6 курс / Кардиология / Тромбоэмболия легочной артерии

Продолжение табл. 4.1

ют высокую степень риска развития тромбоза глубоких вен

и тромбоэмболических осложнений. Так, по данным Hyers

Т.М ., (1995), риск развития ТГВ у ортопедических боль­ ных высокой группы риска составляет 40-70% . Это связа­ но, прежде всего, с массивным повреждением костной и мягких тканей в результате травмы или оперативного вме­ шательства, частой необходимостью в длительной иммоби­ лизации конечностей, продолжительностью операции и др.

Основными факторами, запускающими тромбообразование, являются так называемая «триада Вирхова». Все эти зве­ нья патогенеза, как правило, присутствуют у пострадавших со скелетной травмой и ортопедических пациентов. Всякое нарушение целостности крупных костей, последующая им­ мобилизация и постельный режим ставят пациента в поло­ жение повышенной опасности развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии.

По данным Clagett G.P. et al., (1995), риск развития тром­ боэмболических осложнений в ортопедии и травматологии чрез­ вычайно высок (табл. 4.2):

171

Таблица 4.2

Риск развития тромбоэмболических осложнений

в ортопедии и травматологии (по Clagett G.P. et al., 1995)

Аналогичные данные приводят Sandler D.A., Martin J.F. (1989) (табл. 4.3).

Таблица 4.3

Частота развития тромбоза глубоких вен после ортопедо-травматологических операций

(по Sandler D.A., Martin J.F., 1989)

172

Исходя из этого, ряд авторов сравнивают риск тромбоэмбо­ лических осложнений при ортопедических операциях с рис­ ком у больных со злокачественными новообразованиями, кото­ рые подвергаются плановым операциям на органах брюшной полости. Саенко В. Ф. та соавт., (2001) приводят сводные дан­ ные, согласно которым частота возникновения ТГВ при отсут­ ствии профилактических мер составляет при эндопротезирова­ нии тазобедренного сустава 51%, эндопротезировании колен­ ного сустава — 47%, политравме — 50%, переломе бедренной кости — 45%, повреждениях спинного мозга — 35%. По дан­ ным тех же авторов, частота выявления тромбоэмболии ветвей легочной артерии и фатальной ТЭЛА составляют: при общехи­ рургических операциях — соответственно, 1,6% и 0,9%, при эндопротезировании суставов — 4,0% и 1,7%, при травмато­ логических операциях — 6,9% и 4,0%. В своей практике мы используем балльную оценку степени риска тромбоэмболичес­ ких осложнений, предложенную VI Американским Консенсу­ сом по профилактике тромбоэмболических осложнений в 2001 году (табл. 4.4).

Таким образом, у больных ортопедо-травматологического профиля имеется наивысший риск развития тромбоэмболи­ ческих осложнений. Поэтому вопросы профилактики, диаг­ ностики и своевременного лечения ТГВ и ТЭО для них явля­ ются актуальными и требуют от ортопеда-травматолога ши­ рокой эрудиции и высокого уровня подготовки не только в области своей специальности, но и в смежных отраслях меди­ цины.

173

При сумме менее 6 баллов риск развития тромбоэмболических осложнений низкий, 6-10 баллов — умеренный, свыше 11 баллов — высокий.

Основные методы диагностики тромбоза глубоких вен

Основные симптомы, характерные для острого тромбоза глубоких вен:

•отек;

•изменение окраски кожи;

•набухание поверхностных вен;

•боль в ноге;

•местная гипертермия.

Однако симптоматика тромбоза глубоких вен зачастую от­ сутствует. При этом образуются так называемые «немые» тром­ бы, которые выявить достаточно сложно. Основными объек­ тивными методами определения венозного тромбоза являются:

•контрастная венография;

•ультразвуковое исследование;

•доплеровская ультрасонография;

•тест с фибриногеном, меченым йодом 125;

•плетизмография.

Все методы обладают высокими диагностическими возмож­ ностями и хорошей достоверностью. Наименее инвазивным и при этом высокоточным методом диагностики является ульт­ расонография.

Двухсторонняя восходящая контрастная веногоаФия. Ме­ тодика позволяет визуализировать тромбы в венах нижних конечностей по сегментам (голень, подколенная зона, бедро, подвздошная область). Применяют местную анестезию. Дос­ туп осуществляют через тыльную вену стопы. При этом вы­ полняют венепункцию и при необходимости — венесекцию. Используют водорастворимые контрастные неионные вещества (например, Ультравист). Для выполнения двухсторонней ве­ нографии необходимо 200-250 мл контрастного вещества.

