встречаемости этого шума у женщин почти в два раза выше, чем у мужчин.
в. Склонность к кальцификации. У очень многих пациентов с шумом 50/50 на эхокардиограмме выявляется кальциноз фиброзного кольца митрального клапана.
г. Увеличение аортально-перегородочного угла, зачастую в сочетании с сигмовидной (S-образной) межжелудочковой перегородкой.
ШУМЫ ИЗГНАНИЯ ПРИ АОРТАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ
Шумы клапанного аортального стеноза
Форма, продолжительность и тембр шума
1. Каким образом форма и продолжительность шума позволяют судить о выраженности аортального стеноза?
В целом чем позже наступает пик и чем более продолжителен шум, тем тяжелее стеноз аортального клапана.
Примечание:
Даже несмотря на то, что пик нарастания шума при клапанном аортальном стенозе вне зависимости от тяжести последнего возникает лишь немногим позже середины систолы, была обнаружена приблизительная корреляция между интервалом «Q — пик шума» с одной стороны и наличием умеренного или выраженного аортального стеноза с другой. Если продолжительность интервала «Q — пик шума» составляет менее 200 мс, то тяжелый стеноз (площадь отверстия менее 0,75 см2) крайне маловероятен. Если интервал «Q — пик шума» превышает 240 мс, то наличие тяжелого стеноза вполне вероятно. В другом исследовании было показано, что интервал «Q — пик шума» менее 220 мс позволяет исключить выраженный аортальный стеноз у пожилых пациентов. У гипертоников может наблюдаться ложный ранний пик шума. Эквивалентом фонокардиографического пика может служить выявляемая при допплерографии точка, в которой наблюдается максимальная скорость систолического кровотока.
2. Каким образом высота и тембр аортального шума изгнания могут создать путаницу при аускультации в области верхушки сердца? Как называется это явление?
Высокочастотные составляющие зачастую проводятся на верхушку и даже могут приобретать там музыкальный характер, что, соответственно, наводит на мысль о шуме митральной регургитации. Это явление именуется феноменом Галлавердена (Gallavardin)
Примечание:
У пожилых пациентов шум кальцифицированного аортального стеноза зачастую имеет музыкальный или воркующий характер. В таких случаях обычно отсутствуют комиссуральные сращения, благодаря чему створки клапана сохраняют способность вибрировать и издавать чистые звуковые колебания.
3. Каков наиболее характерный тембр громкого шума при умеренном и выраженном аортальном стенозе?
Это резкий, скрежещущий, хрюкающий и грубый шум. Он напоминает звук, который издает человек, прочищающий свое горло. Для имитации такого шума следует приложить мембрану стетоскопа к ладони и одновременно скрести ногтем тыльную поверхность кисти.
Громкость и место выслушивания
1. Где можно выслушать аортальный систолический шум при клапанном аортальном стенозе?
Хотя громкость этого шума, как правило, максимальна во втором межреберье справа от грудины, аортальный систолический шум может выслушиваться в любом месте вдоль линии, соединяющей второе межреберье справа и верхушку сердца. (При ожирении или эмфиземе легких интенсивность шума может быть наибольшей на уровне или выше ключицы.)
2. Что обычно понимается под термином «область (проекция) аортального клапана» (aortic area)?
Второе межреберье справа от грудины.
3. Почему второе межреберье справа не следует называть проекцией аортального клапана?
Все звуковые колебания, возникающие на аортальном клапане, могут выслушиваться в любой точке в пределах области, подобной «шарфу» или «плечевой портупее» и протянувшейся от второго межреберья справа до верхушки сердца. Такие термины, как области проекции аортального клапана, клапана легочной артерии и трехстворчатого клапана предполагают, что у всех пациентов имеет место нормальное расположение внутренних органов (situs solitus) (рис. 10).
Примечание:
Студент не сможет понять, почему: (1) шумы аортальной регургитации лучше всего выслушиваются около левого края грудины или над грудиной; (2) аортальные тоны или щелчки изгнания наилучшим образом выслушиваются в области верхушки сердца; (3) шумы гипертрофического субаортального стеноза лучше всего выслушиваются на верхушке сердца или медиальнее от нее, а (4) аортальный компонент громче легочного во втором и третьем межреберьях слева от грудины, если второе межреберье справа является областью проекции аортального клапана. Соответственно, второе межреберье справа можно называть «традиционной» или «исторически устоявшейся» (классической) аортальной областью, но лучше всего описывать его просто как второе межреберье справа от грудины.
Рис. 10. Возникающие на аортальном клапане шумы изгнания и щелчки зачастую лучше всего выслушиваются в области верхушки, а шумы аортальной регургитации в большинстве случаев лучше выслушиваются вдоль левого края или в центре грудины. Поэтому больше не следует называть второе межреберье справа от грудины «областью аортального клапана»
Соседние файлы в папке Кардиология