6 курс / Кардиология / Тромбоэмболия легочной артерии

но и недостоверно снижал летальность (Р = 0,14). Среди боль­ ных в группе немассивноц ТЭЛА летальность низкая, как в груп­ пе болыдах принимающих гепарин.

Авторами показано, что тромболитическая терапия досто­ верно быстрее (на протяжении суток) уменьшает гемодинамические проявления ТЭЛА, чем стандартный режим введения. У пациентов с ТЭЛА, сопровождающейся дисфункцией право­ го желудочка ускоренный режим не более безопасен, чем стан­ дартный. У больных с массивной ТЭЛА ускоренный режим тромболизиса позволяет на 42,1% снизить госпитальную ле­ тальность.

Тромболитическая терапия значительно снижает летальность у пациентов с гемодинамически стабильной ТЭЛА, которая имеет признаку острой дисфункции правого желудочка (субмассивная ТЭЛА). Стандартный режим тромболитической те­ рапии не улучшает выживаемость пациентов с массивной ТЭЛА, которая сопровождается системной гипотонией или шоком. Летальность в этой группе больных по данным ряда авторов достигает 70% и обусловлена прежде всего прогрессирующей острой сердечной недостаточностью. Использование ускорен­ ного режима тромболитической терапии у этой категории па­ циентов является патогенетически обусловленным (Nicolaides et al., 2002).

АКТИЛИЗЕ

♦ФС -быстрое растворение тромба

♦восстановление как можно более полного сосудистого кровотока

♦улучшение функции левого желудочка

♦выше выживаемость больных

♦отсутствие антигенных свойств

♦ниже риск развития симптоматической артериальной гипо­ тензии

♦АКТИЛИЗЕ8 препарат выбора при повторной ТЛТ (СК повторно нельзя использовать в течение 2-х лет)

Принятие решения о проведении Т Л Т

♦неотложное мероприятие патогенетической терапии отбор больных для проведения ТЛТ:

♦установление точного диагноза (важно исключить заболе­ вания со сходной клинической картиной)

♦ оценка показаний к ТЛТ ♦ оценка соотношения показаний и относительных проти­

вопоказаний (сопоставление ожидаемого эффекта с риском воз­ можных осложнений)

281

Абсолютные противопоказания

•острые кровотечения (за искл. менструальных) — Ж КТ, урологические, внутричерепные, черепно-мозговая травма — до 1 мес., геморрагические диатезы, опухоль или аневризма сосудов мозга

•подозрение на расслоение аорты и перикардит

•неконтролируемая артериальная гипертензия (180-200/ 110-120 мм Hg)

•ЯБЖ и дуоденум в период обострения

•тяжелая травма или большое по объему хирургическое

вмешательство (2 недели «д о »)

•недавняя (до 10 дней) пункция крупного, недоступного к прижатию сосуда

•продолжительная (до 10 мин.) или травматическая сер­ дечно-легочная реанимация

•диабетическая гемморрагическая ретинопатия

•значительное нарушение функции почек и печени (рак)

•использование СК и производных в последние 2 года (не распространяется на АКТИЛИЗЕ® и УК)

ДОЗИРОВКА АКТИЛИЗЕ

•ФОРМА ВЫПУСКА — 1 фл./50 мг сухого лиофилизи-рованного порошка + 1 фл. стерильной воды д/ин.

•общая доза 100 мг по двум схемам введения:

•1) Обычный режим — 3 часа — не применяется

•2) Ускоренный режим:

•— 15 мг — болюсно

•— 50 мг в течение последующих 30 мин.

•— 35 мг в течение последующих 60 мин.

•в некоторых ведущих клиниках используют 60-ти мин. режим достигая полного «открытия» закупоренной артерии в 80-85% слу­ чаев

•если вес до 65 кг — соблюдать дозировку 1,5 мг/кг

Убольных с острой распространенной эмболией легких с гемодинамической недостаточностью, тромболитическое лече­ ние Актилизе приводит к быстрому уменьшению размеров тромба и снижению артериального давления в легочной арте­ рии.

Всвязи с относительной фибриноспецифичностью Актили­ зе в дозе 100 мг, приводит к незначительному снижению уров­ ня циркулирующего фибриногена до 60% на протяжении 4

часов, который обычно возвращается к более, чем. 80% через 24 часа. За 4 часа плазминоген и альфа-2-антиплазмин снижа­ ются приблизительно на 20% и 35%, соответственно, выраста­

282

ет снова более, чем на 80% через 24 часа. Значительное и дли­ тельное снижение уровня циркулирующего фибриногена на­ блюдается в редких случаях. Не допускается, что препарат Актилизе является антигенным. Актилизе быстро выводится из кровеносного русла и метаболизируется главным образом в печень (клиренс плазмы 550-680 мл/мин).

