6 курс / Кардиология / СТРУКТУРНО_ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ_ПЕРЕСТРОЙКА_СЕРДЦА_В_УСЛОВИЯХ_СОВРЕМЕННОЙ

3.1. Изменение некоторых линейных размеров сердца...

значимое увеличение конечно диастолических размеров и объе мов ЛЖ относительно 1 х сут. ИМ происходило с 5–7 го дня за болевания, преимущественно за счет прироста поперечных диа метров ЛЖ (D1, D2, d2, d3). При этом выявлены значимые разли чия в поперечных размерах ЛЖ между 1 и 2 й группами.

Так, значения D1 и D2 были большими у больных с неэффек тивной реперфузионной терапией уже во время первого иссле дования. Вместе с тем, прирост их размеров у больных обеих групп носил однонаправленный характер как по времени его наступле ния, так по степени его выраженности к 21 м сут. ИМ. В то же время мы не обнаружили различий в размерах d2 и d3 в 1 е сут. ИМ. Однако их прирост во 2 й группе больных был более выра жен, что обеспечивало появление статистически значимых раз личий между группами, начиная с 5–7 х сут. ИМ.

Анализируя динамику продольного размера ЛЖ (d1) на про тяжении госпитального периода наблюдения в среднем по груп пе и у больных 1 й группы, выявлено, что он практически не ме нялся. Вместе с тем, у больных с безуспешной реперфузионной терапией наблюдали увеличение d1 ЛЖ, оно начиналось со 2 х сут. ИМ и к 21 м сут. болезни составило 7% (82,8 против 87 мм).

За счет прироста поперечных размеров ЛЖ утрачивалась эл липсоидность конфигурации ЛЖ. Уменьшение ИС1, достигавшее статистической значимости, совпадало по срокам с приростом поперечных размеров ЛЖ, т.е. с 5–6 х сут., и последовательно снижалось до 10 х сут. ИМ. В дальнейшем, т.е. с 10 х сут. до окон чания госпитального периода наблюдения пациентов, существен ного прогрессирования "сферификации" ЛЖ не происходило.

Необходимо подчеркнуть, что "сферификацию" ЛЖ наблюда ли у больных обеих групп, это проявлялось одинаковой степенью уменьшения ИС1. Это, скорее всего, связано с одновременным приростом как d1, так и d2 у больных 2 й группы, тогда как у боль ных с успешной реперфузией наблюдали преимущественное уве личение d2. В то же время выявлены достоверные различия меж ду группами в величине ИС2.

Если в первые сутки ИМ больные обеих групп были сопоста вимы по этому показателю, то при одновременном уменьшении

73

ГЛАВА 3. Изменение структуры и функции левого желудочка...

регионального индекса сферичности степень его уменьшения была более выражена у больных 2 й группы (табл. 3.4). Кроме того, следует отметить, что увеличение поперечных конечнодиа столических размеров ЛЖ на уровне поражения начиналось рань ше, d3 статистически значимо возрастал с 3 х сут., и на протяже нии всего периода наблюдения степень прироста d3 преоблада ла над d2 у больных обеих групп.

Динамика поперечных и продольного размеров ЛЖ, обуслав ливала некоторые различия в величине КДО ЛЖ. У больных 1 й группы увеличение КДО ЛЖ достигало достоверности к 5–7 м сут. ОИМ (табл. 3.5). Его прирост на 10 е сут. ИМ составил 13%. Даль нейшей дилатации ЛЖ к 21 м сут. ИМ не происходило, и в конеч ном итоге перед выпиской больных из клиники КДО ЛЖ увеличи вался в среднем на 15%. В то же время у больных 2 й группы увеличение ЛЖ наблюдали уже ко 2 м сут. ОИМ. Кроме этого, в этот же срок болезни КДО ЛЖ становился достоверно большим в сравнении с реперфузированными больными. Увеличение ЛЖ прогрессировало, как и в случае с 1 й группой, до 10 х сут. ИМ и составило 23%.

Максимальное изменение индекса эксцентриситета, отража ющего степень искажения контура ЛЖ вследствие выпячивания и истончения пораженной стенки ЛЖ в ПЖ, наблюдалось на 2 е сут. ИМ и сохранялось в течение всего госпитального периода на блюдения. Степень выраженности и сроки изменения ИЭ были одинаковыми у больных обеих групп.

