1. В каких случаях последовательность «четвертый тон — первый тон» трудно отличить от расщепления первого тона, обусловленного предсердным тоном изгнания (m1)?

Если четвертый тон расположен очень близко к первому тону (т.е. если интервал между ними очень невелик).

Примечание:

В одном исследовании нескольких опытных врачей попросили отметить, выслушивается или нет четвертый сердечный тон у 200 последовательных пациентов старше 50 лет. Было установлено, что даже врачи, имеющие большой опыт аускультации сердца, могут ошибочно принять расщепленный первый тон за последовательность S₄S₁. Так, у 34 пациентов без четвертого тона на фонокардиограмме частота ложноположительных ответов достигала 56%.

2. Каков общий принцип, позволяющий легко дифференцировать последовательность «четвертый тон — первый тон» от последовательности MtA1 или тона изгнания m1?

Можно легко избавиться от четвертого тона, однако трудно устранить тон изгнания M₁.

3. Перечислите способы, позволяющие приглушить четвертый сердечный тон и не оказывающие воздействия на тон изгнания m1.

а. Сильное прижатие капсулы с мембраной зачастую устраняет четвертый сердечный тон (рис. 5).

Рис. 5. Сильное прижатие колоколообразной воронки или использование капсулы с мембраной устранит наиболее тихий четвертый сердечный тон (S₄) и позволяет выявить узкое, отчетливое щелкающее физиологическое расщепление первого тона сердца (S₁)

б. Аускультация вдали от верхушечного толчка приводит к исчезновению четвертого тона.

в. При переходе в горизонтальное положение в ряде случаев перестает пальпироваться верхушечный толчок и исчезает четвертый тон.

г. Выслушивание пациента в положении сидя или стоя уменьшает объем крови, притекающей к сердцу, и часто помогает устранить четвертый сердечный тон.

Примечания:

а. Тихому четвертому тону в ряде случаев свойственно появляться и исчезать от цикла к циклу, а для тона изгнания Mi такая вариабельность нехарактерна. Изменяющаяся от цикла к циклу громкость обусловлена тем, что четвертый сердечный тон очень чувствителен к изменениям объема левого желудочка, а также к расстоянию между левым желудочком и стетоскопом. При дыхании изменяются оба эти параметра.

б. Если громкость четвертого тона настолько велика, что ни один из вышеуказанных маневров не привел к его исчезновению, то обычно такой тон пальпируется в виде предсердного горба или проявляется высокой волной А на апикальной кардиограмме, зарегистрированной в положении лежа на левом боку.

СООТНОШЕНИЕ МЕЖДУ ТЯЖЕСТЬЮ ДИСФУНКЦИИ СЕРДЦА И НАЛИЧИЕМ ЧЕТВЕРТОГО ТОНА

1. Когда четвертый тон выслушивается при перегрузке объемом, обусловленной небольшим аортальным стенозом или мягкой артериальной гипертонией?

Только в тех случаях, когда имеется достаточно выраженное поражение миокарда, обусловленное иным сердечным заболеванием (например, ишемической болезнью сердца), и дополнительное снижение податливости левого желудочка оказывается достаточным для появления четвертого тона.