Тромболитическое лечение показало, что при острой рас­ пространенной тромбоэмболии легких с геодинамической не­ стабильностью. При возможности диагноз должен быть под­ твержден объективными методами, такими как пульмонарная ангиография, или процедурами, которые не предусматривают вмешательства, таких как сканирование легких (Е.Н. Амосо­ ва, 2001).

Наиболее часто используется Актилизе при дозовом режи­ ме: 10 мг внутривенно болюсно, на протяжении 1-2 минут; 90 мг внутривенно на протяжении 2 часов. После использования Актилизе следует начать или продлить лечение гепарином (АЧТВ должно превышать двойную границу по сравнению с нормой). Инфузию следует регулировать в соответствии с по­ вторным определением АЧТВ значения от 1,5 до 2,5 — кратно от исходного.

Наиболее распространенной побочной реакцией, связанной с Актилизе является кровотечение.

Категории типов кровотечения связанных с тромболитичес­ кой терапией:

—поверхностные кровотечения, обычно с пункцией или повреждением кровеносных сосудов;

—внутренние кровотечения в желудочно-кишечном или МО чеполовом трактах, забрюшинное пространство, ЦНС или кро­ вотечение из паренхиматозных органов.

Вклинических исследованиях с Актилизе изредка наблю­ далась значительная кровопотеря при интерстициальных, урогенительных или забрюшинных кровотечениях. Синяковость, носовые и десневые кровотечения наблюдались чаще, и не тре­ бовали никаких специфических вмешательств. В исследовани­ ях, когда пациенты лечились в соответствии с обычными кли­ ническими схемами, то есть без острой катетеризации левых отделов сердца, изредка может возникать необходимость в корегирующей терапии. Редко (менее 1% ) сообщалось о внутри­ черепных кровопотерях.

При возникновении потенциально опасных геморрагий, осо­ бенно церебральных, фибринолитическую терапию необходи­ мо прекратить.

Кроме того, в целом, нет необходимости замещения факто­ ров коагуляции из-за короткого периода существования и ми­

283

нимальный эффект системных факторов коагуляции. Большин­ ству пациентов с кровотечением можно предоставить помощь, прерывание тромболйтйческой и антикоагулянтйой терапии, объемом замещеййя и йййймальным Давлеяйем. Если йа про­ тяжении 4 часов после ёозникновения кровотечения использо­ вался гепарин, следует рассмотреть протамйн. Некоторым па­ циентам, которые нёдостаточно реагируют на указанные кон­ сервативные методы, можно Назначить компоненты перелива­ ния крови. Следует рассмотреть переливание криопреципитата, свежезамороженной плазмы (криосупернатант) и тромбомассы при клинических и лабораторных повторных исследова­ ниях после каждого введения. При криопрёципитатной йнфузии желательно достичь уровня фибриногена 1 г/л. Как окон­ чательная альтернатива, подходят антифибринолйтические агенты.

Изредка лечение Актилизе приводит к эмболизации крис­ таллами холестерина или тромболитической эМболизации. В некоторых органах это может привести к соответствующим последствиям (например, нарушения функции почек).

В случаях развития аритмии, как следствие тромболити­ ческой терапии используется общепринятая антиаритмическая терапия. Изредка наблюдаются у больных тошнота, рвота, сни­ жение кровеносного давления и повышение температуры. Ред­ ко возникают анафилактические реакции (уртикария, брон­ хоспазм и т. д.). Причинная взаимосвязь не установлена. Кли­ нически значимое образование антител после приема Актили­ зе не наблюдается.

Не следует использовать Актилизе в случаях высокого рис­ ка геморрагйй, таких как:

—выявленный геморрагический диатез;

—у пациентов, которые принимают оральные антикоагу­ лянты, например, варфарин;

—существующее или недавнее опасное кровотечение;

—геморрагическая ретинопатия, например при диабете (нарушение зрения указывает на геморрагическую ретинопа­

тию);

—неравный (менее, чем 10 суток) травматический внут­ ренний массаж сердца, роды, неравная пункция несдавленных кровеносных сосудов (например, пункция подключичной или яремной вены);

—неконтролируемая артериальная гипертензия;

—бактериальйый эндокардит, перикардит;

—осїрьій панкреатит;

—выявленная желудочно-кишечная язвенная болезнь на протяжении 3-х месяцев, эзофагальные варикозы, артери­

284

альная аневризма, артериальные (венозные пороки разви­ тия);

—новообразования с повышенным риском кровотечений;

—заболевания печени, которые включают гепатические на­ рушения: цирроз, портальная гипертензия (эзофагальный ва­ рикоз) и гепатит;

—объемная хирургическая операция или значительная травма за последние 10 дней;

—наличие предыдущего инсульта или заболевания ЦНС т.