Таким образом, нарушение конфигурации ЛЖ у обследован ной категории пациентов с первым острым ИМ передней локали зации характеризовалось его расширением и нарастанием сфе ричности за счет преимущественного прироста поперечных диа метров ЛЖ. Формирование выявленных нарушений геометричес кой формы ЛЖ происходило в относительно небольшие сроки с 5–6 х по 10 е сут. острого ИМ. Эти результаты, с одной стороны, в очередной раз подтверждают динамичность изменений структу ры сердца при ОИМ. С другой стороны, отражают универсальность механизмов компенсаторно приспособительных реакций при ОИМ, независимо от эффективности реперфузионной терапии.

74

3.1. Изменение некоторых линейных размеров сердца...

Кроме того, выявленные различия в динамике и степени струк турной перестройки миокарда ЛЖ в зависимости от эффективно сти реперфузионной терапии свидетельствуют о том, что экстрен ная реперфузионная терапия при остром ИМ с подъемом сегмен та ST – это краеугольный камень терапии и профилактики постин фарктного ремоделирования ЛЖ у этой категории больных.

3.1.2.Динамика показателей гемодинамики

исократительной функции левого желудочка

упациентов в ранние сроки (1 й месяц) острого инфаркта миокарда

Результаты исследования основных гемодинамических пара метров и показателей сократимости ЛЖ в зависимости от сроков заболевания представлены в таблицах 3.5–3.7. При анализе по лученных данных в группе обследованных больных выявлено ста тистически значимое увеличение КСО ЛЖ с 3 х сут., предшеству ющее конечному диастолическому расширению ЛЖ. Последова тельное нарастание объемов ЛЖ наблюдалось в течение всего периода пребывания пациентов в стационаре.

При этом, как и следовало ожидать, выявлены различия в сте пени выраженности и времени дилатации ЛЖ в зависимости от эффективности реперфузионной терапии.

А именно, у больных с неэффективным лечением уже в 1 е сут. ОИМ КСО ЛЖ был достоверно большим (57±18 против 69±23 мл) в сравнении с реперфузированными больными. В даль нейшем до 10 х сут. ИМ наблюдали увеличение этого параметра на 12%. Следует отметить, что увеличение КСО ЛЖ в этой группе больных предшествовало увеличению КДО ЛЖ, которое стало зна чимым только на 3 и сут. ИМ. Далее, достигнув максимальных зна чений к 5–7 м сут. ОИМ, нарастания КСО ЛЖ не происходило.

Несомненно, что указанные изменения определили и динами ку ФВ ЛЖ, которая была минимальной в 1 е сут. ОИМ и далее уве личивалась с 3 х сут. ИМ (42±10% против 44±7%), при этом ее увеличение соответствовало по срокам наступлению дилатации КДО ЛЖ. Следует отметить, что во 2 й группе больных на всех эта пах наблюдения прирост КДО ЛЖ преобладал над увеличением

75

ГЛАВА 3. Изменение структуры и функции левого желудочка...

КСО ЛЖ. А улучшение ФВ ЛЖ достигало своего 10% го максимума к 10 м сут. ИМ, и далее этот параметр не изменялся.

Что касается параметров насосной функции СВ и УО у пациен тов с неэффективной реперфузионной терапией, выявлено их сни жение на 2 е сут. ИМ с последующей положительной динамикой этих параметров с максимумом на 7 е сут. ИМ и незначительным снижением к 10–21 м сут. ИМ. Следует обратить внимание на то, что указанная динамика насосной функции ЛЖ не приводила к достоверному увеличению ЧСС и УПС.

У больных с эффективной реперфузионной терапией увели чение КСО ЛЖ наблюдали на 3 и сут. ИМ, что также предшество вало конечному диастоличекому расширению ЛЖ на 5–7 е сут. болезни. При этом увеличение объемов ЛЖ было одинаковым и к 21 м сут. составило для КСО ЛЖ 12±14%, а КДО ЛЖ 15±19%. В эти же сроки у обследованных пациентов 1 й группы происходило значимое восстановление сократительной и насосной функций ЛЖ. Достоверно относительно 1 х сут. увеличивалась ФВ ЛЖ с 46±10 до 48±8% (p<0,05) на второй и до 49±10% (p<0,01) на 21 й день ИМ.

Максимальное угнетение насосной функции ЛЖ наблюдалось на 2 е сут. заболевания: уменьшался УО с 54,8±15,1 до 47,1±10,1 мл (p<0,001), что приводило к падению СВ на 2 е сут. – с 3,9±1,2 до 3,4±0,8 л/мин (p<0,05). В связи с этим мы ожидали получить данные, отражающие мобилизацию механизмов срочной компен сации сердечной недостаточности (ЧСС, УПС). Однако в действи тельности этого не происходило, мы не зарегистрировали досто верного увеличения ЧСС и УПС в эти сроки заболевания. Более того, начиная с 5 х сут. ИМ появилась тенденция к снижению ука занных параметров, достигшая достоверности по ЧСС к 21 м сут. –8±14, а по УПС – к 5 м сут., сохраняясь до 3 й недели болезни – 6±7. Полученные данные, скорее всего, обусловлены тем, что, на чиная с 1 х сут. ИМ, больные получали современные препараты, обеспечивающие нейрогуморальную разгрузку миокарда ЛЖ, а именно блокаторы бета адренорецепторов и иАПФ.

