Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:6 курс / Кардиология / Klinich_diagnost-0.doc
X
- •Предисловие к изданию на русском языке
- •Предисловие
- •1. Использование развернутого опросника при сборе анамнеза
- •Опросник-памятка для сбора анамнеза
- •Функциональная классификация нью-йоркской ассоциации кардиологов (nyha)
- •2. Симптомы заболеваний сердца, выявляемые при осмотре кожа
- •1. Как отличить центральный цианоз от периферического?
- •2. Как выявить незначительное изменение дистальных фаланг пальцев по типу «барабанных палочек»?
- •3. Что такое дифференцированный цианоз и каково его диагностическое значение?
- •4. Каковы кожные проявления, обусловленные эмболиями мелких сосудов при инфекционном эндокардите?
- •5. О каком заболевании сердца можно думать, если имеются грязновато-коричневая пигментация кожи и признаки печеночной недостаточности, такие как выпадение волос в подмышечных впадинах и на лобке?
- •6. В каких случаях амилоидная болезнь с вовлечением сердца поражает одновременно и кожу? Какой вид имеют эти поражения?
- •7. Что такое мраморность кожных покровов (сетчатое ливедо, livedo reticularis)? о чем она говорит?
- •8. Какой диагноз можно поставить при покраснении лица после обморока?
- •9. Как выглядят кожные проявления карциноидной болезни кишечника? Каковы ее сердечные проявления?
- •10. При каких заболеваниях, кроме тиреотоксикоза, отмечаются поражение сердца и более теплые, чем обычно, кожные покровы?
- •12. Какое состояние может быть заподозрено при покраснении кончиков пальцев?
- •Врожденные и приобретенные изменения лица
- •2. Каковы внешние проявления синдрома Дауна (трисомия 21 хромосомы)? Какие сердечные аномалии встречаются при этом синдроме?
- •3. Что такое симптом Мюссе?
- •4. Какое лицо бывает при микседеме? Какие сердечные нарушения возможны при этом заболевании?
- •5. Что такое складка мочки уха и каково ее диагностическое значение?
- •6. Что такое «митральный румянец» (malar flush)?
- •2. При каких заболеваниях сердца, кроме гипертонической болезни, возникает отек соска зрительного нерва?
- •3. Какое поражение сердца является частью синдрома краснухи?
- •4. Какие сердечные аномалии сочетаются с гипертелоризмом?
- •5. Какая дуга роговицы сочетается с гиперхолестеринемией или ишемической болезнью сердца?
- •6. Какие поражения сердца характерны для больных с эпикантусом верхнего века при синдроме Дауна?
- •7. Какое поражение сердца следует заподозрить при симптоме Аргайля Робертсона (зрачок сохраняет способность к аккомодации, но не реагирует на свет)?
- •8. Какое заболевание сердца, кроме тиреотоксической кардиопатии, может сочетаться с экзофтальмом?
- •9. Какое поражение сердца вы должны заподозрить, если видите дрожание радужной оболочки (иридодонез)?
- •10. Какие изменения сетчатки характерны для различных стадий артериосклероза?
- •11. Какие изменения глазного дна характерны для различных стадий артериальной гипертонии?
- •1. Как можно диагностировать отек, даже если он слабо выражен?
- •2. Каково диагностическое значение «медленного» и «быстрого» отека?
- •3. Какие причины чаще всего обуславливают двусторонние отеки ног несердечного происхождения помимо низкого содержания альбумина в крови?
- •4. На каких участках тела следует искать отеки у больного, находящегося на строгом постельном режиме?
- •5. Каким образом можно оценить выраженность отеков?
- •6. Сколько жидкости должно накопиться в тканях, прежде чем появятся впадины после надавливания на кожу?
- •7. По каким признакам можно определить, что причиной увеличения живота является асцит, обусловленный застойной сердечной недостаточностью?
- •Конечности
- •2. Какие аномалии конечностей встречаются при дефекте межпредсердной перегородки?
- •3. Какие особенности кисти и запястья при синдроме Марфана указывают на возможное его сочетание с врожденными аномалиями сердца — аортальной регургитацией или пролапсом митрального клапана?
- •8. Какие поражения сердца характерны для синдрома Эллиса—ван Крефельда (хондроэктодермальная дисплазия, добавочные пальцы на руках и, зачастую, на ногах, гипоплазия ногтей пальцев рук и карликовость)?
- •9. Для каких врожденных синдромов, протекающих с поражением сердца и сосудов, также характерны брадидактилия (короткие пальцы) и полидактилия?
- •Грудная клетка и дыхание
- •1. Какие аномалии сердца могут быть заподозрены, если у пациента имеется воронкообразная грудная клетка (pectus excavatum, «грудь сапожника»)?
- •2. Что означает укороченное время задержки дыхания?
- •3. Что такое грудь в форме щита, и о чем она свидетельствует?
- •4. О каком патологическом состоянии следует думать, если у кардиального больного развилось дыхание Чейна-Стокса?
- •5. Что такое симптом Эварта при массивном выпоте в полость перикарда?
- •6. Каким образом время появления трескучих влажных хрипов (crackles) во время вдоха позволяет диагностировать различные заболевания сердца и легких?
- •3. Артериальный пульс и артериальное давление
- •1. Почему одновременная пальпация плечевой и лучевой артерий является не только быстрым, но и эффективным методом исследования пульса на руках?
- •2. Что необходимо выяснить во время пальпации периферического пульса?
- •1. Каким образом можно распознать нормальную скорость нарастания и наполнение пульса на сонных и плечевых артериях?
- •2. Какие патологические состояния можно исключить при нормальной скорости нарастания пульсовой волны и нормальном пульсовом давлении на сонных артериях?
- •1. Какие пальпаторные ощущения возникают при медленном подъеме пульсовой волны? Чем они обусловлены?
- •2. Какое значение имеет снижение скорости нарастания пульсовой волны на сонных артериях?
- •2. Каким образом замедленный пульс (отсутствие ударной волны) на сонных артериях характеризует градиент давления на аортальном клапане?
- •4. Каким образом при одновременной пальпации верхушечного толчка и пульса на сонной артерии можно диагностировать выраженный аортальный стеноз?
- •1. Когда большой объем выбрасываемой из левого желудочка крови сочетается с нормальным пульсовым давлением?
- •2. Почему при митральной регургитации и дефекте межжелудочковой перегородки несмотря на перегрузку объемом отмечается быстрый подъем пульсовой волны?
- •3. Почему при гипертрофическом субаортальном стенозе (именуемом также гипертрофической обструктивной кардиомиопатией) наблюдается быстрый подъем пульсовой волны?
- •4. Что такое эффект Брокенбруга (Brockenbrough)?
- •2. Чем обусловлено низкое диастолическое давление при аортальной регургитации?
- •3. Каким образом можно более отчетливо выявить быстрый подъем пульсовой волны при аортальной недостаточности?
- •4. Как еще называли высокий пульс при аортальной регургитации?
- •5. Почему при персистирующем артериальном протоке наблюдаются увеличение объема левого желудочка и обусловленные им повышенные скорость нарастания и напряжение пульса
- •6. Почему при выраженной аортальной регургитации в некоторых случаях не наблюдается большой пульс?
- •7. Какие весьма характерные признаки выраженной аортальной регургитацией можно выявить при аускультации бедренных артерий?
- •8. Когда величина пульса на сонной артерии справа настолько больше, чем слева, что создает впечатление пульсирующей аневризмы?
- •1. Что понимается под названием «двухвершинный пульс»?
- •2. Каков физиологический механизм появления двухвершинного пульса?
- •3. При каком патологическом состоянии наблюдается наиболее отчетливый двухвершинный пульс?
- •4. В каких случаях двухвершинный пульс возникает при аортальном стенозе без аортальной регургитации?
- •1. Что такое дикротическая волна?
- •2. В каких случаях дикротическая волна может быть обнаружена при пальпации?
- •1. Какую информацию о состоянии сердца может дать пальпация подколенных артерий?
- •2. Что наиболее важно иметь в виду при исследовании пульса на подколенных артериях?
- •3. Как правильно исследовать ослабленный пульс на подколенных артериях и сосудах стопы?
- •1. В каких случаях следует в обязательном порядке пытаться выявить, нет ли у больного аневризмы брюшной аорты?
- •2. Какие особенности пульсации брюшной аорты могут свидетельствовать о наличии аневризмы?
- •3. Каким образом следует пальпировать брюшную аорту для выявления ее аневризмы?
- •2. Каково нормальное систолическое и диастолическое артериальное давление у взрослых людей, детей и младенцев?
- •3. Почему при тяжелом аортальном стенозе несмотря на снижение сердечного выброса артериальное давление не уменьшается?
- •4. Каким образом изменяется артериальное давление при аортальной регургитации?
- •1. О чем необходимо думать в том случае, если артериальное давление на одной руке выше, чем на другой?
- •2. Как часто систолическое артериальное давление на разных руках различается на 10 и более мм рт. Ст. При раздельном и при одновременном измерении?
- •2. Каким образом можно измерить артериальное давление при помощи сфигмоманометра и пальпации пульса (т.Е. Без аускультации)?
- •1. Каково происхождение тонов Короткова?
- •2. Что может препятствовать выслушиванию тонов Короткова?
- •3. Что нужно сделать для того, чтобы неощутимые или тихие тоны сделать слышимыми и более громкими?
- •1. Где выслушиваются наиболее громкие тоны Короткова: под центром манжеты, под одним из ее краев или на несколько сантиметров дистальнее ее края?
- •2. Тоны Короткова представляют собой преимущественно низко- или высокочастотные звуковые явления?
- •1. Что соответствует истинному диастолическому давлению: точка затухания или момент исчезновения тонов Короткова?
- •2. По каким другим причинам в качестве показателя диастолического артериального давления предпочтительнее использовать момент исчезновения тонов, а не фазу их затухания?
- •1. Почему всегда предпочтительнее пользоваться ртутным манометром, а не манометром-анероидом с вращающейся стрелкой?
- •2. Каким образом ширина манжеты сфигмоманометра влияет на точность измерений артериального давления?