В нашей клинике используют методику с поэтапным нало­ жением жгутов. Пациент лежит в положении на спине. После местной анестезии и выполнения доступа в просвет тыльной вены стопы, накладывают жгут выше уровня лодыжек. Вво­ дят первую порцию контрастного вещества. Не снимая жгут из области лодыжек, накладывают второй жгут на уровне ниже подколенной ямки. Сняв первый жгут, продолжают вводить контраст и на мониторе оценивают наполняемость вен голени (рис. 2-а). После этого накладывают жгут на уровне нижней трети бедра и ослабляют жгут, наложенный ниже подколен­ ной ямки. Вводят контраст и оценивают на мониторе сегмент подколенной вены, выполняют снимки (рис. 2-6). Затем ассис­ тент передавливает бедро на уровне паховой связки и, сняв жгут, наложенный в области нижней трети бедра, продолжают

176

вводить контраст. Оценивают вены бедренного сегмента (рис. 2-в). После этого ассистент перестает передавливать вену в об­ ласти паховой связки, и вводят оставшийся контраст. Оцени­ вают бедренно-подвздошный сегмент (рис. 2-г).

Критериями венографической диагностики ТГВ служат: постоянный дефект наполнения просвета сосуда, визуализиру­ ющийся в двух и более проекциях, прерывание столбика кон­ трастного вещества в просвете сосуда, повторное незаполнение сегмента глубокой вены.

Rabinov К ., Paulin S. (1972) описывают методику контраст­ ной венографии без наложения жгутов. Необходимо ввести как минимум, 75 мл контраста медленно в течение 4-5 минут, за­ тем начать рентгеноскопию и выполнение венограмм. Оцени­ вают прямую проэкцию, затем две косые проэкции (обе под углом 10-15° в латеральную и медиальную сторону), чтобы ви­ зуализировать на протяжении парные вены голени. Продол­ жая вводить контраст, визуализируют подколенную и бедрен­ ные вены. Затем надавливают на паховую область, продолжая вводить контраст. Визуализируют вены проксимального отде­ ла бедра и подвздошной области.

Таким образом, при наличии тромбоза в венах голени, под­ коленного и бедренно-подвздошного сегментов при примене­ нии контраста можно оценить локализацию, характер, разме­ ры тромба (рис. 2-д).

Введение контрастного вещества через катетер, проведен­ ный в бассейн легочной артерии, позволяет определить харак­ тер окклюзии легочных сосудов. Метод с введением контраст­ ного вещества через катетер в бассейн легочной артерии с про­ ведением серии рентгенограмм называется ангиопульмонографией. При диагностике ТЭЛА через зонд можно провести рентгенэндоваскулярную тромболитическую реканализацию (тромболитическую терапию) (рис.З, a-б). Комплексное рентгенконтрастное исследование с зондированием правых отделов серд­ ца, ангиопульмонографией и ретроградной илиокаваграфией, проводимое при топической диагностике ТЭЛА, является «зо­ лотым стандартом» (Мазур А. П. и соавт., 2002).

Различают специфические и неспецифические ангиографические признаки ТЭЛА.

К специфическим относятся:

•дефекты наполнения;

•ампутация сосудов;

•стенозы сосудов различной протяженности;

•резкие зигзагообразные деформации контуров сосудов — характерны для тромбоэмболии больших сроков давности.

177

Ангиопульмонограмма, на которой нет хотя бы одного из этих признаков, не может считаться положительной для ост­ рой тромбоэмболии или тромболитических изменений в лег­ ких.

К неспецифическим ангиографическим признакам ТЭЛА относятся:

•олигемия, т. е. уменьшение кровотока в отделах легких с нарушенной перфузией;

•плеонемия — усиление притока крови к определенным областям легкого;

•сосуды «мертвого дерева» — артерии с малочисленными мелкими ветвями;

•асимметрия заполнения — замедление контрастирования определенных областей легких;

•пролонгирование артериальной фазы (застой и позднее опорожнение контрастного вещества некоторых сосудов);

•негомогенное контрастирование и нечеткий контур;

•расширение, извитость сегментарных и субсегментарных ветвей;

•укороченность, утолщенность и изогнутость мелких дис­ тальных ветвей;

•нарушение венозной циркуляции в виде запаздывания, отсутствия или ускорения контрастирования вен.

Эти признаки имеют значение в сочетании со специфичес­ кими. Они могут встречаться при различных заболеваниях сер­ дца и легких.

Тест с фибриногеном, меченным йодом 125. Основан на оп­ ределении меченого фибриногена, встроенного в сформирован­ ный сгусток путем измерения поверхностного радиоактивного излучения в нескольких точках обеих нижних конечностей (от уровня лодыжек до верхней трети икроножной области, подко­ ленная зона, вентромедиальная поверхность верхней трети бед­ ра и паховой области). Положительным результатом сканирова­ ния является увеличение радиоактивности на 20% по сравне­ нию с точками, расположенными на симметричных участках противоположной ноги; или увеличение радиоактивности на 20%

водной и той же точке по сравнению с данными, выполненны­ ми в предыдущий день. Если тест положительный при двух ска­ нированиях в течение 24 часов, выставляют диагноз ТГВ.

