6 курс / Кардиология / СТРУКТУРНО_ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ_ПЕРЕСТРОЙКА_СЕРДЦА_В_УСЛОВИЯХ_СОВРЕМЕННОЙ

Ллитература

52.Ribichini F., Steffenino G., Dellavalle A. [et al.]. Comparison of thrombolytic therapy and primary coronary angioplasty with liberal stenting for inferior myocardial infarction with precordial ST segment depression: immediate and long term results of a randomized study. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 1687–1694.

53.Schroder R., Biamino G., von Leitner. [et al.]. Intravenous Streptocinase Infusion beim acuten Myocardinfarct // Dtsch. Med. Wschr. – 1981. – [Vol.]106. – P.294–297.

54.Schroder R., Dissmann R., Bruggemann T. [et al.]. Extent of early ST segment elevation resolution: a simple but strong predictor of outcome in patients with acute myocardial infarction // J. Am. Coll. Cardiol. – 1994. – [Vol.]24. – P.384–391.

55.Stenestrand U., Wallentin L. Early revascularisation and 1 year survival in 14 day survivors of acute myocardial infarction: a prospective cohort study // Lancet. – 2002. – [Vol.]359. – P.1805–1811.

56.Stone G.W., Brodie B.R., Griffin J.J. [et al.]. Prospective, multicenter study of the safety and feasibility of primary stenting in acute myocardial infarction: in hospital and 30 day results of the PAMI stent pilot trial. Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Stent Pilot Trial Investigators

//J. Am. Coll. Cardiol. – 1998. – [Vol.]31. – P.23–30.

57.Straumann E., Yoon S., Naegeli B. [et al.]. Hospital transfer for primary coronary angioplasty in high risk patients with acute myocardial infarction

//Heart. – 1999. – [Vol.]82. – P.415–419.

58.SWIFT trial of delayed elective intervention v conservative treatment after thrombolysis with anistreplase in acute myocardial infarction: SWIFT (Should We Intervene Following Thrombolysis?) Trial Study Group // Brit. Med. J. – 1991. – [Vol.]302. – P.555–560.

59.Terrin M.L., Williams D.O., Kleiman N. [et al.]. Two and three year results of the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Phase II clinical trial

//J. Am. Coll. Cardiol. – 1993. – [Vol.]22. – P.1763–1772.

60.Vermeer F., Oude Ophuis A.J., Van de Berg E.J. [et al.]. Prospective randomised comparison between thrombolysis, rescue PTCA, and primary PTCA in patients with extensive myocardial infarction admitted to a hospital without PTCA facilities: a safety and feasibility study // Heart. – 1999. – [Vol.]82. – P.426–431.

61.Wagner G., Freye C., Palmari S. [et al.]. The evaluation of a QRS scoring system for estimating myocardial infarct size // Circulation. – 1982. – [Vol.]65. – P.342–347.

62.Widimsky P., Budesinsky T., Vorac D. [et al.]. Long distance transport for primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction. Final results of the randomized national multicentre trial PRAGUE 2 // Eur. Heart J. – 2003. – [Vol.]24. – P.94–104.

191

ГЛАВА 5. Влияние фармакоинвазивной стратегии реперфузионной терапии...

63.Widimsky P., Groch L., Zelizko M. [et al.]. Multicentre randomized trial comparing transport to primary angioplasty vs immediate thrombolysis vs combined strategy for patients with acute myocardial infarction presenting to a community hospital without a catheterization laboratory. The PRAGUE study // Eur. Heart J. – 2000. – [Vol.]21. – P.823–831.

64.Zahn R., Schiele R., Seidl K. [et al.]. Primary angioplasty in acute myocardial infarction: differences between referred patients and those treated in hospitals with on site facilities? // J. Invasive. Cardiol. – 1999.

–[Vol.]11. – P.213–219.

65.Zeymer U., Schrцder R., Tebbe U. [et al.]. Non invasive detection of early infarct vessel patency by resolution of ST segment elevation in patients with thrombolysis for acute myocardial infarction. Results of the angiographic substudy of the Hirudin for Improvement of Thrombolysis (HIT) 4 trial // Eur. Heart J. – 2001. – [Vol.]22. – P.769–75.

66.Zhu M.M., Feit A., Chadow H. [et al.]. Primary stent implantation compared with primary balloon angioplasty for acute myocardial infarction: a meta analysis of randomized clinical trials // Am. J. Cardiol. – 2001. – [Vol.]88.