- •3. Почему в начале сдувания манжеты сфигмоманометра предпочтительным является медленное снижение давления в ней?
- •4. Каким образом при помощи маленькой манжеты можно правильно измерить артериальное давление на толстой руке, если широкая манжета недоступна?
- •5. Каким образом можно точно определить, адекватна ли ширина манжеты руке больного?
- •1. Почему обычно рекомендуется надувать манжету до того момента, когда перестанет пальпироваться пульсация лучевой артерии?
- •2. Что такое аускультативный провал?
- •3. Почему нет необходимости пальпаторно определять исчезновение пульса на лучевой артерии в начале исследования до наложения стетоскопа?
- •1. До какой степени следует надувать манжету?
- •2. С какой скоростью следует снижать давление в манжете?
- •3. На каком уровне по отношению к сердцу должна находиться плечевая артерия в момент регистрации артериального давления?
- •5. Каким образом физическая нагрузка влияет на показатели артериального давления, измеренные прямым (внутрисосудистый) и непрямым (аускультативный) методами?
- •1. В каких случаях для регистрации артериального давления предпочтительнее использовать допплерографический датчик, а не стетоскоп?
- •1. Почему показатели артериального давления следует округлять до ближайшего значения, кратного пяти (т.Е. До числа, заканчивающегося на 0 или 5), а не до ближайшего четного (кратного двум) значения?
- •2. Какие факторы могут привести к изменению артериального давления более чем на 2 мм рт. Ст. При его измерении одним и тем же врачом в разные периоды времени?
- •3. Какие факторы могут привести к изменению артериального давления более чем на 2 мм рт. Ст. При его измерении разными врачами?
- •4. Какие факторы могут привести к изменению артериального давления более чем на 2 мм рт. Ст. При наличии слабых тонов Короткова?
- •5. Какие преимущества дает более оправданное с научной точки зрения округление показателей артериального давления до ближайшего числа, кратного пяти?
- •1. Что такое ложная гипертония?
- •2. Как влияет кальцификация плечевых артерий на показатели артериального давления, измеренные при помощи сфигмоманометра?
- •3. В каких ситуациях наиболее вероятна ложная гипертония?
- •1. Что такое альтернирующий пульс?
- •2. Какое значение имеет альтернирующий пульс?
- •3. Когда вероятность появления альтернирующего пульса наиболее велика — при низком или при высоком давлении заполнения?
- •5. При какой разнице пульсового давления альтернирующий пульс становится доступным пальпации?
- •6. Что является причиной появления альтернирующего пульса?
- •7. Взаимосвязаны ли электрическая альтернация (т.Е. Чередование комплексов qrs разной конфигурации) и альтернирующий пульс?
- •1. Как соотносятся показатели артериального давления, измеренные на ногах и на руках?
- •2. Где находится наиболее подходящее место для аускультации при измерении артериального давления на ногах?
- •3. Каковы преимущества и недостатки использования артерий голени для измерения артериального давления на ногах?
- •4. Каким образом следует измерять артериальное давление у новорожденных и у детей в возрасте до года?
- •1. Каким образом при аортальной регургитации изменяется артериальное давление на ногах по сравнению с регистрируемым на предплечьях? Как называется этот симптом аортальной регургитации?
- •2. Каким образом можно использовать симптом Хилла для того, чтобы оценить тяжесть аортальной регургитации?
- •1. У каких пациентов следует подозревать коарктацию аорты?
- •2. Каковы характеристики пульса выше и ниже места сужения аорты?
- •3. Что может затруднить сравнение пульсовых волн на бедренной и плечевой артериях? Каким образом можно преодолеть возникающие затруднения?
- •4. В каких случаях при коарктации аорты может легко пальпироваться пульс бедренных артерий?
- •1. Что такое парадоксальный пульс?
- •1. Уменьшается или увеличивается систолическое артериальное давление на вдохе у здорового человека? Почему это происходит?
- •2. Если систолическое артериальное давление в обычных условиях уменьшается на вдохе, то в чем заключается необычность парадоксального пульса?
- •3. Насколько снижается систолическое артериальное давление при обычном и при глубоком вдохе?
- •1. Какова должна быть глубина дыхания во время проведения пробы?
- •1. Почему при тампонаде сердца ударный объем во время вдоха снижается в большей степени, чем у здоровых людей?
- •2. Почему при тампонаде сердца давление в левом предсердии и левом желудочке не снижается пропорционально внутригрудному давлению?
- •1. Почему у некоторых больных бронхиальной астмой может наблюдаться выраженное инспираторное снижение артериального давления?
- •2. При каком из заболеваний наблюдается наибольшее снижение артериального давления на вдохе — при констриктивном перикардите или при тампонаде сердца?
- •3. Почему застойная сердечная недостаточность с выраженной кардиомегалией в некоторых случаях сама по себе может создавать ложное впечатление чрезмерного снижения артериального давления на вдохе?
- •4. Какие еще физиологические и патологические состояния, не связанные ни с заболеваниями сердца, ни с бронхоспазмом, могут приводить к выраженному инспираторному снижению артериального давления?
- •5. Чем обусловлено значительное инспираторное снижение артериального давления у больных с обширной эмболией ветвей легочной артерии
- •6. В каких случаях выраженная тампонада сердца не сопровождается значимым инспираторным падением артериального давления?
- •1. Каким образом следует выявлять капиллярный пульс (симптом Квинке)? Каков механизм его появления?
- •1. Каким образом изменяется артериальное давление в тот момент, когда больной начинает тужиться? Чем обусловлены эти изменения?
- •2. Как изменяются артериальное давление, пульсовое давление и частота сердечных сокращений, если натуживание продолжается в течение 10 секунд?
- •3. Как изменяются артериальное давление, частота пульса и частота сердечных сокращений при прекращении натуживания?
- •2. Какая динамика артериального давления при проведении пробы Вальсальвы наблюдается при выраженном снижении фракции выброса?
- •4. Каковы возможные причины того, что у лиц без заболеваний сердца отсутствует подъем артериального давления после пробы Вальсальвы?
- •5. Каким образом можно облегчить выполнение приема Вальсальвы в том случае, когда больной не способен понять ваши инструкции или достаточно хорошо их выполнить?
- •4. Яремное венозное давление и яремный венный пульс
- •1. С какими камерами сердца сообщаются яремные вены в систолу и в диастолу?
- •2. Существуют ли венозные клапаны между яремными венами и верхней полой веной?
- •3. Почему внутренние яремные вены являются более точным манометром, чем наружные?
- •4. Когда становятся видны внутренние яремные вены?
- •5. Если внутренние яремные вены обычно не видны, то каким образом можно использовать их в качестве манометра для измерения венозного давления?
- •1. Какой уровень может быть принят за нулевую отметку? Почему?
- •1. Как можно обнаружить пульсацию внутренней яремной вены в тех случаях, когда она заметна с трудом?
- •3. Как можно точно измерить в сантиметрах величину венозного давления?
- •1. Как пальпаторно отличить пульсацию внутренней яремной вены от пульса на сонной артерии?
- •2. Каким образом по контуру пульсовой волны можно отличить яремную пульсацию от пульсации сонной артерии?
- •1. Каким образом можно подтвердить, что не превышающее верхнюю границу нормы венозное давление на самом деле является слишком высоким для данного больного?
- •2. Каким образом изменяется верхний уровень пульсации яремных вен при надавливании на живот пациента, не страдающего сердечной недостаточностью?
- •3. В чем заключается неточность термина «гепатоюгулярный рефлюкс»?
- •4. Почему компрессия живота вызывает стойкий подъем яремного венозного давления у больных с застойной сердечной недостаточностью?
- •5. Какие наиболее частые внесердечные причины, помимо значительного снижения жизненной емкости легких, делают более высокой верхнюю границу пульсации внутренней яремной вены при надавливании на живот?
- •6. Каким образом следует выполнять сдавление живота, чтобы избежать ложноположительного результата, обусловленного избыточной симпатической стимуляцией?
- •7. Что такое симптом Куссмауля?
- •1. В чем заключается разница между яремной флебограммой и кривой давления в правом предсердии?
- •1. Какие события происходит в предсердиях в момент появления на экг зубца р? Как называются эти события?
- •2. Действительно правый желудочек сокращается благодаря приближению его свободной стенки к перегородке? Смешается ли при этом верхушка вверх к основанию сердца?
- •3. Почему предсердное давление снижается в тот момент, когда дно предсердия (основание желудочка) притягивается вниз во время систолы? Как называется это снижение?
- •4. В чем заключается преимущество применения термина X' для обозначения систолического понижения яремной флебограммы?
- •1. В какой момент сокращение правого желудочка становится настолько слабым, что прекращается натяжение основания сердца книзу? Как это отражается на давлении в правом предсердии?
- •2. Какое событие завершает подъем давления в правом предсердии, а затем приводит к его снижению, формируя таким образом волну?
- •3. Что происходит с расширением правого желудочка после того, как закончится понижение y?
- •4. Когда у здорового человека антеградный кровоток в верхней полой вене и правом предсердии является максимальным — во время систолы или во время диастолы желудочков?
- •1. Можно ли увидеть волну с при осмотре пульсации яремной вены на шее?
- •2. Почему у большинства взрослых людей волна V и понижение y часто не видны или имеют малую амплитуду?
- •3. Если волны с и V, а также понижение y не заметны у большинства взрослых людей, то что следует искать при осмотре яремных вен?
- •1. Почему волны югулярной пульсации при осмотре легче идентифицировать, регистрируя их понижения (или направленные внутрь спадения), чем выявляя их нарастания (или направленные вовне толчки)?
- •2. Как при помощи стетоскопа распознать понижения X' и y?
- •3. Как отличить друг от друга понижения яремного пульса с помощью пальпации пульса на периферических артериях?
- •4. Чем различается яремный венный пульс у детей и у взрослых?
- •1. Пульсацию каких яремных вен — внутренних или наружных — надо исследовать с целью выявления волн и понижений? Почему?
- •2. Почему для исследования пульсации яремных вен больного надо уложить на спину?
- •1. Какая амплитуда волны а является патологически высокой?
