6 курс / Кардиология / Тромбоэмболия легочной артерии

В последние годы предложены некоторые лаборатор­

ные методы диагностики и прогнозирования течения ТЭЛА . Одним из лабораторных тестов является определе­ ние d-димера в крови больных с подозреваемой ТЭЛА. Оп­ ределение уровня D-димера в крови, как и компрессион­ ная ультрасонография, применяется в диагностике оккуль­ тного тромбоза глубоких вен (Turpie A.G .G . et al., 2002). Shorr A .F . et al. (2002) изучали взаимосвязь между d-диме- ром и уровнем провоспалительных и противовоспалитель­ ных цитокинов у больных, находящихся в критическоом состоянии. В исследование вошло 79 больных, средний воз­ раст 65,2 лет, из них 54,5% мужчин. Больных обследовали в пределах 24 часов от момента госпитализации. Определя­ ли d-димер, интерлейкины (И Л-6, ИЛ-8 и ИЛ-10), а также фактор некроза опухоли-а (ФНО-а). При обследовании d- димер выявлен у 53,2% больных. У 15 больных реакция на d-димер была слабой, а у 27 — выраженной. Параллельно повышению уровня d-димера увеличивалась концентрация ФНО-а, ИЛ-6 и ИЛ-8. Уровень ИЛ-10 не зависел от нали­ чия d-димера. Тяжесть состояния больных согласно шкале A PAC H E (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) соотвествовала уровню d-димера. Смертность больных без наличия d-димера в циркуляции равнялась 8,1% , при сла­ бой реакции на d-димер — 13,3%, а при выраженной реак­ ции — 55,6% . Полиорганная недостаточность не выявлена

убольных с отрицательной реакцией на d-димер. При по­ явлении в циркуляции d-димера происходило развитие полиорганной недостаточности. Авторы сделали вывод, что определение d-димера наряду со шкалой APAC H E следует проводить у критически больных для построения прогноза для жизни. Теоретическим обоснованием является то, что

укритически больных наблюдается активация гемокоагу­ ляции и d-димер коррелирует с активностью цитокинового

провоспалительного каскада. Отсутствие корреляции меж­ ду d -димером и противовоспалительным цитокином (И Л - 10) указывает на то, что d-димер отражает дисбаланс меж­ ду про- и противовоспалителььными цитокинами. Таким образом, обнаружение d-димера в циркуляции позволяет выявить больных с высоким риском полиорганной недоста­ точности и смерти.

'Konstantinides S. et al. (2002) указывают, что оценка риска и соответствующее лечение ТЭ ЛА остается большой пробле­ мой. Сердечные тропонины I и Т являются индикаторами повреждения миокарда и могут быть связаны с дисфункцией

41

правого желудочка при ТЭЛА. Они обследовали 106 боль­ ных с ТЭЛА. У 43 (41% ) больных уровень в плазме крови тропонина I превышал 0,07 нг/мл, а тропонина Т был выше 0,04 нг/мл в 39 (37% ) случаях. Повышение уровней тропонинов соответствовало ЭхоКГ-признакам дисфункции пра­ вого желудочка. Более того, авторы выявили тесную корре­ ляцию между уровнем тропонинов в крови и осложненным течением ТЭЛА, а также смертностью. Отрицательная пред­ сказательная ценность сердечных тропонинов в отношении больших сердечных событий составляла 9-93% . Важно под­ черкнуть, что высокие концентрации сердечных тропонинов (I более 1,5 нг/мл и Т выше 0,1 нг/мл) сопровождались бо­ лее высокой госпитальной смертностью, осложнениями, а также инцидентами повторной ТЭЛА. Риск смерти значи­ тельно повышался только при высоких концентрациях сер­ дечных тропонинов. Риск осложненного течения ТЭЛА в 5 раз был выше при высокой концентрации тропонина I в кро­ ви по сравнению с умеренной тропонинемией. Авторы зак­ лючили, что сердечные тропонины можна рассматривать в качестве нового предиктора, оптимизирующего стратегию лечения больных с ТЭЛА.