е.новообразования, аневризма, внутричерепная или септальная хирургическая операция.

Риск кровотечений может увеличиться при использовании производных кумарина, ингибиторов агрегации тромбоцитов, гепарина и других агентов, которые влияют на коагуляцию.

Несмотря на относительную фибринозную специфичность, после передозировки может возникнуть клинически значимое снижение фибриногена и других компонентов коагуляции кро­ ви. В большинстве случаев достаточно ожидать физиологичес­ кой регенерации этих факторов после завершения лечения А к ­

тилизе. Однако, если возникает сильное кровотечение реко­ мендуется инфузия свежезамороженной плазмы, а при необхо­ димости можно вводить синтетические антифибринокинетики (Государственный фармакологический центр МОЗ Украины; per. № 04.00/01622).

Если на фоне проводимой терапии состояние больного не улучшается, и в течение 1-го часа после введения тромболитического препарата систолическое АД остается ниже 90 мм рт. ст., парциальное напряжение кислорода в артериальной крови менее 60 мм рт. ст., а диурез — менее 20 мл в час должна рассматриваться возможность хирургического вмешательства. Наиболее часто производят эмболэктомию в условиях искусст­ венного кровообращения. Послеоперационная летальность ко­ леблется от 10 до 50% в зависимости от тяжести исходного состояния больных.

При развитии субмассивной ТЭЛА с обструкцией около 50% легочного сосудистого русла состояние больных обычно расце­ нивается как тяжелое. Для правильного ведения таких паци­ ентов необходим тщательный контроль гемодинамических па­ раметров (АД, частоты сердечных сокращений, центрального венозного давления, давления в правом желудочке и легочной артерии) и показателей газового и кислотно-щелочного состава крови. При отсутствии гиперкапнии показана ингаляция кис­ лорода в высоких концентрациях (4-8 л/мин) для борьбы с гипоксией. Для купирования болевого синдрома назначают мор­ фин, лучше дробно, до суммарной дозы 5-10 мг.

285

При наличии системной гипотензии начинают введение симпатомиметиков, обычно, норадреналина или допамина, начи­ ная с малых доз — 2-5 мкг/кг/мин. Показано внутривенное введение глюкокортикостероидов. Проводят медленную инфузию декстрана для повышения сердечного выброса и улучше­ ния микроциркуляции.

Антитромботическая терапия начинается с болюсного вве­ дения гепарина в дозе 10000-15000 ЕД с последующей внутри­ венной инфузией со скоростью 1000-1500 ЕД/ч. Необходимо отметить, что больные с ТЭЛА нуждаются в более высоких дозах гепарина, чем обычно, из-за уменьшения периода его полувыведения и повышения клиренса (J. Handler, С. Feied, 1995).

Если в результате этих мероприятий в течение 2 ч. состояние больного не стабилизируется, показано проведение тромболити­ ческой терапии. В случаях, когда клинический диагноз ТЭЛА не вызывает сомнений, введение тромболитических препаратов на­ чинают без ангиопульмонографического подтверждения.

Поскольку по данным контролированных исследований эффективность внутривенной инфузии тромболитических пре­ паратов и их введения непосредственно в легочную артерию, практически одинакова, первый способ их применения яв­ ляется более практичным. Следует признать однако возмож­ ность дополнительного механического эффекта при введе­ нии тромболитических препаратов непосредственно в тромб, что можно использовать в условиях ангиографической лабо­ ратории.

«Временное окно» для проведения тромболизиса у боль­ ных ТЭ Л А точно не определено, однако считается, что вве­ дение тромболитических агентов может быть эффективным в сроки до 2 нед. от появления первых симптомов заболева­ ния.

Несмотря на проведение большого числа исследований, до сегодняшнего дня применяют режимы введения тромбо­ литических препаратов, одобренные Управлением по конт­ ролю за пищевыми продуктами и лекарствами СШ А в 19871990 гг. Первоначальная нагрузочная доза стрептокиназы 250000 ЕД с последующей инфузией со скоростью 100000 ЕД/ч в течение 12-24 ч. При использовании урокиназы ле­ чение начинают с введения болюса в 4400 ЕД/кг, после чего переходят на инфузию 4400 ЕД/кг/ч в течение 12-24 ч. Од­ нако наиболее эффективным средством тромболитической терапии ТЭ Л А на сегодняшний день является ТАП . Его на­ значают в дозе 100 мг, которая вводится внутривенно в те­ чение 2-х часов (рис. 5.21).