- •2. Каковы причины появления гигантской волны а?
- •3. Какие еще причины, помимо усиленного сокращения правого предсердия, приводят к повышению амплитуды волны а?
- •4. Каким образом югулярная волна а позволяет заподозрить гипертрофический субаортальный стеноз (гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию) у больного с аортальным шумом изгнания?
- •1. Какие причины могут вызвать уменьшение амплитуды или даже полное исчезновение понижения X'?
- •2. Что может послужить причиной увеличения амплитуды понижения X'?
- •1. Что может обусловить появление более высокой, чем в норме, югулярной волны V (которая распознается по относительно более глубокому понижению y)?
- •2. Что кроме трикуспидальной регургитации и дефекта межпредсердной перегородки может приводить к быстрому наполнению правого предсердия и появлению относительно высокой волны V?
- •3. Каким образом прогрессирование легочной гипертензии влияет на понижения X' и y?
- •4. Почему вдвое увеличенное наполнение правого предсердия при трикуспидальной регургитации в отличие от дефекта межпредсердной перегородки не приводит к появлению глубоких понижений X' и y?
- •1. Почему при тампонаде сердца доминирует понижение X'?
- •2. Каким образом можно провести дифференциальную диагностику между констриктивным перикардитом, выпотным констриктивным перикардитом и тампонадой сердца по форме яремного пульса?
- •3. Когда следует заподозрить, что глубокое понижение X' обусловлено тампонадой сердца или констриктивно-экссудативным перикардитом?
- •1. Как влияет мерцание предсердий на форму яремной флебограммы, не считая отсутствия волны а?
- •2. Почему при мерцании предсердий уменьшается понижение X?
- •3. Какие другие причины уменьшают глубину понижения X' при мерцании предсердий, если имеется также высокое венозное давление, обусловленное сердечной недостаточностью?
- •4. Каким образом трепетание предсердий влияет на пульсацию яремных вен?
- •5. Как можно распознать желудочковую тахикардию по яремному венному пульсу?
- •5. Осмотр, пальпация и аускультация грудной клетки
- •1. В чем разница между увеличением сердца и его гипертрофией?
- •2. Что обычно обозначают термином «верхушечный толчок?»
- •3. Что такое место максимального сердечного импульса и каковы недостатки этого термина?
- •1. Почему положение сидя на кровати с выпрямленными ногами является наилучшим для определения локализации нормального верхушечного толчка?
- •1. Какова ожидаемая частота обнаружения верхушечного толчка у здоровых людей в положении сидя?
- •2. Какой необычный прием в некоторых случаях поможет вам обнаружить слабый или атипично расположенный на задней подключичной линии верхушечный толчок?
- •3. Какая часть кисти наиболее подходит для обнаружения незначительной локальной пульсации, обусловленной слабым верхушечным толчком? Какой рукой лучше его пальпировать (рис. 4)?
- •1. В чем состоит недостаток использования среднеключичной линии для обнаружения места локализации верхушечного толчка в положении сидя на кровати с выпрямленными ногами?
- •2. Каковы наиболее простые способы выявить нормальную локализацию верхушечного толчка в положении сидя?
- •3. Почему перкуторное определение размеров сердца не используется большинством кардиологов?
- •1. Каким образом можно определить, чем обусловлены ощущения, возникающие при пальпации грудной клетки пациента, лежащего на левом боку, — верхушечной пульсацией правого или левого желудочка?
- •2. Каким образом можно диагностировать увеличение сердца при пальпации грудной клетки пациента, лежащего на левом боку?
- •3. Какие заболевания сердца можно с большой вероятностью отвергнуть в том случае, если пальпируется левожелудочковый верхушечный толчок?
- •2. Какие виды дистопии сердца, помимо декстрокардии, приводят к появлению пальпируемого верхушечного толчка в правой половине грудной клетки?
- •3. Что может привести к смещению левожелудочкового толчка влево в отсутствие увеличения левого желудочка?
- •1. Как лучше всего пальпировать толчок, обусловленный увеличенным правым желудочком?
- •2. Каким образом можно диагностировать расширение правого желудочка у больного, находящегося в положении лежа на левом боку?
- •3. При каком заболевании глубокое систолическое втяжение в области верхушки левого желудочка возникает без предшествующего подъема, который наблюдается при перегрузке правого желудочка?
- •4. Что собой представляет правожелудочковая пульсация, наблюдаемая около левого края грудины у здоровых людей?
- •5. Какая пульсация пальпируется в левой парастернальной области при дефекте межпредсердной перегородки?
- •7. Какое клиническое значение имеет пальпируемая во втором межреберье слева пульсация дилатированной легочной артерии при гипертрофии левого желудочка?
- •8. Какое значение имеет расположенное слева от грудины фиксированное выбухание на передней поверхности грудной клетки (сердечный горб), выявляемое при взгляде спереди?
- •1. В каких случаях появление толчка в средних и нижних отделах грудной клетки слева от грудины обусловлено левым желудочком?
- •2. При каких заболеваниях подъем в левой парастернальной области может быть обусловлен увеличенным левым предсердием? Почему это происходит?
- •3. Как можно судить о том, является ли обусловленное тяжелой хронической митральной регургитации увеличение левого предсердия причиной выраженной пульсации в левой парастернальной области или нет?
- •4. Каким образом межжелудочковая перегородка может приводить к смещению правого желудочка вперед?
- •1. Каким образом обычно вычисляются размеры сердца на основании рентгенограммы?
- •3. Как можно измерить сердечный объем и более точно (по сравнению с другими рентгенологическими методами) оценить размеры сердца?
- •1. Каким образом посредством пальпации можно выявить нормальный верхушечный толчок, т.Е. Убедиться в том, что у больного отсутствуют гипертрофия, дилатация или снижение эластичности левого желудочка?
- •2. Что такое удлиненный верхушечный толчок?
- •3. Какое значение имеет удлиненный верхушечный толчок?
- •1. Каким образом при динамической ангиографии (cineangiogram) выявляется выброс крови из предсердия в желудочек?
- •2. В каких случаях можно пропальпировать конечно-диастолическое (пресистолическое) расширение левого желудочка?
- •3. В каких случаях сила сокращения левого предсердия настолько велика, что приводит к появлению пальпируемой пресистолической волны?
- •4. Каким образом при увеличении ригидности левого желудочка левое предсердие «узнает» о необходимости увеличить силу сокращения?
- •5. Какой вариант аортального стеноза чаще всего сопровождается пальпируемой предсердной волной в области верхушечного толчка?
- •6. Почему при аортальном стенозе особенно важна пальпация верхушечного толчка для выявления волны а?
- •7. Какие пальпаторные ощущения характерны для предсердного удара?
- •1. Каким образом при помощи пальпации грудной клетки можно выявить аневризму аорты?
- •2. В каких местах чаще всего возникает пульсация грудной стенки при коарктации аорты? Каким образом ее можно выявить?
- •3. О чем следует думать в том случае, если при коарктации аорты пульсация коллатеральных сосудов на задней грудной стенке отсутствует?
- •1. В чем состоят недостатки термина «апикальная кардиограмма»?
- •2. Что является причиной наблюдаемого у здоровых людей первоначального подъема апикальной кардиограммы, начинающегося вслед за комплексом qrs?
- •3. Какую форму имеет нормальная апикальная кардиограмма во время выброса крови через аортальный клапан? Почему?
- •4. Как изменяется кривая верхушечного толчка при быстром расширении левого желудочка вследствие его наполнения в начале диастолы?
- •5. Каким образом сокращение предсердий, наблюдаемое в конце фазы медленного диастолического наполнения, отражается на апикальной кардиограмме? Как называется возникающая волна?
- •1. При каком заболевании, сопровождающемся гипертрофией левого желудочка, часто наблюдается мезосистолический провал?
- •2. В каких случаях может пальпироваться раннедиастолический горб, синхронный с третьим сердечным тоном (s3)?
- •6. Стетоскоп
- •1. Каково соотношение между натяжением мембраны, воспринимающей звуковые колебания с поверхности тела, и ее способностью передавать звуки высокой и низкой частоты?
- •2. Насадка какого размера — очень большого или очень маленького — позволяет уловить наибольшее количество звуков?
- •3. Какова должна быть сила прижатия колоколообразной воронки?
- •4. Каково соотношение между внутренним объемом стетоскопа (т.Е. Объемом воздушного пространства, заключенного внутри насадки и трубок) и громкостью передаваемых звуков?
- •5. Какие шумы и тоны лучше всего выслушиваются при помощи колоколообразной воронки?
- •1. Что означает термин «маскирование» сердечных тонов?
- •2. Для чего необходима гладкая плотная мембрана?
- •3. Почему нельзя вместо капсулы с мембраной использовать колоколообразную воронку, прижатую к коже с достаточным усилием, уменьшив таким образом количество насадок?
- •4. Какие шумы и тоны лучше всего выслушиваются при помощи капсулы с мембраной?
- •1. Какие частоты затухают в очень длинных трубках?
- •2. Как изменяется аускультативная картина в зависимости от толщины трубок?
- •3. Какие трубки наиболее эффективны — одинарные или двойные?
- •1. Какое значение имеет нарушение герметичности, возникающее в поворотном клапане и в насадке стетоскопа?
- •2. Почему маленькие наконечники после введения в наружный слуховой проход могут оказаться частично перекрытыми?
- •7. Схематическое изображение и балльная оценка громкости сердечных тонов и шумов (аускультограмма)
- •8. Первый тон сердца (s1)
- •1. Чем обусловлено появление двух главных компонентов первого гона сердца?
- •2. Какие из четырех выявляемых при фонокардиографии отдельных звуковых колебаний доступны аускультации?
- •3. В каких случаях велика вероятность того, что закрытие неизмененного трехстворчатого клапана может внести свой вклад в формирование первого сердечного тона?
- •1. На какое время аортальный тон изгнания запаздывает по отношению к митральному компоненту первого тона у здоровых людей?
- •2. Какие патологические изменения клапанов обычно являются причиной появления аортального тона (щелчка) изгнания?
- •4. В чем заключается диагностическая ценность аортального тона изгнания при аортальном стенозе?