Улучшение локальной сократимости ЛЖ, статистически значи

76

3.1. Изменение некоторых линейных размеров сердца...

Таблица 3.6

Динамика индекса нарушения локальной сократимости у больных в ранние сроки (1 й месяц) острого ИМ, (M±SD)

Примечание: * – p<0,05, ** – p<0,01, *** – p<0,001 – достоверность различий изменения показателей по отношению к 1 м сут . ИМ; # – p<0,05 – различия между 1 и 2 й группами.

мое, начиналось со 2 х сут. ИМ и последовательно продолжалось до 10 х сут. (табл. 3.6).

Индекс нарушения локальной сократимости снижался к этому сроку на 7% и в дальнейшем существенно не изменялся. Такая динамика локальной сократимости выявлена только у больных 1 й группы.

Анализируя динамику абсолютных значений УО, СВ и ФВ ЛЖ (табл. 3.5 и 3.7), а также изменения этих показателей относи тельно 1 х сут. ИМ и сроков максимального их снижения, можно заключить, что восстановление насосной функции сердца наблю далось в среднем к 5–7 м сут., а сократительной – к 10 м сут. острого ИМ. Указанные изменения происходили на фоне продол жающегося расширения ЛЖ и уменьшения степени асинергии ми окарда [5, 6].

Следует отметить, что с 5–6 х сут. ИМ параметры насосной фун кции ЛЖ стабилизировались и в дальнейшем существенно не из менялись. К концу госпитального периода наблюдения УО по от ношению к исходным значениям увеличивался на 33 и 26% (1 и

77

ГЛАВА 3. Изменение структуры и функции левого желудочка...

2 я группы соотв.). Аналогичным образом изменялся и СВ. Вмес те с тем, достоверное снижение ЧСС у больных обеих групп на блюдали только к 21 м сут. ИМ. Уменьшение же величины УПС к 21 м сут. наблюдали, начиная с 5 х суток ОИМ, которое к 21 м сут. составило –6±7% против –10±8% (1 и 2 я группы соответ ствено).

Результаты фазового анализа систолы ЛЖ (табл. 3.8) согласу ются с данными, приведенными выше. Максимальные изменения показателей фазовой структуры систолы ЛЖ, свидетельствующие об ухудшении сократительной функции ЛЖ, зарегистрированы также на 2 е сут. ИМ. В эти сроки отмечено статистически значи мое, в сравнении с 1 ми сут., удлинение фазы напряжения (PEPHR ЛЖ), укорочение периода изгнания (ETHR ЛЖ), увеличение соот ношения PEP/ ET ЛЖ и индекса напряжения миокарда (ИНМ ЛЖ).

При анализе динамики указанных параметров фазовой струк туры систолы ЛЖ относительно сроков максимального наруше ния функционального состояния ЛЖ (2 е сут. ИМ) установлено, что к 5–7 м сут. ИМ происходило статистически значимое умень шение PEP/ ET ЛЖ и ИНМ ЛЖ, удлинение ETHR ЛЖ, укорочение PEPHR ЛЖ. Приведенные показатели с 5 по 21 е сут. ИМ суще ственно не изменялись. При этом следует отметить, что у боль ных с неэффективной реперфузионной терапией (2 я группа) ука занная внутригрупповая динамика была характерна только для ETHR ЛЖ, что, в свою очередь, обусловливало изменения и произ водных от этого параметра.

Среднее давление в легочной артерии в 1 е сут. ИМ было по вышено и составляло 46,0±9,3 и 45,5±12,3 мм рт.ст. у больных обеих групп соответственно.

В последующем наблюдалось снижение этого показателя, ста тистически значимое со 2 х сут. ИМ (табл. 3.9). И к 21 м сут. ИМ снижение этого параметра достигало –8±3% у больных 1 й груп пы против –4±2 % у больных 2 й группы, что было достоверно значимым. Следует отметить, что различия по степени снижения давления в легочной артерии между группами выявлялись уже на 10 е сут. болезни.

Таким образом, максимальные нарушения сократительной и

80