6 курс / Кардиология / Тромбоэмболия легочной артерии

вен. Другим патологическим механизмом, способствующим отрыву тромбов со стенки вены является уменьшение цент­ рального венозного давления в системе полой вены, для кото­ рого есть все патогенетические предпосылки в раннем после­ операционном периоде.

Как уже было сказано ранее, тромбоз в системе нижней полой вены может протекать без клинических проявлений. Поэтому единственным способом для выявления «немы х» тромбов является лабораторная и инструментальная диагнос­ тика. Данные лабораторных исследований, обычно, не дают четких специфических признаков. Однако, целый ряд пока­ зателей может заставить врача обратить пристальное внима­ ние на венозную систему и выполнить дополнительное ее ис­ следование. Такие несложные тесты, как число тромбоцитов, свертываемость крови и данные коагулограммы, позволяют увидеть отклонения. С другой стороны, венозная патология широко распространена среди ортопедических пациентов, ади­ намия для которых характерной чертой, обусловленной их заболеванием, не позволяющим больным двигаться. По этой причине мы считаем абсолютно обоснованным применение в предоперационном комплексе обследования ультразвукового доплеровского ангиосканирования у всех больных старше 40 лет, а также при наличии венозной патологии в анамнезе и, конечно, при клинических или лабораторных отклонениях в свертывающей системе. Обнаружение тромбозов является вре­ менным противопоказанием к плановой операции. В таких случаях необходим курс специального терапевтического ле­ чения до исчезновения тромба — ликвидации опасности тром­ боэмболии. Предупредить развитие эмболии можно и другим путем — прибегнуть к имплантации кавафильтра.

Клинический пример. Больной В., 50 лет, наладчик, ин­ валид второй группы, поступил в клинику с диагнозом: двух­ сторонний асептический некроз головок бедренных костей IV ст., вторичный двухсторонний коксартроз III ст., двух­ сторонняя сгибательно-приводяще-ротационная контракту­ ра тазобедренных суставов. Пациенту в плановом порядке была показана операция тотального эндопротезирования та­ зобедренного сустава. Из анамнеза известно, что в 1993 году оперирован по поводу семиномы правого яичка, выполнена тестэктомия и удаление парааортальных забрюшинных лим ­ фоузлов; затем проходил курсы химио- и лучевой терапии. При оценке степень риска развития тромбоэмболических осложнений определена как 15 баллов (высокий риск) (табл. 4). Учитывая высокую вероятность развития ТЭО, пациенту

181

первым этапом выполнена имплантация кавафильтра (рис.4), а затем — тотальное бесцементное эндопротезирование пра­ вого тазобедренного сустава. В послеоперационном периоде проводилась профилактика тромбоэмболических осложнений (ранняя активизация, эластичное бинтование, введение низ­ комолекулярных гепаринов с последующим переходом на прием аспирина). Через 2 года после операции эндопротези­ рования пациент чувствует себя хорошо, ходит без дополни­ тельной опоры, приступил к работе по специальности. При­ знаков ТГВ и ТЭО не выявлено (рис. 5 а, б).

Профилактика тромбозов у пострадавших со скелетной травмой и при плановых ортопедо­

травматологических вмешательствах

Среди методов профилактики выделяют медикаментозные

ифизические.

Взависимости от риска развития венозного тромбоза боль­ шинство хирургов применят различные методы профилактики (табл. 4.7).

Таблица 4.7

Методы профилактики ТГВ в ортопедо-травматологической практике (Савельев В. С., 1999, с изменениями)

Применение медикаментозной профилактики обязательно. Это обусловлено спецификой скелетной травмы и характером оперативного вмешательства, а среди ортопедических больных и возрастом большей части из них, что ставит травматологичес­ кие и ортопедические операции на одно из первых мест по тррмбоопасности в хирургической практике. В работе Clagett G.P. et al., (1998) показана значимость каждого метода профилактики тромбоэмболических осложнений в зависимости от вида опера­ тивного вмешательства у ортопедо-травматологических больных (табл. 4.8).

182

Таблица 4.8

Влияние методов профилактики тромбоза глубоких вен после операций в ортопедии и травматологии (Clagett G.P. et al., 1998)

Комплекс медикаментозных методов включает адекватную коррекцию гиповолемии для предупреждения падения цент­ рального венозного давления и использование одного из препа­ ратов антикоагулянтов в дозировках согласно врачебных инст­ рукций.

Дозировка антикоагулянтов непрямого действия зави­ сит от препарата и от периода полураспада (табл. 4.9).