- •5. Где лучше всего выслушивается аортальный тон изгнания?
- •6. В каких случаях можно предположить, что аортальный тон изгнания обусловлен нестенотическим двустворчатым аортальным клапаном?
- •1. Какие факторы обусловливают появление тона изгнания, выслушиваемого при клапанном стенозе легочной артерии? Чем это доказывается?
- •2. Почему при клапанном стенозе легочной артерии легочный тон изгнания склонен исчезать на вдохе?
- •3. Почему связанные с дыханием изменения громкости легочного тона (щелчка) изгнания при стенозе легочной артерии могут проявляться только в положении сидя?
- •4. Где лучше всего выслушивается легочный тон изгнания?
- •5. Чем объясняется сильная корреляции между щелчками изгнания и постстенотической дилатацией дистальнее клапанного стеноза (т.Е. Дилатацией легочной артерии непосредственно ниже ее клапана)?
- •6. Какова наиболее вероятная причина тона изгнания, выслушиваемого при тетраде Фалло?
- •7. Какие ранние тоны или щелчки по своему происхождению не являются ни аортальными, ни легочными?
- •8. Каким образом изменяются период изоволюмического сокращения правого желудочка и временной интервал между волной q и тоном изгнания при утяжелении стеноза легочной артерии? Почему это происходит?
- •1. Почему при легочной гипертензии выслушивается тон изгнания?
- •2. Чем щелчок изгнания при легочной гипертензии отличается от выслушиваемого при стенозе легочной артерии?
- •1. Чем можно объяснить появление тонов изгнания при идиопатической дилатации легочной артерии?
- •2. При каком поражении сердца происходит быстрое изгнание крови в расширенную легочную артерию, не сопровождающееся щелчком или тоном изгнания?
- •1. Какие факторы, кроме формы и толщины грудной стенки, определяют громкость митрального компонента?
- •1. Каким образом физиологи выражают скорость роста давления?
- •1. Почему при коротком интервале pr митральный компонент первого тона бывает громким, а при удлиненном pr — тихим?
- •1. Какие патологические состояния можно диагностировать, оценивая при помощи аускультации воздействие изменений интервала pr на первый сердечный тон?
- •2. Каким образом различная продолжительность диастол и отсутствие предсердных сокращений при мерцании предсердий влияют на громкость митрального компонента?
- •3. Как влияет блокада левой ножки пучка Гиса на громкость митрального компонента?
- •1. Когда при аортальном стенозе выслушивается тихий митральный компонент первого тона?
- •2. Каким образом при митральном стенозе возникающий в конце диастолы градиент давления на митральном клапане влияет на громкость митрального компонента? Почему?
- •3. Каким образом относительно тугоподвижный митральный клапан (например, при митральном стенозе) влияет на тембр митрального компонента? Почему это происходит?
- •4. Каким образом изменяется громкость митрального компонента при митральном стенозе, если одновременно имеет место мерцание предсердий?
- •2. Является ли митральный компонент громким или тихим при митральной регургитации?
- •9. Второй сердечный тон (s2)
- •1. Чем образован нормальный второй тон сердца?
- •2. Каким образом на основании длительности интервала qs2 можно диагностировать симпатическую гиперстимуляцию сердечно-сосудистой системы?
- •1. Когда возникает аортальный компонент второго тона сердца (а2) — на фоне максимального систолического давления в аорте или при более низком давлении?
- •2. Каково временное соотношение между фактическим закрытием аортального клапана, инцизурой и аортальным компонентом второго сердечного тона?
- •3. Если аортальный клапан закрывается при давлении около 100 мм рт. Ст, а клапан легочной артерии — при давлении порядка 20 мм рт. Ст., то почему закрытие аортального клапана происходит раньше?
- •2. Чем обусловлено более позднее возникновение легочного компонента во время вдоха?
- •1. Какие составляющие второго сердечного тона — низко, средне- или высокочастотные — характеризуются наибольшей амплитудой (или громкостью)?
- •3. Почему громкость аортального или легочного компонентов второго тона возрастает при увеличении объема крови, протекающего через соответствующий клапан?
- •1. Что означает выражение «аортальный компонент громче, чем легочный» или наоборот?
- •3. На каком участке передней грудной стенки в норме выслушивается легочный компонент второго сердечного тона?
- •4. Где чаще всего выслушивается расщепление второго сердечного тона?
- •1. Какие физиологические и патологические состояния могут приводить к тому, что аортальный компонент второго тона становится более громким, чем в норме?
- •3. Чем объясняется повышенная громкость аортального компонента при заболеваниях с гиперкинетическим типом кровообращения, таких как тиреотоксикоз и аортальная регургитация?
- •4. Каким образом изменяется громкость обоих компонентов второго сердечного тона на высоте вдоха?
- •1. Что помимо дыхательных движений, деформаций грудной клетки и утолщения ее стенки может приводить к снижению громкости аортального или легочного компонентов второго сердечного тона?
- •1. В связи с тем, что диастола длиннее систолы, первый и второй тоны сердца обычно образуют группу из двух звуков, следующих один за другим. В каких случаях такие группы не наблюдается?
- •2. Каким образом громкость первого и второго сердечных тонов помогает отличить их друг от друга?
- •3. Каким образом на основании физикального обследования можно отличить второй сердечный тон от первого в тех случаях, когда это не удается сделать путем сравнения их громкости?
- •2. Что означает широкое расщепление второго сердечного тона?
- •3. При каких патологических состояниях может наблюдаться широкое расщепление второго сердечного тона, обусловленное более поздним закрытием клапана легочной артерии?
- •4. Чем объясняется позднее появление легочного компонента при дефекте межжелудочковой перегородки помимо объемной перегрузки правого желудочка?
- •5. В каких случаях широкое расщепление второго тона обусловлено более ранним появлением аортального компонента?
- •6. Почему при тампонаде сердца наблюдается столь значительное снижение размеров левого желудочка по сравнению с правым?
- •7. Какова максимальная продолжительность интервала между компонентами второго сердечного тона, выслушиваемая в норме при задержке дыхания на выдохе?
- •2. Сопровождается ли стеноз легочной артерии при тяжелой тетраде Фалло широким расщеплением второго сердечного тона?
- •3. Каким образом ширина интервала между компонентами второго сердечного тона позволяет приблизительно оценить давление в правом желудочке при стенозе легочной артерии?
- •1. Что такое «фиксированное» или «относительно фиксированное» расщепление второго сердечного тона?
- •2. Какие заболевания могут обусловливать фиксированное или относительно фиксированное расщепление второго сердечного тона?
- •1. Почему интервал между компонентами второго тона при дефекте межпредсердной перегородки относительно стабилен?
- •2. Сохраняется ли нормальная респираторная динамика легочного компонента второго тона при дефекте межпредсердной перегородки?
- •1. Насколько часто при дефекте межпредсердной перегородки наблюдается узкое расщепление второго сердечного тона?
- •1. Почему при стенозе легочной артерии в некоторых случаях наблюдается относительно фиксированное расщепление второго тона?
- •2. Какие аускультативные феномены могут имитировать широкое фиксированное расщепление второго сердечного тона?
- •4. Что происходит с расщеплением второго сердечного тона после прекращения пробы Вальсальвы? Каким образом можно использовать эту пробу для того, чтобы выявить дефект межпредсердной перегородки?
- •5. Какие патологические состояния, помимо дефекта межпредсердной перегородки, могут быть причиной относительно фиксированного расщепления второго сердечного тона, а также его широкого расщепления?
- •1. Какие патологические состояния, помимо аортального стеноза, обычно обусловливают более позднее появление аортального компонента и, как следствие, узкое расщепление второго тона?
- •2. Чем обусловлено узкое или обратное расщепление второго сердечного тона при аортальном стенозе?
- •3. Какие причины могут обусловливать узкое расщепление второго тона за счет более раннего легочного компонента?
- •4. Каким образом можно выявить инспираторное расщепление второго тона в том случае, если не удается выслушать каждый из компонентов по отдельности?
- •1. Каковы три основных типа легочной гипертензии?
- •2. При каких из вышеуказанных типов легочной гипертензии можно ожидать (а) нормальное или узкое расщепление второго тона; (б) широкое расщепление или (в) отсутствие расщепления?
- •3. Какая степень обструкции необходима для того, чтобы при острой легочной эмболии появилось широкое относительно фиксированное расщепление второго сердечного тона?
- •4. Как называется сочетание дефекта межпредсердной перегородки, дефекта межжелудочковой перегородки или персистирующего артериального протока с перекрестным сбросом крови?
- •1. Что означает термин «обратное (парадоксальное) расщепление второго тона»?
- •2. Какие патологические состояния сопровождаются настолько поздним появлением аортального компонента, что возникает парадоксальное расщепление второго тона?
- •3. Чем обусловлено наиболее широкое обратное расщепление второго тона?
- •4. Чем обусловлено позднее появление аортального компонента при блокаде левой ножки пучка Гиса?
- •5. Каково клиническое значение обратного расщепления при аортальном стенозе?
- •6. В каких случаях при ишемической болезни сердца может наблюдаться обратное расщепление второго тона в отсутствие блокады левой ножки пучка Гиса?
- •7. Каково клиническое значение расщепления второго тона на выдохе?
- •8. Что может быть ошибочно расценено как парадоксальное расщепление второго сердечного тона?
- •9. Каким образом расщепление второго тона помогает дифференцировать предсердные и желудочковые экстрасистолы?
- •1. Что помогает заподозрить обратное (парадоксальное) расщепление второго тона?
- •3. Что означает термин «непарадоксальное обратное расщепление»?
- •10. Тон открытия митрального клапана
- •1. Какие условия необходимы для того, чтобы открытие митрального клапана стало доступным аускультации?
- •2. Почему тон открытия при митральном стенозе обусловлен именно передней створкой митрального клапана?
- •1. Какие факторы определяют длительность периода изоволюмического расслабления (интервала 2-то)?
- •2. Каково соотношение между тяжестью митрального стеноза и амплитудой волны V на кривой давления в левом предсердии?