«Н ачала» диагностики ТЭЛА можно представить следующим образом

—Предрасположенность к венозным тромбозам, особенно нижних конечностей;

—Внезапное появление одышки, боли в груди, страха смер­ ти, кровохарканья или синкопе;

—Клинические признаки острой гипоксемии и респиратор­ ного алкалоза;

—Клинические признаки острой правожелудочковой недо­ статочности с или без наличия кардиогенного шока;

—ЭКГ-признаки острой гемодинамической перегрузки пра­ вого желудочка и легочной гипертензии;

—Рентгенологические признаки легочной артериальной ги­ пертензии;

—ЭхоКГ-признаки острой перегрузки правого желудочка давлением;

—Характерные вентиляционно-перфузионные дефекты при сканировании легких;

—Характерные данные при ангиопульмонографии.

42

Приводим одну из популярных моделей клинической оцен­ ки степени вероятности ТЭЛА (Turpie A.G.G. et al., 2002).

Факторы риска и состояния, предрасполагающие венозным тромбоэмболиям (цит . по Turpie A .G .G . et al., 2002)

—Венозные тромбоэмболии в анамнезе;

—Длительная иммобилизация;

—Длительный постельный режим или паралич нижних конечностей;

—Операции на нижних конечностях, особенно ортопеди­ ческие, на малом тазу или органах брюшной полости;

—Травма (особенно переломы бедренной кости или повреж­ дения спинного мозга);

—Ожирение;

—Тяжелые терапевтические заболевания (острый инфаркт миокарда, ишемический инсульт, застойная сердечная не­ достаточность, острая дыхательная недостаточность);

—Прием эстрогенов (пероральные контрацептивы, гормо­ нальная заместительная терапия);

—Злокачественные новообразования, особенно метастати­ ческие аденокарциномы;

—Возраст старше 40 лет;

—Приобретенная гиперкоагуляция крови — люпусный ан­ тикоагулянт, антифосфолипидные антитела, гипергомоцистеинемия, дисфибриногенемия, миелопролиферативные за­ болевания (истинная полицитемия);

—Врожденная гиперкоагуляция крови — активная резис­ тентность к протеину С (мутация, фактора V Лейдена), де­ фицит протеина С и S, дефицит антитромбина-Ш, мутация гена протромбина

43

Наличие 6 баллов и больше указывает на высокую вероят­ ность‘ТЭЛА (60% ), 2-3' баллов — на умеренную вероятность ТЭЛА (20% ) и менее 1,5 баллов — на низкую вероятность ТЭЛА (3 -4% ).

Таблица. 1.8

Исследования, необходимые при подозрении на ТЭ Л А по вероятности клинического протеста

(цит. по Turpie A.G.G. etal.,2002)

Поскольку наиболее часто ТЭЛА возникает с глубоких вен нижних конечностей (более:;90% случаев)* поэтому факторы риска глубокого венозного тромбоза и ТЭ Я А во многом явля­ ются общими/ Исходя из Концепций Р. Вирхова» факторы рис­ ка'Венозного тромбоза с определенной условностью можно раз­ делить на те, Которые ответственны за развитие венозного-ста­ за, повреждение интимы венозной стенки и гиперкоагуляцию.

44

Диагностика венозного тромбоза очень важна у больных с ТЭЛА, поскольку его устранение в значительной степени яв­ ляется залогом предупреждения повторных, в том числе фа­ тальных, эпизодов ТЭЛА.

Глубокий венозный тромбоз часто проявляется болью, ги­ перемией и отечностью пораженной конечности. Окружность конечности в области икр на пораженной стороне обычно больще по сравнению со здоровой конечностью. Однако, следует помнить, что отечность и гиперемия конечности может быть связана с другими причинами, особенно разорвавшейся кис­ той Baker при ревматоидном артрите и инфекционном целлю­ лите (Turpie A.G.G. et al., 2002). Поэтому, диагноз глубокого венозного тромбоза более вероятен при наличии соответствую­ щих факторов риска. Разрывы кист Baker часто происходят при остеоартрите и ревматоидном артрите; инфекционный цел­ люлит редко бывает двусторонним, но имеет четкую демарка­ ционную линию зоны гиперемии, эритема распространяется проксимально. Изменение кожи, особенно между пальцами на ногах и сопутствующая грибковая инфекция являются допол­ нительными диагностическими «ключами» целлюлита.

Объективный диагноз венозного тромбоза важен для выбо­ ра оптимального лечения. Несмотря на то, что клинический диагноз является не точным, все же предложены различные модели вероятности венозного тромбоза, основанные на кли­ нических особенностях, которые признаны практичными и ре­ алистичными (Turpie A.G.G. et al., 2002). Эти модели степени вероятности глубокого венозного тромбоза должны применять-

45

ся в сочетании с объективными диагностическими тестами. Ниже приведена одна из популярных моделей клиничекой ди­ агностики глубокого венозного тромбоза.

