6 курс / Кардиология / Тромбоэмболия легочной артерии

Исследованием HESIM показана сравнительная эффектив­ ность подкожного введения НМ Г и стандартного гепарина в профилактике тромбоэмболических осложнений у терапевти­ ческих больных.

Эффективность Фуаксипарина у больных, прикованных к постели (HESIM)

Как выяснилось, у пациентов терапевтического профиля, прикованных к постели, Фраксипарин в дозе 0,3 мл столь эф­ фективен и не менее безопасен, чем Н Ф Г (3 х 5000 ME). В исследовании Pettier (2000) Фраксипарин в дозе 0,3 мл сни­ жал риск ТГВ в 2,5 раза по сравнению с группой больных, лечение у которых не проводилось. Bergmann (1996) в своем исследовании у ослабленных больных высокого риска сравни­ вал 0,3 мл Фраксипарина с плацебо по конечным точкам - об­ щей смертности и ТЭЛА. Несмотря на то, что Фраксипарин показал превосходство эффективности в отношении ТЭЛА (0,8% против 1,3%), данные различия не были статистически досто­ верными.

Эффективность Фраксипарина

у больных ХО ЗЛ (F R A IS S E et al; 2000) Исследование Fraisse (2000) явилось первым, в котором

было проведено непосредственное сравнение НМГ с плацебо у больных, находящихся в критическом состоянии (острые ХОЗЛ).

221

Исследование Fraisse (2000) показало снижение риска ТГВ на 45% при отсутствии большого количества кровотечений у больных принимающих фраксипарин. В исследованиях Forette, а также Manciet и Aquino было показано, что у больных пожи­ лого возраста с наличием дополнительных факторов риска (обез­ движенность и т. д.) Фраксипарин является эффективным и безопасным препаратом.

Эффективность Эноксапарина у больных, прикованных к постели PRIME (Lechler (1996)

У ослабленных пациентов, прикованных к постели, Эноксапарин в дозе 40 Мг является столь же эффективным и менее безопасным, чем Н Ф Г (3 х 5000 МБ).

222

Эффективность Эноксапарина у больных, прикованных к постели (MEDENOX, 1999)

У больных с острой терапевтической патологией Эноксапа­ рин в дозе 20 мг и 40 мг более эффективен и столь же безопа­ сен, как и плацебо.

Эффективность Эноксапарина в сравнении с НФГ PRINCE (1999)

У больных, страдающих X03JI либо тяжелой сердечной не­ достаточностью, Эноксапарин показал безопасность.

В ряде исследований показано, что НМГ уменьшают сред­ несрочные показатели заболеваемости и смертности у больных с ишемическим инсультом. Хотя в исследовании FISS bis ука­ занный эффект не подтвердился. Установлено, что при введе­ нии Фраксипарина из расчета,0,1 мл/10 кг наблюдается зна­ чительное снижение частоты ТЭ ЛА без повышения риска кро­ вотечений. Данный факт свидетельствует, что у больных вы­

223

сокого риска назначение Фраксипарина в лечебных дозах, рас­ считанных по массе тела, является эффективным и безопас­ ным режимом профилактики.

Исследование HEAST (Низкомолекулярный гепарин в сравне­ нии с аспирином у больных с острым ишемическим инсультом и фибрилляцией предсердий, (двойное-слепое рандомизирован­ ное исследование) включало 449 больных. Различий в эффективно­ сти двух режимов лечения (Дальтепарин и аспирин) не наблюда­ лось. В группе Дальтепарина была отмечена тенденция к мень­ шей безопасности препарата в сравнении с АСК. Основные на­ мерения при назначении НМГ у больных в остром периоде ише­ мического инсульта направлены непосредственно на профилак­ тику ТГВ. Изучение влияния НМГ в подостром периоде ишеми­ ческого инсульта представлено в исследовании Harenberg, изу­ чавшем Надропарин в дозе 0,3 мл в сравнении с НФГ 5000 МБ х 3 при проведении профилактики тромбоэмболии у терапевти­ ческих пациентов. Среди 1968 включенных в исследование боль­ ных 20% перенесли острые цереброваскулярные события. В дан­ ном случае целью изучения явились профилактические мероп­ риятия, направленные на предупреждение тромбоэмболических осложнений у больных с ограниченной подвижностью.

Итогом проведенных исследований был один из выводов 5- го Международного Симпозиума по Фраксипарину (2001г.). Профилактика НМ Г рекомендуется только для больных высо­ кого риска (венозные тромбоэмболии в анамнезе, злокачествен­ ные новообразования, тромбофилия, гипсовая иммобилизация нижних конечностей, операции категории высокого риска).

