1. Какие патологические состояния, помимо аортального стеноза, обычно обусловливают более позднее появление аортального компонента и, как следствие, узкое расщепление второго тона?

а. Состояния, при которых волна возбуждения приходит к левому желудочку с опозданием: полная блокада левой ножки пучка Гиса и некоторые варианты синдрома Вольфа-Парксинсона-Уайта (WPW), при которых вначале возбуждается правый желудочек (как и при блокаде левой ножки пучка Гиса).

б. Состояния, сопровождающиеся увеличением левого желудочка в отсутствие дополнительного выходного отверстия, в т.ч. персистирующий артериальный проток и аортальная регургитация. (Следует отметить, что при митральной регургитации или при дефекте межжелудочковой перегородки дополнительное отверстие имеется.)

Примечания:

а. При артериальной гипертонии интервал QА₂ может увеличиваться в большей степени, чем интервал QР₂. Возможными причинами этого являются позднее начало сокращения левого желудочка (увеличенный электромеханический интервал), а также небольшое увеличение периода изгнания. Если на фоне артериальной гипертонии возникает дистрофия миокарда, то увеличивается время изоволюмического сокращения и может появиться парадоксальное (обратное) расщепление второго тона (Р₂А₂).

б. У лиц пожилого возраста не только удлиняется время изгнания крови из левого желудочка (соответственно, позже возникает аортальный компонент), но и укорачивается интервал QP₂ (т.е. раньше появляется легочный компонент). В старческом возрасте аортальный компонент зачастую вообще не претерпевает никакой динамики.

2. Чем обусловлено узкое или обратное расщепление второго сердечного тона при аортальном стенозе?

При аортальном стенозе на выходе из левого желудочка возникает значительный градиент давления. Соответственно, падение давления в левом желудочке ниже внутриаортального происходит с опозданием (рис. 15).

Рис. 15. При аортальном стенозе давление в левом желудочке во время систолы значительно превышает внутриаортальное. Поэтому для того, чтобы внутрижелудочковое давление стало ниже, чем диастолическое давление в аорте, и закрылся аортальный клапан, требуется весьма продолжительное время. Соответственно, на кривой внутриаортального давления отмечается низкая и поздняя инцизура. Возникающий одновременно с инцизурой аортальный компонент второго тона (А₂) также появляется позже

Примечания:

а. Более позднее возникновение аортального компонента при рассматриваемом пороке сердца обусловлено не только пролонгированным сокращением левого желудочка. При любой тяжести аортального стеноза период времени от появления волны Q до окончания систолы левого желудочка (т.е. интервал между волной Q и перегибом кривой внутрижелудочкового давления, соответствующим началу снижения давления в полости левого желудочка [окончанию его систолы]) короче, чем интервал от зубца Q до завершения систолы правого желудочка.

б. Выраженная постстенотическая дилатация восходящего отдела аорты, за счет снижения сосудистого сопротивления ниже аортального клапана может привести к еще более позднему появлению аортального компонента.