4. Какие характерные особенности имеет проведение аортального клапанного шума вверх?

а. Этот шум в ряде случаев проводится на шею с обеих сторон, однако зачастую он хорошо проводится вдоль плечеголовной вены и, соответственно, становится немного громче над левой сонной артерией. Если шум на правую сонную артерию проводится лучше, чем на левую, то следует заподозрить надклапанный аортальный стеноз (см. стр. 309).

б. Этот шум не только хорошо проводится в область ключицы, но обычно усиливается над ней. Так как аортальный шум изгнания обычно громче над ключицей, чем над сонной артерией, то любой шум с обратным соотношением громкости (т.е. более громкий над сонной артерией, чем над ключицей) следует расценивать как локальный артериальный шум.

Примечания:

а. Для невинного аортального шума изгнания типична максимальная интенсивность вдоль левого края грудины вблизи анатомической локализации аортального клапана. В то же время если аортальный клапан значительно сужен, то наибольшая турбулентность возникает в потоке крови ниже клапанного отверстия и, соответственно, шум чаще всего наиболее громок во втором межреберье справа.

б. Иногда аортальный шум изгнания становится громче вблизи бифуркации сонных артерий, чем в нижележащих участках шеи, предположительно из-за более поверхностного (т.е. близкого к поверхности кожи) залегания места бифуркации по сравнению с общей сонной и подключичной артериями.

5. Верно ли, что громкий (не менее 4 степени из 6) шум изгнания всегда ассоциируется с незначительным аортальным стенозом?

Да. В небольшом проценте случаев такие шумы выслушиваются при умеренном или даже небольшом аортальном стенозе. Если же, однако, громкий шум сочетается с очень тихим вторым тоном или полным отсутствием второго тона, то такая аускультативная картина практически всегда свидетельствует о тяжелом аортальном стенозе, т.к. тихий второй тон предполагает выраженную кальцификацию створок клапана. Напротив, если развивается сердечная недостаточность и, как следствие, снижается ударный объем, то даже при тяжелом аортальном стенозе шум может практически полностью исчезать. Сопутствующий стеноз митрального клапана также уменьшает громкость шума аортального стеноза. Однако за исключением тех случаев, когда имеет место очень тяжелый митральный стеноз, шум аортального стеноза доминирует в аускультативной картине и даже полностью устраняет шум митрального стеноза. Дело в том, что сниженная податливость левого желудочка вследствие его гипертрофии может приводить к более медленному диастолическому расширению левого желудочка и, соответственно, к ослаблению шума митрального стеноза.

Примечание:

Обусловленное сердечной недостаточностью или митральным стенозом снижение кровотока может приводить к практически полному отсутствию шума при умеренной обструкции аортального клапана. Дело в том, что у живого человека истинная площадь отверстия аортального клапана в поперечном сечении во время систолы практически всегда меньше, чем его потенциальное анатомически допустимое раскрытие. Кроме того, чем меньше кровоток, тем меньшая площадь отверстия необходима для антеградного кровотока через клапан.