Таблица 4.9

Характеристика препаратов — антагонистов витамина К

(по Кинах М. В., Михайлович В. В., 2000)

При применении оральных антикоагулянтов используют лабораторный мониторинг с помощью определения INR . Его значения должны находиться в пределах 2,0-3,0. Из других препаратов, которые применяют в комплексе лечебных мероп­ риятий, следует обратить внимание на диклофенак (инъекции внутримышечно 1 раз в день в течение 5 дней) и аспирин, который мы рекомендуем после окончания курса лечения ге­ парином в течение 3-4 недель в дозе 100 мг 1 раз в день. При­ менение диклофенака дает также противовоспалительный и анальгетичекий эффекты. Он синергично действует с другими ненаркотическими и наркотическими анальгетиками. При этом необходимо учитывать, что монотерапия аспирином не являет­ ся надежным средством профилактики ТГВ и тромбоэмболи­ ческих осложнений.

Нефракционированный гепарин. Низкие дозы Н ФГ при­ меняют.для профилактики ТГВ и ТЭЛА: по 5 000 ME 2-3 раза в день подкожно. Необходим постоянный лабораторный конт­

185

роль (АЧТВ). Однако, несмотря на то, что НФГ используется для профилактики ТГВ в течение многих десятилетий и заслу­ жил признание как «золотой стандарт», число побочных эф­ фектов, связанных с высоким риском развития кровотечений, гепарин-индуцированной тромбоцитопении, остается весьма вы­ соким.

Низкомолекулярные гепарины. В последние годы для про­ филактики ТГВ все чаще стали применяться низкомолекуляр­ ные гепарины, что позволило:

—улучшить клиническую результативность терапии по по­ казателю изменения величины тромба;

—уменьшить общую летальность;

—снизить частоту повторных тромбозов.

Препараты этой группы обладают неоспоримыми преимуще­ ствами перед традиционно применявшимся ранее нефракционированным гепарином, побочные эффекты и осложнения при применении которого в последние годы привели вообще к отка­ зу от гепаринопрофилактики венозного тромбоза НФГ (табл. 4.10).

Таблица 4.10

Сравнительный анализ лечебного

ипобочного эффекта низкомолекулярных

инефракционированного гепарина (НФГ)

Низкомолекулярный гепарин имеет неоспоримые преиму­ щества перед нефракционированным гепарином по эффектив­ ности, безопасности и удобству применения. Для пострадав-

186

ших со скелетной травмой первую инъекцию низкомолекуляр­ ного гепарина необходимо выполнить непосредственно при по­ ступлении в стационар независимо от того будет ли опериро­ ван пациент сразу, через несколько суток или не будет опери­ рован вообще.

При плановом оперативном вмешательстве применение гепаринопрофилактики следует начинать за 12 часов до опера­ тивного вмешательства. Однако необходимо помнить, что ис­ пользование спинномозговой анестезии является противопока­ занием для предоперационного введения любого препарата ге­ парина, вследствие риска развития гематомиелии. При этом виде анестезии применение гепарина должно быть начато че­ рез 12 часов после операции. При других видах анестезии пер­ вую инъекцию низкомолекулярного гепарина делают за 12 часов до операции.

При высоком риске развития тромбоза глубоких вен приме­ нение гепаринопрофилактики продолжается в течение 30 су­ ток после оперативного вмешательства. С этим фактором свя­ заны определенные неудобства для пациентов. Поэтому фар­ мацевтические компании ведут активные разработки пероральной формы гепарина. Широко распространенное мнение о воз­ можности прекратить введение гепарина после активизации пациента ошибочно. Ранняя отмена препарата приводит к фор­ мированию «немых» тромбов. Выбор препарата для гепари­ нопрофилактики, на сегодняшний день не представляет труд­ ностей. На фармакологическом рынке существуют несколько препаратов низкомолекулярных гепаринов, которые можно использовать у больных с ортопедической патологией и тяже­ лой травмой. Абсолютно достоверно доказано и общепризнан­ но значительное преимущество НМГ перед традиционно ис­ пользовавшимся ранее нефракционированным гепарином.

Важным также является то, что не установлено достовер­ ной разницы между двумя препаратами в отношении риска смерти и возникновение клинически значимых кровотече­ ний.

Дозировка препарата НМГ зависит от степени риска у кон­ кретного пациента. Так, при умеренном риске применяют под­ кожное введение в область живота 20 мг (0,2 мл) клексана (эноксапарин натрия) 1 раз в сутки, либо 2500 ME фрагмина (дальтепарин) 1 раз в сутки, либо 0,3 мл фраксипарина (надропарин кальция) 1 раз в сутки в течение 7-10 дней. При вы­ соком риске — клексан 40 мг 1 раз в сутки, фрагмин по 5000 ME 2 раза в сутки, фраксипарин 0,4 мл первые 3 дня, затем по 0,6 мл в сутки (при массе тела пациента более 70 кг). Кон­ троля АЧТВ не требуется.