- •3. Какой интервал 2-то — длинный или короткий — будет наблюдаться после сердечного сокращения, следующего за длинной диастолической паузой при мерцании предсердий? Почему?
- •4. Какой интервал 2-то — короткий или длинный (или какой тон открытия -ранний или поздний) — будет наблюдаться при чрезмерно ригидном митральном клапане? Почему?
- •5. Какие патологические состояния, помимо умеренно выраженного митрального стеноза и значительной кальцификации митрального клапана, могут обусловливать позднее появление тона открытия?
- •6. Какой интервал 2-то — узкий или широкий — наиболее достоверно характеризует тяжесть митрального стеноза? Почему?
- •1. Какие причины, помимо ожирения и эмфизематозной грудной клетки, могут приводить к ослаблению или исчезновению тона открытия?
- •2. Почему тяжелая легочная гипертензия в сочетании с митральным стенозом приводит к снижению кровотока через митральный клапан и, соответственно, к уменьшению громкости тона открытия?
- •1. На каком участке грудной клетки обычно лучше всего выслушивается тон открытия митрального клапана?
- •1. Всегда ли интенсивность громкого легочного компонента на верхушке столь же велика, что и около левого края грудины?
- •2. Каким образом изменяется громкость легочного компонента и тона открытия в различные фазы дыхания?
- •3. В каких случаях последовательность 2-то напоминает обратное расщепление второго сердечного тона?
- •5. Как изменяется интервал 2-то при переходе в вертикальное положение? Почему?
- •6. Почему при наличии тона открытия первый сердечный тон всегда имеет «щелкающий»характер?
- •1. Какие состояния может имитировать поздний тон открытия?
- •1. В каких случаях тон открытия трехстворчатого клапана выслушивается в отсутствие трикуспидального стеноза?
- •2. Каким образом изменяются тоны открытия митрального и трехстворчатого клапанов в различные фазы дыхания?
- •3. Каким образом можно отличить тон открытия трехстворчатого клапана от широкого расщепления второго тона с нормальной последовательностью компонентов?
- •11. Третий сердечный тон
- •1. Как еще называется третий сердечный тон?
- •2. Какие преимущества, помимо краткости, имеет термин «третий сердечный тон» перед термином «тон быстрого диастолического наполнения»?
- •1. Когда скорость наполнения желудочка максимальна — в начале, в середине или в конце диастолы?
- •2. В какой момент на протяжении фазы быстрого наполнения появляется третий сердечный тон?
- •3. Какие заболевания приводят к укорочению интервала «Аортальный компонент второго тона сердца — третий сердечный тон» (интервал a2s3)?
- •1. Чем образован третий сердечный тон?
- •1. В чем заключается теория внутреннего происхождения третьего сердечного тона?
- •1. Почему теорию внешнего происхождения третьего сердечного тона следует принимать во внимание?
- •2. В чем заключается теория внешнего происхождения третьего сердечного тона?
- •1. Как часто у здоровых людей выслушивается физиологический третий сердечный тон?
- •2. Какие физиологические состояния могут сопровождаться появлением доступного аускультации третьего сердечного тона у здоровых лиц?
- •3. В каких случаях громкий физиологический третий тон появляется при тахикардии у здоровых лиц старше 30 лет?
- •4. Каким образом можно установить, является ли трехкомпонентный ритм суммационным галопом или нет?
- •2. Когда увеличивается громкость третьего сердечного тона — на вдохе или на выдохе?
- •3. Какие существуют доказательства того, что слышимость третьего сердечного тона определяется объемом левого желудочка и кровотоком?
- •1. Что приводит к увеличению громкости физиологического третьего тона?
- •1. Какие патологические изменения сердца чаще всего обнаруживаются совместно с патологическим третьим сердечным тоном?
- •2. Какие заболевания обычно имеют место в тех случаях, когда третий сердечный тон возникает на фоне повышенного давления в левом предсердии, обусловленного низкой фракцией выброса?
- •3. Всегда ли высокое давление наполнения свидетельствует о дисфункции левого желудочка и о снижении фракции выброса?
- •1. Каким образом физиологический и патологический третий сердечный тон различаются между собой по временным характеристикам, частотному составу и громкости?
- •2. Как изменяются физиологический и патологический третий сердечный тон в ответ на депонирование крови в сосудах нижних конечностей, обусловленное переходом в вертикальное положение?
- •1. Каким образом правожелудочковый третий сердечный тон можно отличить от левожелудочкового?
- •2. Каковы наиболее частые причины, приводящие к появлению правожелудочкового третьего сердечного тона?
- •1. Чем отличается интервал между аортальным компонентом второго тона и тоном открытия (интервал 2-то) от интервала между аортальным компонентом и третьим сердечным тоном?
- •2. Чем опухолевый хлопок отличается от тона открытия митрального клапана и третьего сердечного тона?
- •3. Каким образом частота (высота) третьего сердечного тона позволяет отличить его от тона открытия митрального клапана?
- •4. В каких случаях у одного и того же пациента могут выслушиваться как тон открытия митрального клапана, так и третий сердечный тон?
- •1. Почему при констрикции перикарда возникает ранний громкий третий тон?
- •2. Почему перикардиальный тон отсутствует при тампонаде сердца?
- •1. Почему левожелудочковый третий сердечный тон маловероятен при значительном митральном стенозе?
- •2. В каких случаях при митральном стенозе может выслушиваться правожелудочковый третий сердечный тон?
- •12. Четвертый сердечный тон
- •1. Как раньше назывался трехчленный ритм, образованный последовательно возникающими четвертым (s4), первым (s1) и вторым (s2) сердечными тонами?
- •1. Является ли само по себе сокращение миокарда предсердий источником звуковых колебаний?
- •1. Где при помощи фонокатетера лучше всего регистрируется четвертый сердечный тон — в предсердии или в желудочке?
- •2. Почему физиологический четвертый тон так редко обнаруживается при аускультации?
- •3. Каков механизм возникновения физиологического четвертого тона?
- •1. В каких возрастных группах наиболее велика вероятность того, что четвертый сердечный тон является патологическим?
- •2. Какое предсердное сокращение необходимо для того, чтобы возник слышимый четвертый сердечный тон?
- •3. Какие патологические состояния (помимо гипертрофии) могут снижать податливость желудочка?
- •4. Какие причины приводят к тому, что при синусовом ритме сокращения левого предсердия становятся слишком слабыми и не способны «помочь» левому желудочку?
- •5. Каким образом четвертый сердечный тон помогает диагностировать констриктивный перикардит или тампонаду сердца?
- •1. Как часто четвертый сердечный тон выслушивается при остром инфаркте миокарда?
- •2. В каких случаях четвертый сердечный тон будет выслушиваться при митральной регургитации?
- •1. В каком месте обычно лучше всего выслушивается четвертый тон?
- •2. Почему четвертый сердечный тон обычно лучше выслушивается колоколообразной воронкой?
- •3. Какие физиологические «ловушки» не позволяют использовать задержку дыхания на выдохе для того, чтобы приблизить стетоскоп к сердцу и, таким образом, облегчить выслушивание четвертого тона?
- •4. Каким образом можно сделать четвертый тон более громким?
- •5. Каким образом, помимо физической нагрузки, можно увеличить приток крови в предсердие?
- •6. Каким образом можно приблизить стетоскоп к сокращающемуся желудочку?
- •1. Когда изометрическое сокращение при сжатии кисти (например, когда пациент сжимает в кулаке сложенное полотенце) позволяет выявить четвертый тон сердца?
- •2. Когда и каким образом сжатие кисти повышает артериальное давление?
- •1. Как различаются между собой третий и четвертый тоны по частоте (высоте)?
- •1. В каких случаях последовательность «четвертый тон — первый тон» трудно отличить от расщепления первого тона, обусловленного предсердным тоном изгнания (m1)?
- •2. Каков общий принцип, позволяющий легко дифференцировать последовательность «четвертый тон — первый тон» от последовательности MtA1 или тона изгнания m1?
- •3. Перечислите способы, позволяющие приглушить четвертый сердечный тон и не оказывающие воздействия на тон изгнания m1.
- •1. Когда четвертый тон выслушивается при перегрузке объемом, обусловленной небольшим аортальным стенозом или мягкой артериальной гипертонией?
- •2. В каких случаях появление правостороннего четвертого тона маловероятно несмотря на тяжелую легочную гипертензию?
- •3. Каким образом наличие четвертого тона позволяет судить о градиенте давления при аортальном стенозе и стенозе легочной артерии?
- •4. Что является более серьезным симптомом заболевания сердца — патологический левосторонний третий тон или четвертый тон?
- •5. Что происходит с четвертым сердечным тоном в том случае, когда прогрессирует сердечная недостаточность и появляется третий тон сердца?
- •6. В каких случаях четвертый сердечный тон выслушивается на сосудах шеи? Почему это происходит?
- •7. Какие заболевания миокарда можно исключить в том случае, если выслушивается четвертый сердечный тон?
- •1. Как соотносятся интервал между зубцом р и четвертым сердечным тоном (интервал ps4) и степень снижения податливости левого желудочка?
- •3. Каким образом можно лучше всего диагностировать суммационный галоп?
- •13. Шумы изгнания
- •1. Какие особенности анатомического строения могут обусловить появление мощных турбулентных потоков, интенсивность которых достаточна для возникновения звуковых колебаний?
- •2. Каким образом площадь отверстия влияет на скорость протекающей через него крови и на громкость шума?
- •3. В чем заключается водоворотная или вихревая теория возникновения шумов?
- •4. Каким образом частота (высота) шума соотносится с градиентом давления и объемом кровотока?
- •1. В каких случаях звуковые явления, обусловленные прохождением крови через клапан, обозначаются термином «шум изгнания»?
- •2. Каковы фонокардиографические характеристики шумов изгнания?
- •3. Почему шум изгнания всегда имеет нарастающе-убывающий характер (т.Е. Громкость шума вначале нарастает, а затем снижается)?
- •5. Какие частотные характеристики шума изгнания остаются неизменными даже в тех случаях, когда громкость последнего невелика?
- •6. Как лучше всего описать шум изгнания?