Таблица 1.10

Модифицированный претест возможного глубокого венозного тромбоза (цит . по Turpie A .G .G . et al., 2002)

Диагноз глубокого венозного тромбоза очень вероятный при наличии более 3 баллов, умеренно вероятный — наличие 1-2 баллов и мало вероятный — наличие менее 0 баллов.

Среди объективных неинвазивных методов диагностики при клиническом подозрении на наличие глубокого венозного тром­ боза наиболее популярной остается компрессионная ультрасонография. Она высокочувствительна при диагностике прокси­ мального глубокого венозного тромбоза, но менее точна в слу­ чае изолированного тромбоза икроножных вен. Turpie A.G.G. et al. (2002) считают, что в случае клинического подозрения на венозный тромбоз, но при негативном результате компрес­ сионной ультрасонографии последнюю следует повторять на 7-е сутки. Это связано с тем, что у больных с 2 и более негатив­ ными тестами свыше 1 недели (у тех, кто не лечился) риск проксимального распространения глубокого венозного тромбо­ за составляет менее 2% (Turpie A.G.G. et al., 2002).

Импедансная плетизмография имеет несколько меньшую чувствительность и специфичность по сравнению с ультрасонографией, но она играет существенную роль при исследова­ нии беременных и больных с подозрением на повторный глубо­ кий венозный тромбоз. «Золотым» стандартом диагностики ве­ нозного тромбоза является инвазивная контрастная веногра­ фия, которая используется при неясных результатах неинва­

46

зивного исследования вен (Turpie A.G.G. et al., 2002). Магнит­ но-резонансная венография и компьютерная томография по­ зволяют выявить тромбоз вен таза, однако их ценность в диаг­ ностике тромбоза вен конечностей нуждается в дальнейшем изучении (Turpie A.G.G. et al., 2002).

Точность диагноза глубокого венозного тромбоза, поставле­ ного при помощи неинвазивных методов, дополняет тест опре­ деления D-димеров. Концентрация D-димера в крови выше 500 мкг/л при ТЭЛА имеет чувствительность 98% и специфич­ ность 39%; позитивная предсказательная ценность данного теста составляет 44%, негативная — 98% (Turpie A.G.G. et al., 2002). Чувствительность теста сохраняется высокой на 3-й (96% ) и 7-й (93% ) день после возникновения венозного тромбоза (Turpie A.G.G. et al., 2002).

Таблица 1.11

Исследования, необходимые при подозрении на венозный тромбоз по вероятности клинического претеста

(цит. по Turpie A.G.G. et al., 2002)

47

Таблица 1.12

Стратификация риска тромбоэмболий у хирургических больных (цит . по Turpie A .G .G . et al., 2002)

Stern J.-B. et al. (2002) указывают, что у 20-50% больных с ТЭЛА при помощи венографии и компрессионной дуплекс­ ной ультрасонографии не определяется «резидуальный» тромб в глубоких венах. Они предположили, что значительная часть таких больных имеет тромбоз тазовых вен (от наружной под­ вздошной вены до нижней полой вены). Авторы применяли в качестве неинвазивного теста магнитно-резонансную ангиог­ рафию (М РА) для выявления тромбоза тазовых вен у больных с ТЭЛА и нормальными венами нижних конечностей. Обследо­ вано 24 больных, средний возраст 49 лет (от 18 до 83 лет). У 29% выявлен тромбоз тазовых вен, причем в 5 случаях — об­ щей подвздошной вены, в том числе в 2 случаях в сочетании с тромбозом внутренней подвздошной вены. 3 больным в после­ дующем выполнена венография, которая подтвердила данные М РА. Перед окончанием антикоагулянтной терапии М РА по­ вторно выполнена 3 больным, при которой выявлена ликвида­ ция тромбоза. Полученные данные подтверждают точку зре­ ния о том, что среди больных с ТЭЛА при отсутствии глубоко­ го венозного тромбоза нижних конечностей в значительном

48

количестве случаев имеется тромбох вен таза. Для его диагно­ стики можна рекомендовать выполнение МРА.