187

Ф РАКСИПАРИН . Единственным НМГ, для которого дока­ зано достоверное снижение риска проксимальных тромбозов глубоких вен на 78% по сравнению со стандартным гепарином в максимально эффективном режиме использования (подкож­ ное введение под контролем АЧТВ ) при эндопротезировании тазобедренного сустава, является Надропарин кальция (Фраксипарин).

Способ применения и доза. В ортопедической хирургии Фраксипарин применяют по следующей методике: первая под­ кожная инъекция вводится за 12 ч до операции, последую­ щая — через 12 ч. После операции, в дальнейшем назначают по 1 шприцу в сутки в дозе, которая зависит от массы тела и срока после операции (Табл. 4.11), на протяжении, как мини­ мум, 10 суток. В любом случае профилактику необходимо проводить на протяжении всего периода риска развития ве­ нозных тромбоэмболий.

Таблица 4.11

Суточная доза Фраксипарина в ортопедической хирургии

Доза Фраксипарина, что вводят п/к 1 раз в сутки, мл

По данным последних исследований, риск ТЭО сохраняет­ ся на протяжении нескольких недель после операции, поэто­ му важно оценить необходимую продолжительность профи­ лактики НМ Г. Соответственно результатам исследования NPHDO (2001), при назначении Фраксипарина на протяже­ нии послеоперационного периода и трех недель амбулаторно­ го режима после тотального эндопротезирования тазобедрен­ ного сустава, отмечено 80% снижение риска развития ТГВ по сравнению со стандартным 7-10 дневным профилактическим курсом НМ Г при одинаковой переносимости терапии в обеих группах [54].

Также в клинической практике используется ФРАКСИПА- РИН-ФОРТЕ, который содержит двойную дозу надропарцна в том же объеме, что и обычный ФРАКСИПАРИН . Исследова­ ниями доказана одинаковая анти-Ха активность через 24 часа после повторных инъекций ФРАКСИПАРИНА-ФОРТЕ и ФРАК-

188

СИПАРИНА]. Дозировка ФРАКСИПАРИНА-ФОРТЕ указана в таблице 4.12.

Таблица 4.12

Дозировка Ф РАК С И П АРИ Н А -Ф О РТЕ

Лечение тромбоэмболических осложнений

АРИ КСТРА — для профилактики венозных ТЭО после боль­ ших ортопедических вмешательств, в том числе эндопротези­ рования тазобедренного сустава. Арикстра имеет прицельный механизм действия — блокирование молекулы анти-Ха факто­ ра через циркулирующий в крови естественный антикоагулянтантитромбин III, что обнаруживается в виде предвиденной антитромботический активности и отсутствия необходимости ру­ тинного лабораторного мониторинга.

В литературе указывается, что АРИ КСТРА имеет опреде­ ленные преимущества перед другими НМГ (табл. 4.13).

Таблица 4.13

Физические и биологические преимущества АРИ К СТРЫ перед НМ Г (по W alenga J., et al., 1997).

189

В ходе III фазы клинических исследований в большой орто­ педической хирургии эффективность и безопасность АРИКСТРЫ было сравнительно с профилактическим курсом НМГ (эноксапарина) у 7344 пациентов в более чем 330 центрах в 24 стра­ нах мира (Канада, СШ А, Европа, Латинская Америка, Австра­ лия и Южная Африка).

Программа клинических исследований в ортопедической хирургии включала 4 проспективных рандомизированных двой­ ных слепых исследований по параллельными группами паци­ ентов, в которые изучалась эффективность и безопасность АРИ КСТРЫ при всех типах хирургических вмешательств и подходах к ведению пациентов в ортопедической хирургии, которые имеют высокий риск развития ТЭО. Сопоставимый дизайн, одинаковые «конечные точки» и единый исследова­ тельский комитет позволили провести мета-анализ всех четы­ рех исследований (Табл. 4.14).

Таблица 4.14

Сравнение эффективности фондапаринукса (Арикстра) и эноксапарина в отношении снижения риска развития венозных тромбоэмболий (по A.G.G. Turpie et al., 2002)

* Снижение риска развития венозных тромбоэмболий у пациентов, ко­ торые получали лечение фондапаринуксом (Арикстра) в сравнении с боль­

ными, которые принимали эноксапарин.

190