- •7. Каким образом посредством аускультации можно диагностировать нарастающе-убывающий шум ( имеющий на фонокардиограмме форму ромба или воздушного змея)?
- •8. Каким образом громкость шума изгнания свидетельствует о наличии или отсутствии значительного градиента давления на клапане?
- •1. Каковы два наиболее распространенных типа шумов изгнания?
- •2. Перечислите шесть типов шумов систолического кровотока
- •1. Каково соотношение между градиентом давления на полулунном клапане и формой шума?
- •2. Какие причины (помимо более тонкой грудной клетки) способствуют тому, что у молодых пациентов легче всего выслушиваются шумы систолического кровотока?
- •1. Что подразумевается под термином «невинный» (innocent) шум?
- •2. Какой термин наилучшим образом подходит для того, чтобы описать легко выслушиваемый шум изгнания, в большей степени обусловленный ускоренным кровотоком через клапан, чем сужением клапана?
- •3. Перечислите состояния, на фоне которых наиболее часто возникают шумы потока крови, обусловленные повышенным ударным объемом.
- •4. Что такое «гемический» шум?
- •1. Что такое синдром прямой спины?
- •2. Какие иные симптомы, обнаруживаемые пальпаторно и аускультативно при синдроме прямой спины, имитируют дефект межжелудочковой перегородки?
- •3. Какие существуют возражения против термина «синдром прямой спины»?
- •1. Какие определения использовались для того, чтобы описать частоту (тембр) жужжащего невинного шума изгнания, выслушиваемого у детей? Какой эпоним употреблялся для этой цели?
- •2. Каким образом жужжащий характер систолического шума позволяет судить о градиенте давления на полулунном клапане?
- •3. Что является наиболее вероятным источником жужжащего шума?
- •4. Какие факты свидетельствуют о том, что жужжащий шум у детей обусловлен усиленным кровотоком и не связан с реально существующей обструкцией?
- •1. Как часто у лиц старше 50 лет обнаруживается легко выслушиваемый аортальный шум изгнания, не связанный с клапанным стенозом?
- •2. Чем обусловлен этот аортальный шум изгнания?
- •3. Какие факторы способствуют более частому возникновению шума 50/50 у пожилых пациентов?
- •1. Каким образом форма и продолжительность шума позволяют судить о выраженности аортального стеноза?
- •2. Каким образом высота и тембр аортального шума изгнания могут создать путаницу при аускультации в области верхушки сердца? Как называется это явление?
- •4. Какие характерные особенности имеет проведение аортального клапанного шума вверх?
- •5. Верно ли, что громкий (не менее 4 степени из 6) шум изгнания всегда ассоциируется с незначительным аортальным стенозом?
- •6. Почему при тяжелом аортальном стенозе у лиц пожилого возраста без сердечной недостаточности шум может быть тихим?
- •1. Чем обусловлена обструкция выносящего тракта при гипертрофическом субаортальном стенозе?
- •2. В какой момент во время систолы возникает обструкция при гипертрофическом субаортальном стенозе? Каким образом это связано с появлением шума изгнания?
- •2. Что утяжеляет обструкцию выносящего тракта при гипертрофическом субаортальном стенозе — увеличение или уменьшение полости левого желудочка? Почему?
- •3. Каким образом прием Вальсальвы помогает дифференцировать шумы изгнания при клапанном аортальном стенозе и гипертрофическом субаортальном стенозе?
- •4. Каким образом ингаляция амилнитрита помогает дифференцировать шумы изгнания при клапанном аортальном стенозе и гипертрофической обструктивной кардиомиопатии?
- •5. Каким образом положение сидя на корточках позволяет дифференцировать шумы изгнания при клапанном аортальном стенозе и гипертрофическом субаортальном стенозе?
- •6. Как изменяется шум при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии после нажатия на каротидный синус?
- •8. Почему шум гипертрофической обструктивной кардиомиопатии может быть ошибочно расценен как шум митральной регургитации?
- •1. В каком месте располагается сужение аорты при надклапанном аортальном стенозе?
- •2. В каком необычном месте может выслушиваться наиболее громкий шум надклапанного аортального стеноза? Каким образом это помогает дифференцировать его от клапанного аортального стеноза?
- •1. Где может располагаться сужение при дискретном подклапанном аортальном стенозе и чем оно образовано?
- •2. Какие иные шумы обычно выслушиваются при дискретном подклапанном аортальном стенозе?
- •1. Где находится классическая «проекция клапана легочной артерии»? Что в этом названии не соответствует истине?
- •2. Где лучше всего выслушивается шум, обусловленный: а) клапанным и б) инфундибулярным стенозом легочной артерии?
- •3. Каково соотношение между пиком шума при стенозе легочной артерии и тяжестью обструкции?
- •5. Каким образом и почему инфундибулярный стеноз легочной артерии влияет на продолжительность шума?
- •6. Какие фонокардиографические характеристики свидетельствуют о величине градиента давления на легочном клапане при стенозе легочной артерии и интактной межжелудочковой перегородке?
- •1. Какой шум будет выслушиваться при тяжелой тетраде Фалло — короткий или продолжительный?
- •2. Почему во многих случаях громкость шума обратно пропорциональна выраженности цианоза?
- •3. Каким образом ингаляция амилнитрита позволяет дифференцировать шум стеноза легочной артерии при тетраде Фалло и при неизмененной межжелудочковой перегородке?
- •4. Каким образом продолжительная диастола после внеочередного предсердного сокращения помогает отличить чистый стеноз легочной артерии от тетрады Фалло?
- •1. В какую фазу дыхания может увеличиться градиент давления: (а) на клапане легочной артерии и (б) на аортальном клапане? Каким образом изменяются соответствующие шумы?
- •2. Почему инспираторное увеличение громкости шума при стенозе легочной артерии обычно становится более выраженным в положении стоя?
- •3. Каким образом прием Вальсальвы позволяет отличить шум изгнания при стенозе легочной артерии от аортального шума изгнания?
- •1. Каковы время возникновения и продолжительность, характерные для физиологического (необструктивного) сосудистого шума?
- •2. Каковы характеристики артериального шума, обусловленного обструкцией?
- •3. В чем разница между терминами «bruit» и «murmur»?
- •4. Кровоток в каких артериях может обусловить появление шума, сходного с шумом изгнания, во втором межреберье слева или справа от грудины?
- •5. Каким образом можно отличить надключичный артериальный шум у детей от клапанного шума, выслушиваемого в проекции основания сердца?
- •6. Какой периферический артериальный шум выслушивается при коарктации аорты?
- •4. Каковы временные характеристики и интенсивность шума коронарного шунта? Каким образом его можно выявить?
- •1. Какие существуют типы периферического стеноза легочной артерии?
- •2. Какие шумы могут возникать при периферическом стенозе ветвей легочной артерии?
- •3. Где выслушиваются шумы при одностороннем стенозе ветвей легочной артерии? Что может имитировать такие шумы?
- •14. Систолические шумы регургитации
- •1. Какие особенности характерны для всех систолических шумов регургитации?
- •2. Почему после продолжительной диастолы левосторонний шум регургитации обычно не становиться громче, несмотря на увеличенный объем крови в левом желудочке?
- •3. В каких случаях шум митральной регургитации после длительной диастолической паузы становится тише?
- •1. Каковы четыре наиболее распространенные причины, обусловливающие появление шумов митральной регургитации у взрослых?
- •2. Помимо дефекта эндокардиальных подушечек, какие наиболее вероятные причины обусловливают появление шума митральной регургитации на верхушке сердца у детей младшего возраста?
- •3. Какие факты свидетельствуют о том, что дилатация фиброзного кольца митрального клапана сама по себе редко является причиной митральной регургитации?
- •4. В каких случаях при корригированной транспозиции магистральных артерий возникает шум, имитирующий шум митральной регургитации?
- •5. Каковы обычные причины шумов дисфункции сосочковых мышц?
- •6. Каким образом гипертрофический субаортальный стеноз (гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия) вызывает митральную регургитацию?
- •1. Каким образом разные виды дисфункции сосочковых мышц могут обусловливать возникновение различных по форме шумов митральной регургитации?
- •2. Каким образом форма или громкость шума митральной регургитации позволяет судить о том, обусловлена ли последняя ревматической атакой или дисфункцией сосочковой мышцы?
- •1. Сколько хорд прикрепляется к обеим створкам митрального клапана?
- •2. Каким образом можно сделать вывод о том, что шум митральной регургитации обусловлен скорее дисфункцией сосочковой мышцы, чем разрывом сухожильной хорды?
- •3. Почему разрыв сухожильной хорды может имитировать аортальный стеноз?
- •4. Какое проведение характерно для шума митральной регургитации, обусловленной разрывом передней хорды?
- •5. Почему диастолический тон свидетельствует о том, что громкий шум митральной регургитации обусловлен скорее разрывом хорды, чем ревматическим пороком сердца?
- •1. Где шум митральной регургитации наиболее громок?
- •2. Когда шум митральной регургитации около левого края грудины может казаться громче, чем на верхушке?
- •3. Куда наилучшим образом проводится обычный шум митральной регургитации?
- •4. Что помимо ожирения и эмфизематозной грудной клетки может привести к исчезновению шума при тяжелой митральной регургитации?
- •1. Каковы все возможные формы шумов митральной регургитации?
- •2. Каким образом высота шума соотносится с градиентом давления и потоком крови?
- •3. Какие шумы митральной регургитации всегда образованы почти исключительно высокочастотными звуковыми колебаниями (т.Е. Только «дующими» звуками)?
- •4. Почему шум митральной регургитации заканчивается немного позже, чем второй сердечный тон?
- •5. Когда шум митральной регургитации становится громче — на вдохе или на выдохе?
- •1. Каким образом можно оценить выраженность (тяжесть) митральной регургитации посредством физикального обследования?
- •1. Как изменяются левосторонние шумы регургитации при повышении периферического сосудистого сопротивления? Почему?
- •1. Почему амилнитрит увеличивает сердечный выброс, в то время как после приема нитроглицерина сердечный выброс уменьшается?