286

С началом тромболитической терапии введение геїщрина приостанавливают, а по ее окончании определяют уровень АЧТВ и, с учетом его величины, продолжают инфузию гепарина в течение 7-10 сут. В последние 2-4 сут. его введения назнача­ ют непрямые антикоагулянты под контролем протромбиново­ го индекса, прием которых продолжают в течение 3-6 мес. Если источником ТЭЛА является система нижней полой вены, показана постановка кава-фильтра. У больных с флотирующи­ ми тромбами она выполняется до начала тромболизиса. Пред­ почтение отдают современным кава-фильтрам типа Гринфиль­ да или Гюнтера, которые могут устанавливаться через ярем­ ную вену под местной анестезией.

ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Реперфузионная терапия должна быть начата как можно раньше для снижения смертности. Опыт работы Европейского Общества Кардиологов по ведению больных с ОИМ, показыва­ ет, что интервал между началом симптоматики и проведением тромболитической терапии должен составлять не более 90 ми­ нут. Однако, эта цель трудно достижима, и много внимания

287

сосредоточено на сокращении задержки лечения — благодаря просвещению пациентов и оптимизации управления службами неотложной помощи.

Известно, что наиболее удачными стратегиями по сокраще­ нию « времени-до-лечения» являются те, которые направлены на улучшение догоспитального этапа ведения пациента с ТЭЛА.

Ведущая роль в диагностике и раннем проведении тромболи­ зиса в сочетании с назначением других необходимых методов лечения, включая обезболивание и сочетанную реперфузионную терапию антикоагулянтами, принадлежит скорой помо­ щи и реанимационным отделениям.

Мета-анализ 22-х исследований тромболитической терапии выдвинул на первый план связь между задержкой лечения с его последующей эффективностью (рис. 5.18).

Относительный коэффициент

Рис. 5.18 Влияние времени, прошедшего до начала троболитической терапии на смертность, составленное на основании 22 исследова­ ний, сравнивающих тромболитическую терапию и плацебо-контроли. Относительные коэффициенты, полученные с 95% доверительным ин­ тервалом по лагорифмической шкале, значительно отличаются в шести группах (тест Breslow-Day, р = 0,001). Области черных квадра­ тов пропорциональны количеству статистической информации.

288

М Е ТА А Н А Л И З (Таблица 5.17)

•6,434 пациента в 6 исследованиях

•Догоспитальный тромболизис существенно снизил отно­ сительный риск общей смертности на 17%, и абсолютный риск на 2%.

•Отмечались незначительные тенденции к лучшему исхо­ ду с догоспитальным лизисом в каждом исследовании метаана­ лиза.

•Предполагаемое время до тромболизиса для пациентов на догоспитальном этапе составляло 104 минуты и 162 минуты для пациентов на госпитальном этапе (р = 0,007).

На основе исследований US Myocardial Infarction Triage and Intervention Trial (M ITI), проведение догоспитального тромболитического лечения показано сокращение «время-до-лечения» на 33 минуты (с 110 минут до 77 минут). В исследовании European Myocardial Infarction Project (ЕМ ІР) пациенты, кото­ рым назначалось лечение на догоспитальном этапе, получали тромболитическую терапию в среднем на 55 минут раньше, чем те, что лечились в стационаре. Исследование Grampian Region Early Anistreplase Trial (GREAT), проведенное в сельс­ кой местности Шотландии, показало экономию более, чем 2-х

часов (в среднем, 135 минут было сэкономлено благодаря до­ госпитальному лечению в GREAT).

Объединенные материалы этих контролируемых клиничес­ ких исследований предполагают, что стратегия вмешательства на догоспитальном этапе может спасти, в среднем, 1 час «вре­ мени-до-лечения» в первые 3 жизненно важных часа, следую­ щих за ОИМ, что приравнивается к 21 жизни спасенной на 1000 пациентов, получающих лечение. Раздельный мета-ана­ лиз недавно подтвердил, что догоспитальный тромболизис мо­ жет сэкономить приблизительно час от начала болей до лече­ ния, и уменьшить относительный риск госпитальной смертно­ сти в целом до 17%, что соответствует уменьшению абсолют­ ного риска до 2%.

До недавнего времени золотым стандартом тромболити­ ческой системы оставался фибрин-специфический агент, альтеплаза (tP A ), 100 мг, вводимый непосредственно как внут­ ривенная инфузия более 90 минут. Данная система предла­ гает достоверную эффективность, возможность восстановле­ ния в пораженной артерии в течение 90 минут после лече­ ния у 60% пациентов. Тем не менее, сложно назначать уско­ ренную инфузию tP A на догоспитальном этапе, поскольку должны быть установлены инфузионные системы, и требу­ ется сопутствующая терапия нефракционированным (U F) гепарином. А оптимальный тромболитический препарат для

289