Доплеровская ультрасонография. Основана на принципе

отражения ультразвукового импульса клетками крови внутри сосуда. Если клетки крови постоянно задерживаются в систе­ ме кровотока, то это является признаком тромбоза. Различие в частоте сигнала преобразуется в звуковой сигнал и может быть

178

записано на бумагу. Доплеровская спектрография позволяет выявить значительное ускорение кровотока £ кодируемой по цвету зоне и его отсутствие в области расположения тромба.

Ультразвуковая дуплексная сонография. Для исследова­ ния нижней полой вены и подвздошных вен используется сек­ торный ультразвуковой датчик с частотой 3 МГц, вен нижних конечностей — линейный датчик с частотой 5 МГц. Основные задачи диагностики этим методом по данным Гуч А . А ., Ящук

Ю.И., (1999) заключаются в следующем:

•подтверждение или исключение клинически установлен­

ного диагноза венозного тромбоза;

•определение уровня, распространенности и проксималь­ ной границы тромба;

•определение «возраста» тромба;

•определение степени фиксации тромба к венозной стенке. Ультразвуковыми признаками свежего тромба считаются:

•эктазия вены;

•отсутствие «дыхания» стенок вены и неполное смыкание

еепри сдавлении датчиком.

Применение режима цветового сканирования потоков по­ зволяет дифференцировать дефект заполнения сосуда, выяв­ лять «смывание» тромба, что свидетельствует об отсутствии его фиксации. В сроки 5-7 суток тромб заполняет просвет вены, его структура изменяется и начинается процесс реорганиза­ ции: вследствие выпадения фибрина эхогенность образования неравномерно повышается, более плотные участки располага­ ются в виде разводов на гипоэхогенном фоне. Стенка сосудов не реагирует на сдавление, кровоток на окклюзированном сег­ менте не определяется, начинают функционировать коллатерали. В сроки более 2 недель тромб в просвете вены уплотняет­ ся, становится более гомогенным, увеличивается скорость кол­ латерального кровотока. Доказана высокая диагностическая точность, чувствительность и специфичность метода ультра­ звуковой дуплексной сонографии: при определении проксималь­ ных тромбозов глубоких вен точность достигает 100%, при вы­ явлении дистальных венозных тромбозов — 98% (чувствитель­ ность — 88%, специфичность — 98%).

Плетизмография. Относится к неинвазивным методам. По­ казывает изменения объема кровотока нижней конечности. Используются несколько методик плетизмографии, наиболее распространенным является метод импедансной плетизмогра­ фии. Пациент лежит горизонтально, согнув ногу в тазобедрен­ ном суставе до 25-30° и в коленном суставе до 10-20°. Вокруг бедра накладывают пневматическую манжету. Нагнетают дав­

179

ление до 45 см водного столба, вызывая прекращение кровото­ ка по сосудам. После определенной экспозиции быстро снижа­ ют давление в манжете и определяют изменения в электричес­ ком сопротивлении (импеданс), связанных с повышением и быстрым снижением кровотока в нижней конечности. Опреде­ ление производится с помощью опоясывающих электродов, расположенных на голени и записи на записывающее устрой­ ство. Для определения рецидивов проксимального ІТ В также используют метод плетизмографии. По данным Heijboer Н., et al (1991), нормализация показателей плетизмограммы у орто­ педических пациентов отмечается: через 3 недели после диаг­ ностики ТГВ — в 32% случаев, через 6 недель — 48%, через 3 месяца — 67%; через 6 месяцев — 85%, через 9 месяцев — 92%, через 12 месяцев — 95%.

Особенности предоперационного обследования и подготовки пациентов к плановым тромбоопасным

оперативным вмешательствам

Основным, на наш взгляд, залогом предупреждения разви­ тия тромбоэмболических осложнений является выявление фак­ торов риска их развития в предоперационном периоде. Любое ургентное или плановое оперативное вмешательство на костях нижней конечности несет в себе высокий риск развития тромбо­ эмболических осложнений. Выполнение плановой операции — эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава — также является крайне тромбоопасным. Большинство ортопе­ дических оперативных вмешательств, в силу специфики орто­ педической патологии, выполняется пациентам пожилого воз­ раста, что ставит практически всю ортопедическую хирургию на самый высокий уровень риска по тромбоопасности.

При плановой подготовке больного к ортопедической опе­ рации необходимо учесть все вышеприведенные факторы рис­ ка. Однако, существует опасность тромбоэмболии за счет отры­ ва эмболизации уже имеющихся «немых» тромбов, наличие которых не всегда можно предположить на основании клини- ко-лабораторных данных. Очень сложно полностью исключить наличие «немых» тромбов в бассейне нижней полой вены. Ни­ какая суперсовременная медикаментозная и физическая про­ филактика не сможет предотвратить их отрыв от стенки вены, то есть трансформацию в эмболы. В послеоперационном пери­ оде вероятность развития этого процесса значительно увеличи­ вается. Одной из причин для этого служит улучшение реологи­ ческих свойств крови, вызванное инфузионной терапией и при­ менением медикаментозной профилактики тромбоза глубоких

180