- •2. Каким образом амилнитрит позволяет отличить аортальный шум изгнания от шума митральной регургитации на верхушке?
- •1. Что обозначает термин «баллонирующий (или пролабирующий) митральный клапан»? Какие аускультативные признаки при нем обнаруживаются?
- •2. Как еще обозначается комплекс симптомов, характерный для пролабирующего митрального клапана?
- •3. Как называется щелчок или тон, который часто предшествует позднему систолическому шуму?
- •1. Какие звуковые феномены наиболее часто выявляются при пролапсе митрального клапана?
- •2. Какова обычная форма систолического шума при пролапсе митрального клапана?
- •1. Какова максимальная громкость шума при синдроме пролапса митрального клапана?
- •2. Каким образом изменяется время появления и громкость (а) щелчка и (б) шума после ингаляции амилнитрита?
- •3. Каким образом повышение артериального давления, наблюдаемое после инъекции фенилэфрина или метоксамина, влияет на время появления и громкость (а) щелчка и (б) шума?
- •4. Чем не связанные с изгнанием крови щелчки после митральной вальвулотомии отличаются от других щелчков, не связанных с изгнанием?
- •2. Перечислите наиболее распространенные причины пролапса митрального клапана.
- •3. Какой врожденный порок сердца обычно сочетается с пролапсом митрального клапана?
- •4. Чем обусловлен не связанный с изгнанием щелчок при пролапсе митрального клапана?
- •5. В чем состоит теория «сокращающегося кольца», объясняющая появление не связанного с изгнанием щелчка?
- •6. Какие причины могут обусловить появление сердечной недостаточности при незначительной митральной регургитации, вторичной по отношению к пролапсу митрального клапана?
- •7. Каковы внесердечные причины, обусловливающие появление мезосистолического щелчка?
- •1. Где обычно наилучшим образом выслушивается шум трикуспидальной регургитации? в каких еще местах этот шум может иногда выслушиваться лучше всего?
- •2. Почему шум трикуспидальной регургитации обычно становится громче на вдохе?
- •3. Какие приемы, помимо вдоха, физической нагрузки и ингаляции амилнитрита позволяют увеличить венозный возврат и, таким образом, выявить шум трикуспидальной регургитации?
- •4. В каких случаях шум трикуспидальной регургитации носит убывающий характер?
- •1. Почему зачастую трудно сказать, какая регургитация — трикуспидальная или митральная — имеет место?
- •2. Каким образом прием Вальсальвы позволяет отличить трикуспидальную регургитацию от митральной?
- •3. Каким образом вазопрессоры и вазодилататоры помогают различить шумы митральной и трикуспидальной регургитации?
- •1. Какие исходные условия необходимы для того, чтобы можно было ожидать появления вторичной (т.Е. Возникающей в отсутствие первичных пороков трехстворчатого клапана) трикуспидальной регургитации?
- •2. Назовите причины, которыми может быть обусловлена первичная (т.Е. Не являющаяся вторичной по отношению к легочной гипертензии) трикуспидальная регургитация.
- •1. Что обозначает термин «кардиореспираторный (или кардиопульмональный) шум»?
- •1. Где обычно располагается дефект межжелудочковой перегородки?
- •2. Каковы обычные формы шума при дефекте межжелудочковой перегородки?
- •3. Когда шум дефекта межжелудочковой перегородки носит преимущественно убывающий характер?
- •4. Какую информацию о величине дефекта дает нарастающий или позднесистолический шум?
- •5. Каким образом можно сделать короткий убывающий шум мышечного дефекта межжелудочковой перегородки явно пансистолическим?
- •6. Почему при очень большом дефекте межжелудочковой перегородки может иметь место или короткий шум изгнания, или полное отсутствие шума?
- •1. Каково соотношение между размером дефекта межжелудочковой перегородки и громкостью шума?
- •2. Какие аускультативные признаки указывают на то, что тихий шум дефекта межжелудочковой перегородки обусловлен большим дефектом и выраженной легочной гипертензией?
- •1. В каком месте у взрослых обычно выслушивается наиболее громкий шум дефекта межжелудочковой перегородки?
- •2. В каких случаях шум дефекта межжелудочковой перегородки между верхушкой и левым краем нижней части грудины может быть громче, чем около левого края грудины?
- •3. В каком случае шум дефекта межжелудочковой перегородки может быть наиболее громким во втором межреберье слева от грудины?
- •4. В каких случаях аускультативная картина позволяет вам заподозрить, что у пациента имеется стеноз легочной артерии в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки?
- •6. Что обозначается термином «болезнь Роже»?
- •1. Чем различаются воздействия амилнитрита на шум дефекта межжелудочковой перегородки и шум митральной регургитации?
- •2. Когда шум дефекта межжелудочковой перегородки может быть наиболее громким вблизи верхушки?
- •1. Каковы два определения непрерывного (постоянного) шума?
- •2. Как называется систолический и диастолический шум, который выслушивается в одном и том же месте, но не является непрерывным?
- •3. В каких случаях непрерывный шум не обусловлен регургитацией?
- •4. Перечислите причины непрерывного шума, который проводится на грудную клетку от шеи.
- •6. Перечислите внутрисердечные причины непрерывных шумов.
- •7. Почему у каждого пациента с периферическим венозным застоем (высокое венозное давление и периферические отеки) неясной этиологии следует искать непрерывный шум на руках, ногах и животе?
- •8. Какова наиболее частая причина непрерывного шума?
- •1. Как еще называют непрерывный шум при персистирующем артериальном протоке в тех случаях, когда он действительно постоянен?
- •2. В каких случаях непрерывный шум при персистирующем артериальном протоке не является «машинным» по тембру или продолжительности?
- •4. В какой момент во время систолы типичный шум персистирующего артериального протока достигает своей максимальной интенсивности?
- •1. Где выслушивается (а) самый громкий и (б) второй по громкости шум при персистирующем артериальном протоке?
- •2. Что может привести к транзиторному исчезновению шума персистирующего артериального протока без каких-либо изменений давления в легочной артерии?
- •2. Перечислите аускультативные признаки массивного сброса крови через персистирующий артериальный проток (помимо непрерывного шума).
- •2. Какой компонент непрерывного шума исчезает в первую очередь при повышении давления в легочной артерии, обусловленном легочной гипертензией?
- •1. Что обозначается термином «дефект аортолегочной перегородки» (иногда именуемый «аортолегочным окном»)?
- •2. Какие ключевые аускультативные признаки позволяют отличить шум персистирующего артериального протока от шума при дефекте аортолегочной перегородки?
- •1. Где лучше всего выслушивается венозное жужжание?
- •2. На что похоже венозное жужжание?
- •3. Чем обусловлено венозное жужжание?
- •4. Каким образом можно выявить венозное жужжание в том случае, если его невозможно выслушать, просто приложив стетоскоп к шее?
- •5. Каково клиническое значение венозного жужжания, доступного выслушиванию без поворота головы?
- •6. Какие приемы позволяют устранить венозное жужжание помимо надавливания выше места наложения стетоскопа?
- •7. Чем помимо венозного жужжания может быть обусловлен непрерывный шум в надключичной области?
- •8. Когда венозное жужжание имитирует шум персистирующего артериального протока?
- •1. Какие условия необходимы для того, чтобы стеноз легочной артерии мог стать источником непрерывного шума? (Это не относится к стенозу клапана легочной артерии.)
- •2. Где иногда выслушивается непрерывный шум в тех случаях, если массивный эмбол вызвал частичную обструкцию левой легочной артерии?
- •1. Что означает термин «легочная артериовенозная фистула»?
- •2. Каким образом дыхание и положение тела влияют на непрерывный шум при легочной артериовенозной фистуле?
- •2. Какова наиболее вероятная причина одностороннего непрерывного шума у пациента с цианозом и шумом стеноза легочной артерии?
- •3. Почему прорыв синуса Вальсальвы в правый желудочек может обусловливать диастолическую акцентуацию непрерывного шума?
- •4. В каких местах выслушивается наиболее громкий шум, если синус Вальсальвы прорывается: (а) в правый желудочек и (б) в правое предсердие?
- •1. Чем обусловлен непрерывный шум при коарктации аорты?
- •2. Каким образом можно отличить шум при персистирующем артериальном протоке от шума при коарктации аорты посредством аускультации дорсальной поверхности грудной клетки?
- •1. Что является причиной шума молочной железы (mammary souffle)?
- •2. В каком триместре беременности появляется шум молочной железы и как долго он сохраняется после родов?
- •15. Диастолические шумы
- •1. В какой момент сердечного цикла начинается диастолический шум митрального стеноза? Каким образом шум соотносится со вторым сердечным тоном?
- •2. Какова обычная форма шума митрального стеноза при аускультации? Чем она обусловлена?
- •1. Какова форма шума, причиной которого является предсердное сокращение, принудительно изгоняющее кровь через стенозированный митральный клапан?
- •2. Как можно назвать временной интервал между началом желудочкового сокращения и закрытием митрального клапана (или появлением митрального компонента m1)?
- •4. Требуется ли сокращение предсердия для того, чтобы возник возрастающий пресистолический шум?
- •5. Каким образом наличие возрастающего к первому сердечному тону пресистолического шума характеризует состояние митрального клапана при митральном стенозе?
- •1. Какой диастолический шум выслушивается при митральном стенозе — высоко- или низкочастотный? Почему?
- •2. В каких ситуациях в диастолическом шуме митрального стеноза появляются высокочастотные звуковые колебания?
- •1. Помимо увеличения дистанции между стетоскопом и сердцем, каковы иные причины того, что шум митрального стеноза становится тише на вдохе?
- •2. Какие факторы, помимо высокого давления в левом предсердии, способны увеличить поток крови через умеренно или значительно стенозированный митральный клапан?
- •3. Каким образом можно выявить митральный диастолический шум в тех случаях, когда он практически не слышен?
- •2. Что помимо собственно клапанной обструкции способно уменьшить кровоток при митральном стенозе?
- •3. Какая особенность локализации некоторых тихих шумов митрального стеноза способна затруднить их выслушивание?
- •1. Какова наиболее частая этиология митрального стеноза?
