7. Что такое симптом Куссмауля?

Первоначально этим термином обозначалось повышение яремного венозного давления на вдохе при хроническом констриктивном перикардите. Однако этот симптом встречается лишь у небольшого числа больных, страдающих констриктивным перикардитом, и возникает при периферическом венозном застое любой этиологии.

Примечание:

а. При вдохе повышается внутрибрюшное давление, что может имитировать эффект внешней компрессии живота. Следовательно, у любого больного с высоким венозным давлением вдох может вызвать его дальнейшее повышение.

б. Симптом Куссмауля у больного с острым нижнедиафрагмальным инфарктом миокарда без признаков левожелудочковой недостаточности должен сигнализировать врачу об инфаркте правого желудочка, поскольку данный симптом встречается у большинства таких больных.

ФОРМЫ КРИВОЙ ЯРЕМНОГО ВЕННОГО ПУЛЬСА

Нормальная кривая яремного венного пульса (яремная флебограмма)

1. В чем заключается разница между яремной флебограммой и кривой давления в правом предсердии?

С практической точки зрения разницы между ними пет, за исключением того, что на кривой яремного венного пульса могут регистрироваться артефакты от пульсации сонной артерии. По этой причине сначала будет объяснена форма кривой давления в правом предсердии, так как форма яремной флебограммы обусловлена колебаниями давления в правом предсердии (рис. 11).

Рис. 11. Кривая правопредсердного давления и яремная флебограмма очень похожи друг на друга. На каждой из кривых имеются волны А, С и V, а также понижения (спады) X, X' и Y

Примечание:

В норме кривая давления в правом предсердии состоит из воли А, С, V и Н. Однако очень важно объяснить происхождение понижений или спадов (descents) кривой, обозначаемых X, Х-штрих (X') и Y.

Волна А и понижение X

1. Какие события происходит в предсердиях в момент появления на экг зубца р? Как называются эти события?

В этот момент сокращается правое предсердие и повышается давление в его полости. (Подъем давления в предсердиях не имеет специального наименования.)

Анализ литературы, посвященной форме яремной флебограммы, показывает, что в действительности приблизительно половина авторов не называют диастолические снижение кривой давления в предсердии в качестве отдельного события. Те же, кто выделяет диастолическое снижение правопредсердного давления, называет его понижением X. Подъем и снижение образуют волну, общеизвестную как волна А (рис. 12).

Рис. 12. Расслабление правого предсердия приводит к снижению давления, обозначаемому как понижение X

Волна С и понижение X'

1. Какие предсердные события инициируются комплексом QRS?

Комплекс QRS вызывает сокращение правого желудочка, которое смещает створки трехстворчатого клапана вверх и немного повышает давление в правом предсердии.

2. Действительно правый желудочек сокращается благодаря приближению его свободной стенки к перегородке? Смешается ли при этом верхушка вверх к основанию сердца?

Во время систолы не происходит ни движения перегородки к свободной стенке правого желудочка, ни смещения вверх верхушки сердца. В норме изгнание крови из правого желудочка происходит благодаря двум движениям: (а) основание сердца смещается книзу и (б) свободная стенка смещается внутрь по направлению к перегородке (рис. 13).

Рис. 13. Пунктирными линиями обозначены четыре возможные движения стенок правого желудочка, способные изгнать содержащуюся в нем кровь. Однако в норме изгнание крови из правого желудочка осуществляется лишь при помощи движений, обозначенных цифрами 1 и 4

Примечание:

Изгнание крови из левого и правого желудочков различается тем, что в левом желудочке происходит взаимное сближение свободной стенки и перегородки. В правом желудочке свободная стенка и перегородка смещаются в одном и том же направлении, поэтому выброс крови из правого желудочка в гораздо большей степени определяется смещением основания сердца вниз и движением свободной стенки внутрь.