6 курс / Кардиология / Тромбоэмболия легочной артерии

Скорость абсорбции Фраксипарина после п/к введения значительно ниже, чем у Дальтепарина и Эноксапарина (tmax 3,6 часа против 2,4 и 2,9 часов, соответственно; р < 0,001). Это может быть обусловлено тем фактом, что Фраксипарин пред­ ставлен кальциевой солью, в то время как другие НМГ явля­ ются солями натрия.

Рис. 5.9 Период полувыведения НМГ

Взаимозаменяемость НМ Г исключается так как, количество фармакологически активного (химически активного) материа­ ла в различных препаратах варьирует, вследствие особеннос­ тей производственного процесса, различные препараты имеют разный физический и химический состав, что приводит к раз­ личиям в биологической активности. Кроме того, проводимые клинические исследования согласно специфическим показаниям каждого препарата учитывают оптимальный дозовый режим. Каждый препарат классифицируется FDA СІПА как опреде­ ленное лекарственное средство, поэтому рассматриваемые пре­ параты не могут быть равнозначными.

Появлению большого количества коммерческих НМ Г, у которых кроме разницы в методологии производства объясня­ ется также значительными различиями в химических, физи­ ческих и антикоагулянтных свойствах. Подавляющее большин­ ство этих отличий, являются следствием разницы в молеку­ лярном весе препаратов. Попытки стандартизировать НМГ по их биологическим свойствам, в частности по анти-Ха актив­ ности, оказались неудачными. Тем не менее, Европейская Фар-

211

Фраксипарин в суточной дозе

0,3 М Л

212

Рис. 5.10 Влияние НМГ на АЧТВ

макопейная Комиссия адаптировала этот метод оценки актив­ ности действия данной группы препаратов. Активность препа­ ратов, определенная на основании их анти-Ха действия, явля­ ется лишь одним из многих их свойств. Колебания среднего молекулярного веса, его распределения, а также различия в фармакокинетических и фармакодинамических свойствах пре­ паратов в определенной степени обусловлены технологией про­ изводства. Пиковые значения анти-Ха и анти-Па активности в плазме после подкожной инъекции профилактической либо те­ рапевтической дозы препарата могут различаться в два, а то и в три раза, что связано с отличиями в биодоступности, клиренсе и времени полувыведения. Введение эквивалентных количеств препаратов, рассчитанных по анти-Ха и анти-Па международ­ ным единицам (ME), может сопровождаться различиями в пло­ щадях под кривыми соответствующей активности. Среднее время поддержания анти-Ха активности варьирует от 5,2 ч у Дальтепарина и до практически 7 ч у Фраксипарина и Эноксапарина. Биодоступность профилактических доз НМГ колеблется от 86% (Дальтепарин) до 98% (Эноксапарин, Фраксипарин) (рис. 5.11, 5.12).

Возраст пациента минимально влияет на фармакокинетику препаратов. У различных НМГ существуют различия и в плаз­ менном клиренсе: для Эноксапарина — 16 мл/мин, Фраксипа­ рина — 21 мл/мин, Дальтепарина — 33 мл/мин, Ревипарина — 19 мл/мин и для Тинзапарина 22 мл/мин.

Положительные эффекты Фраксипарина обусловлены

♦фармакологическими характеристиками

♦высоким качеством стандартизации

♦низким молекулярным весом

♦низким молекулярным весом

♦высоким качеством его стандартизации

♦составом его соли

♦меньшим количеством побочных эффектов

♦высокой биодоступностью

Использование Н М Г у больных терапевтического профиля

Частота ТГВ в общей популяции терапевтических больных колеблется от 10% до 30%. Достаточно часто ТЭЛА протекает бессимптомно и в 70-80% случаев проявляется неожиданно. Патологоанатомические исследования госпитализированный

213

Соотношение анти-Ха/анти-ІІа активности различных НМҐ

A . Padilla et al. Sr. J. Haem atol. 1992; 82: 406-413.

Рис. 5.11 Влияние НМГ на соотношение анти-Ха/анти-ІІа

фраксипарин-о.з - нмг,

дйстойёрно по сравнению с гепарино йли 3 раза; в сутки в общей хирургии.

Рис. 5.12 Эффективность Н М Г независимо от уровня риска

больных показали, что ТЭЛА является причиной 4-11% смер­ тей, при этом только 1 из 4 умерших подвергался хирургичес­ кому вмешательству. В отличие от больных хирургического профиля, профилактика венозных тромбоэмболий у терапев­ тических пациентов изучена гораздо хуже.

До сих пор фатальные ТЭЛА обнаруживаются на 10% вскры­ тий, особенно у больных терапевтического профиля. Среди всех фатальных ТЭЛА 60% возникают именно у этой категории па­ циентов (Sandler and Martin, 1989). Группа исследователей Sirius (Samama et al., 2000) указывает факторы влияющие на риск развития тромбозов у больных терапевтического профиля.

Факторы влияющие на риск развития тромбозов

упациентов терапевтического профиля

♦Наличие самой патологии — многие заболевания значитель­ но повышают риск тромбоэмболий (рак, инсульт, травмы спинного мозга и т. д.)

♦Медицинское вмешательство: фармакологическими препара­ тами (тамоксифена, пероральные контрацептивы) и механические (постановка фильтров в нижнюю полую вену, катетеризация цент­ ральных вен и т. д.)

♦Внутренние факторы самого пациента (мутации генов V фак­ тора Лейдена, протромбина, ТГВ в анамнезе и т. д.)

♦ТГВ и ТЭЛА в анамнезе

♦Внозная недостаточность

♦Хроническая сердечная недостаточность

♦Ожирение

♦Стоячая работа более 6 часов

ПУСКОВЫЕ Ф АКТО РЫ РАЗВИТИЯ ТРОМБОЗОВ У ПАЦИЕНТОВ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

Gensini et al., 1997 на основе факторов риска, описанных для хирургических больных, приводят сведения о категориях риска для стационарных пациентов терапевтического профиля:

216

Пациенты терапевтического профиля относятся к катего­ рии среднего риска развития ТГВ и должны получать профи­ лактическое лечение гепаринами. Среди всей патологии внут­ ренних органов наиболее полно, с точки зрения тромбоопасности, изучены инфаркт миокарда и инсульт (рис. 5.13).

Ч а с т о т а т р о м б о ф л е б и т а г л у б о к и х ве н у б о л ь н ы х т е р а п е в т и ч е с к о г о п р о ф и л я Т Г В б е з

п р о ф и л а к т и к и

60% -і

4 0% ■

20%

0 % -I

Рис. 5.13 Частота ТГО у больных терапевтического профиля

Сравнение тромбопрофилактической эффективности НМГ с НФГ и плацебо у больных с острой терапевтической патологией (гипсовая иммобилизация (таблица 1).

217