- •2. Каковы некоторые редкие причины митрального стеноза.
- •3. Что может имитировать диастолический шум митрального стеноза в отсутствие существенного диастолического градиента давления на митральном клапане?
- •1. Что такое шум Остина Флинта (Austin Flint murmur)?
- •2. Какова наиболее правдоподобная теория, объясняющая механизм появления шума Остина Флинта?
- •4. Почему Остин Флинт с точки зрения времени возникновения описал рассматриваемый шум как пресистолический?
- •5. Каким образом при помощи аускультации можно отличить шум Остина Флинта от шума митрального стеноза?
- •6. Когда обнаружение шума Остина Флинта является клинически значимым?
- •1. Что такое митральный диастолический шум притока (mitral inflow murmur)?
- •3. Чем отличается диастолический митральный шум потока крови от шума митрального стеноза помимо меньшей продолжительности?
- •4. Почему диастолический шум потока крови не начинается точно в момент открытия митрального клапана?
- •1. Какова локализация трикуспидального шума притока (tricuspid inflow murmur)?
- •2. Каковы наиболее частые причины усиленного кровотока через трехстворчатый клапан?
- •3. Каким образом помимо физической нагрузки или глубокого дыхания можно усилить трикуспидальный шум притока?
- •5. С чем можно спутать трикуспидальный шум притока?
- •1. На каких участках передней грудной стенки выслушивается шум трикуспидального стеноза?
- •2. Чем шум трикуспидального стеноза отличается от шума при митральном стенозе?
- •3. Почему шум трикуспидального стеноза становится громче на вдохе?
- •1. Каковы наиболее частые причины тяжелой аортальной регургитации (а) у детей и (б) у взрослых?
- •2. Какие аускультативные признаки должны навести вас на мысль о том, что причиной аортальной регургитации является двустворчатый аортальный клапан?
- •3. Перечислите некоторые редкие причины аортальной регургитации: (а) сочетающейся с артритом и (б) возникающей без артрита.
- •1. В какой момент сердечного цикла возникает шум аортальной регургитации и какова его форма?
- •1. Какова преобладающая частота или высота обычного шума аортальной регургитации? Почему?
- •2. Как можно лучше всего имитировать звучание типичного шума незначительной аортальной регургитации (т.Е. Исключительно высокочастотный шум)?
- •3. Каким образом можно увеличить громкость очень тихого шума аортальной регургитации?
- •1. Какое значение имеет музыкальный шум аортальной регургитации?
- •2. Каковы время появления и форма музыкальных шумов аортальной регургитации?
- •1. Где, как правило, наилучшим образом выслушивается шум аортальной регургитации?
- •1. Каковы наиболее частые причины внезапной тяжелой аортальной регургитации?
- •2. Почему при внезапно возникшей тяжелой аортальной регургитации шум может не быть пандиастолическим даже в тех случаях, когда диастола становится короче, чем в норме?
- •1. Какие шумы чаще всего имитируют шум аортальной регургитации?
- •2. Какие шумы в редких случаях могут имитировать шум аортальной регургитации?
- •1. Каковы характерные особенности диастолического шума при стенозе коронарной артерии?
- •1. Должно ли давление в легочной артерии быть очень высоким для того, чтобы возник шум легочной регургитации?
- •2. Чем шум Грэхема Стилла отличается от шума аортальной регургитации?
- •3. Каким образом прием Вальсальвы помогает отличить шум легочной регургитации от шума аортальной регургитации?
- •1. Помимо врожденного отсутствия легочной артерии, каковы две наиболее частые причины шумов первичной легочной регургитации?
- •2. В чем состоят различия между шумом первичной легочной регургитации и шумом Грэхема Стилла по форме, продолжительности и частоте?
- •3. Почему шум первичной легочной регургитации короткий?
- •1. Какой механизм обусловливает возникновение шумов трения перикарда?
- •1. Какие определения и сравнения использовались для того, чтобы описать тембр шумов трения?
- •2. В какое время возникают три компонента, выслушиваемые в большинстве шумов трения перикарда?
- •4. Когда обычно усиливается шум трения перикарда — на вдохе или на выдохе? Почему так происходит?
- •5. Какой из трех основных компонентов шума трения перикарда присутствует почти всегда? Какой компонент занимает второе место по частоте встречаемости?
- •6. В каком месте лучше всего выслушивается большинство шумов трения перикарда?
- •7. В каких случаях шум трения перикарда бывает транзиторным?
- •8. Какое патологическое состояние может имитировать шум трения перикарда?
- •16. Абдоминальные шумы
- •1. Перечислите основные причины абдоминальных шумов, за исключением стеноза почечной артерии.
- •1. Как часто абдоминальные шумы выслушиваются у здоровых людей?
- •2. Каким образом ингаляция амилнитрита позволяет оценить степень стеноза, обусловливающего артериальный шум?
- •1. Каковы частота и время возникновения почечного стенотического сосудистого шума?
- •1. О чем свидетельствует венозное жужжание, выслушиваемое над брюшной стенкой?
- •2. Какие патологические состояния могут иметь место, если выслушивается систолический шум в левом подреберье?
- •17. Тоны клапанных протезов
- •4. В чем состоит основное отличие щелчков открытия и закрытия (closing click) дискового протеза от возникающих на шаровом протезе?
- •1. Чем отличается шум при околопротезной утечке крови после имплантации искусственного клапана в митральной позиции от шума при регургитации естественного клапана?
- •1. Чем характеризуются щелчки открытия и закрытия дисковых клапанных протезов?
- •18. Систолические временные интервалы
- •1. Что такое систолические временные интервалы?
- •2. Что такое левожелудочковый период изгнания? Как он измеряется?
- •3. Что такое период предизгнания?
- •1. Какое влияние на систолические временные интервалы оказывают: (а) частота сердечных сокращений; (б) пол; (в) возраст и (г) физическая активность пациента?
- •2. Каким образом изменение левожелудочкового объема влияет на систолические временные интервалы?
2. Какие аномалии конечностей встречаются при дефекте межпредсердной перегородки?
а. Большой палец может иметь дополнительную фалангу («fingerized thumb») и располагаться в одной плоскости с остальными пальцами, что затрудняет его противопоставление другим пальцам.
б. Может наблюдаться дистальная деформация лучевой и локтевой костей, затрудняющая супинацию и пронацию кисти.
Примечание:
Если у больного одновременно присутствуют аномалии скелета (а) и (б), то речь идет о синдроме Холта-Орама, а дефект межпредсердной перегородки обычно является вторичным (по типу ostium secundum). При этом синдроме также наблюдается деформация грудины.
3. Какие особенности кисти и запястья при синдроме Марфана указывают на возможное его сочетание с врожденными аномалиями сердца — аортальной регургитацией или пролапсом митрального клапана?
а. Тонкие и длинные пальцы («паучьи пальцы» или арахнодактилия)
б. Симптом большого пальца. Если прижать к ладони большой палец и обхватить его остальными пальцами (как показано на рисунке), то в норме большой палец не выступает за локтевой край кисти. (Ложноположительный результат встречается у 1% белых и у 3% чернокожих детей [рис 7])
Рис. 7. У обычного человека (слева) большой палец не может выступать за пределы обхвативших его остальных пальцев. Это возможно лишь при синдроме Марфана (справа) благодаря удлинению большого пальца и гипермобильности суставов
в. Симптом запястья. Если с небольшим усилием обхватить запястье большим пальцем и мизинцем, то у 80% больных синдромом Марфана (рис. 8) мизинец перекрывает большой палец не менее чем на 1 см.
г. Размах вытянутых в сторону рук превышает рост как минимум на 5 см.
Рис. 8. Здоровый человек (слева) не может обхватить свое запястье большим пальцем и мизинцем так, чтобы мизинец перекрыл большой палец, поскольку его пальцы слишком коротки по сравнению с окружностью запястья. Пациент с синдромом Марфана (справа) легко справляется с такой задачей, поскольку его пальцы обладают достаточной длиной
Примечание:
Абортивная форма (forme fruste) синдрома Марфана, признаками которой являются кифосколиоз, килевидная грудная клетка («куриная грудь», pectus carinatum) и длинные конечности, может встречаться при гомоцистинурии, для которой характерны тромбозы артерий среднего калибра, в ряде случаев приводящие к инфаркту миокарда.
4. Как выглядит единственная деформация кисти, которая всегда коррелирует с ревматическим поражением сердца?
Ульнарная девиация четвертого или пятого пальцев и сгибание в пястно-фаланговых суставах. (Это клиническая картина очень редкого заболевания — артрита Жаку [Jaccoud].) Пальцы при этом могут быть свободно приведены в нормальное положение.
5. Какое заболевание сердца можно заподозрить у ребенка, если при сжатии пальцев в кулак, указательный палец перекрещивается с третьим пальцем?
Симптом характерен для трисомии 16-18 хромосом, при которой часто встречается дефект межпредсердной перегородки или персистирующий артериальный проток. При такой трисомии также имеются два выходных отверстия в правом желудочке.
Примечание:
При трисомии 16-18 хромосом наблюдается аномалия строения лица (уменьшение размеров рта и нижней челюсти).
6. Какое поражение сердца чаще всего сочетается с изменениями конечностей при ревматоидном артрите?
Перикардит (в редких случаях даже констриктивный).
7. Какая деформация скелета, помимо синдрома Холта-Орама, позволяет предположить, что систолический шум обусловлен дефектом межпредсердной перегородки?
а. Любая деформация скелета при синдроме Марфана позволяет предположить не только расширение легочной артерии или аорты, но и дефект межпредсердной перегородки.
б. Выбухание левой прекордиальной области позволяет заподозрить не только развившееся в детстве увеличение правого желудочка, но и то, что он работает против повышенного давления. При этой деформации систолический шум может быть обусловлен дефектом межпредсердной перегородки в сочетании с гиперкинетической легочной гипертензией.
Примечание:
Правый желудочек никогда не расширяется вправо, так что правая граница сердца на рентгенограмме может быть образована либо правым предсердием, либо очень большим левым предсердием.
Соседние файлы в папке Кардиология