Выводы 6-го Консенсуса АССР и мета-анализа

Руководства АССР 2001 г.

♦Ишемический инсульт с нарушением подвижности: НМГ

♦Пациенты общетерапевтического профиля с наличием факто­ ров риска ТГВ______________________________________________________

♦V всех пациентов отделений неотложной терапии должен оцениваться риск развития тромбоэмболии и в большинстве случаев проводиться соответствующая профилактика НМГ_________________

Мета-аиализ Mismetti 2000 г.

♦Гепарины приводят к снижению риска ТГВ нижних конечно­ стей на 56%. Подобное уменьшение риска наблюдается в хирурги­ ческой клинике;

♦Между НМГ и НФГ не наблюдается достоверных различий во влиянии на показатели частоты ТГВ, ТЭЛА и смертности. Однако применение НМГ сопровождается снижением, по сравнению с НФГ,

риска массивных кровотечений; ♦ Риск развития ТГВ у пациентов терапевтического профиля

сравним с таковым у хирургических больных.

224

Данные ряда крупномасштабных исследований свидетель­ ствуют, что 0,5-1,0% больных, подвергшихся массивным хи­ рургическим вмешательствам, при отсутствии проведения тромбопрофилактики умирают от ТЭЛА.

Эффективность НФГ и НМГ гепаринов при гепаринопрофилактике у больных терапевтического профиля

Профилактические мероприятия снижают показатель смер­ тности от ТЭЛА как минимум на 65%, а также значительно уменьшают количество ТГВ и ограничивают риск последую­ щего развития посттромбофлебитического синдрома. Тромбопрофилактика оправдана и с этической, и с медицинской точ­ ки зрения. В настоящее время трудно опровергнуть целесооб­ разность ее применения у многих пациентов. Следовательно, все клиницисты должны пересмотреть свою тактику тромбоп­ рофилактики и разработать систему, которая позволит прово­ дить соответствующие профилактические мероприятия всем больным с наличием факторов риска (Kakkar & Lorenzo, 1998).

Знание специфических факторов риска у определенных групп пациентов и отдельных больных лежит в основе соответ­ ствующего применения профилактических мер. В 6-м Консен­ сусе АССР выделено 4 группы риска (низкого — среднего — высокого — очень высокого), в Европейском Консенсусе выде­ ляют только 3 группы.

225

В основе формирования групп риска лежат следующие факторы или клинические ситуации

Группа французских экспертов разработала шкалу опре­ деления риска, с учетом значимости каждого отдельного фак­ тора.

226

Использование НМГ позволило снизить частоту ТГВ на 78% (сравнительно с больными не подвергшимся профилактике) (рис. 5.14).

Частота ТВГ(%)

30%

20%

10%

0%

щО 5

<X 2S

Частота ТВГ(% )

Рис. 5.14 Частота ТВГ при использовании антитромботических препаратов

Последние годы в хирургической практике повышенный научный и клинический интерес прикован к НМ Г как к новой группе антитромботических препаратов, что связано с их эф­ фективностью, безопасностью и простотой применения. В ру­ ководствах АССР представлен полный перечень показаний и современных подходов к их лечению.

Для сравнения эффективности ряда НМ Г (Фраксипарина, Эноксапарина, Дальтепарина, Цертопарина и Тинзапарина) с Н Ф Г у больных, перенесших общехирургические вмешатель­ ства, было проведено большое количество исследований. В большинстве из них НМ Г назначались за 2-12 часов до опе­ рации, а затем в послеоперационном периоде один раз в сут­ ки в течение 7 дней. Как правило, в исследования включа­ лись больные среднего и пожилого возраста, большинство из которых перенесли оперативные вмешательства на органах брюшной полости. Наиболее важные результаты этих исследо­ ваний обобщены в табл. 5.3. Для оценки конечного результата использовались методы исследования: венография, тест погло­ щения фибриногена, Доплер-эхография (чувствительность — 60%), определение D-димеров.

Группа исследователей EFS (1988), показала достоверные преимущества Фраксипарина (при режиме введения подкожно по 0,3 мл в сутки), перед Н Ф Г (5000 ME х 3 раза) у пациентов, подвергшихся общехирургическим вмешательствам. Среди боль­ ных, включенных в это исследование, 37% имели злокачествен­ ные новообразования (рис. 5.15).

227