Диагностический алгоритм. Диагноз массивной ТЭЛА бы­ стро должен прорабатываться у всех больных с необъяснимой артериальной гипотензией, синкопе, остановкой сердца или гипоксемической дыхательной недостаточностью. В зависимости от клинической ситуации, уровня, оснащенности и наличия персонала, имеющего опыт в проведении ЭхоКГ (особенно чреспищеводной), КТ, катетеризации сердца, ангиопульмонографии или вентиляционно-перфузионного сканирования легких может использоваться несколько алгоритмов.

Больных, которые находятся в достаточно стабильном со­ стоянии, можно транспортировать за пределы палаты интен­ сивной терапии. Им вначале можно выполнять вентиляцион- но-перфузионное сканирование легких или КТ-ангиографию. Больным, находящимся в нестабильном состоянии, в палате интенсивной терапии выполняется ЭхоКГ. Однако транстора­ кальная ЭхоКГ часто не позволяют визуализировать тромбоэмбол, поэтому для подтверждения диагноза массивной ТЭЛА следует выполнять чреспищеводную ЭхоКГ. Больным с подо­ зрением на массивную ТЭЛА, которые имеют нормальные ре­ зультаты ЭхоКГ или признаки перегрузки правого желудочка, но без визуализации тромбоэмбола, требуется проведение ис­ следования в катетеризационной лаборатории.

Классификация ТЭ Л А . В клинических целях эксперты Европейского кардиологического общества (2000) классифи­ цируют больных с ТЭЛА на 2 основные группы — массивную и немассивную ТЭЛА. К массивной ТЭ Л А они относят слу­ чаи, сопровождающиеся шоком и/или гипотензией (систоли­ ческое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст. или паде­ ние на 40 мм рт. ст. и больше, сохраняющееся более 15 ми­ нут), которые не связаны с вновь возникшими аритмиями, гиповолемией или сепсисом. Если данных проявлений нет, т огда ТЭ Л А рассматривается как немассивная. Если у больных с ТЭЛА при ЭхоКГ выявляется гипокинезия правого желудочка без отчетливых клинических признаков его недо­ статочности, то такие случаи ТЭ ЛА эксперты предложили называть субмассивной ТЭ Л А . Обоснованием такого мнения служат доказательства более плохого прогноза в этой группе больных по сравнению с немассивной ТЭ ЛА с нормальной функцией правого желудочка. С общеклинических позиций массивная ТЭЛА определяется как легочная эмболия, сопро­ вождающаяся артериальной гипотензией или шоком, тяже­ лой гипоксемической дыхательной недостаточностью, острой правосторонней сердечной недостаточностью или обструкцией

49

легочных сосудов, превышающей 50% по данным ангиопульмонографии или вентиляционно-перфузионного сканирования легких (Feied С. et al., 2002). При массивной ТЭЛА чаще все­ го наблюдается окклюзия ствола или главных ветвей легоч­ ной артерии, приводящая к снижению легочного кровотока на 50% и более. В основе субмассивной ТЭЛА чаще всего ле­ жит окклюзия на уровне долевых или сегментарных ветвей легочной артерии. При немассивной (малой) ТЭ ЛА поража­ ются мелкие ветви легочной артерии. Массивная ТЭЛА про­ текает молниеносно либо остро и нередко заканчивается ле­ тальным исходом. Субмассивная ТЭЛА имеет чаще всего ост­ рое течение. Малая ТЭЛА может протекать подостро или скры­ то (диагностируется на этапе развития инфарктной пневмо­ нии) и нередко имеет рецидивирующее течение. Классифика­ ция Европейского кардиологического общества (2000) явля­ ется универсальной, ибо в ее основе лежит клиника в корре­ ляции с перфузионным дефицитом. На практике ТЭЛА неча­ сто возникает у людей с нескомпромитированными легкими и сердцем. Поэтому, при исходной сердечно-легочной патоло­ гии даже небольшая окклюзия может привести к клинике острой массивной или субмассивной ТЭЛА.

Популярной в странах СНГ является классификация ТЭЛА, предложенная Савельевым В. С. и соавт. (1990).

Таблица 1.13

Классификация Т Э Л А (Савельев В. С. и соавт., 1990)

I.Локализация:

А. Проксимальный уровень эмболической окклюзии:

1). Сегментарные артерии;

2). Долевые и промежуточные артерии;

3). Главные легочные артерии и легочный ствол. Б. Сторона поражения:

1). Левая;

2). Правая;

3). Двустороннее.

II. Степень нарушения перфузии легких

50