–P.297–301.

67.Zijlstra F., Beukema W.P., van’t Hof A.W. [et al.]. Randomized comparison of primary coronary angioplasty with thrombolytic therapy in low risk patients with acute myocardial infarction // J. Am. Coll. Cardiol. – 1997.

–[Vol.]29. – P.908–912.

68.Zijlstra F., van’t Hof A.W., Liem A.L. [et al.]. Transferring patients for primary angioplasty: a retrospective analysis of 104 selected high risk patients with acute myocardial infarction // Heart. – 1997. – [Vol.]78. – P.333–336.

69.Zou Y.R., Kottmann A.H., Kuroda M. [et al.]. Function of the chemokine receptor CXCR4 in haematopoiesis and in cerebellar development // Nature. – 1998. – [Vol.]393. – P.595–599.

192

Глава 6

ТКАНЕВАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ В ОЦЕНКЕ НАРУШЕНИЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

Эхокардиографическое обследование, выполненное на совре менной ультразвуковой системе, позволяет решить многие воп росы, связанные с оценкой прогноза болезни, структурного и фун кционального состояния камер сердца у больных после ИМ. Вме сте с тем, признается и то, что в ряде случаев результаты исследо вания зависят от качества серошкального изображения, которое не всегда оптимально, даже на приборах с функцией второй тка невой гармоники [1–3, 7, 10, 11, 13].

Кроме того, на интерпретацию некоторых показателей суще ственно влияет субъективизм врача исследователя. Поэтому, по прежнему продолжаются разработка и поиск новых технологий, которые бы позволяли выполнять количественную оценку регио нальной и глобальной систолической функции ЛЖ с хорошей чув ствительностью и специфичностью. Одним из разрабатываемых направлений в современной эхокардиографии является исполь зование режима тканевой миокардиальной допплерэхокардиог рафии (ТМДЭхоКГ) для оценки функционального состояния мио карда [1–3, 7, 10, 11].

Тканевая миокардиальная допплерэхокардиография (ТМДЭхоКГ) – новый метод, позволяющий количественно оценить

193

ГЛАВА 6. Тканевая допплерография в оценке нарушений...

амплитуду и скорость движения различных сегментов миокарда и сердечных структур. То есть по сути это разновидность доппле ровского метода исследования. Эта технология в настоящий мо мент реализована в большинстве ультразвуковых систем. В осно ве метода лежит возможность определения амплитуды и скорос ти движения тканевых структур сердца путем анализа изменений частоты отраженного ультразвукового сигнала. Для этого устанав ливаются специальные фильтры, позволяющие исключить из доп плеровского спектра низкоамплитудные и высокочастотные сиг налы, отраженные от эритроцитов.

В настоящее время ТМДЭхоКГ можно проводить как в импуль сном, так и в режиме двух и одномерного цветового допплеров ского картирования. К преимуществам последнего относят воз можность быстрой визуальной оценки характера движения и хо рошее пространственное разрешение, позволяющее раздельно измерить скорость движения миокарда в субэпи и субэндокар диальных слоях.

Еще более важное преимущество – возможность одновремен ного измерения скорости движения различных сегментов мио карда. Следует отметить, что миокардиальные скорости, регист рируемые при помощи двух режимов, не совсем одинаковы. Так, при пульсовом режиме регистрируется пиковая скорость, в то время как при использовании цветового режима получаем сред нюю скорость, поскольку режим основан на методе автокорреля ции. Вместе с тем, между результатами измерений в двух режи мах существует сильная прямая зависимость [4, 5, 10, 23].

Результаты работ, касающихся использования ТМДЭхоКГ для оценки систолической функции сердца, противоречивы, не все гда воспроизводимы, и пока не определили значение, возмож ности и место данной технологии в современной кардиологии [1, 8, 9]. Это определяет актуальность исследовательских работ, ко торые, возможно, позволят уточнить диагностическое и прогнос тическое значение параметров ТМДЭхоКГ у больных ОИМ.

Цель этого фрагмента работы: на основании многократного ультразвукового исследования сердца изучить внутриоператорс кую воспроизводимость скорости систолического движения сег

194

6.1. Внутриоператорская воспроизводимость систолической скорости...

ментов ЛЖ и фиброзных колец митрального и трикуспидального клапанов и ее взаимосвязь с различными показателями насос ной и сократительной функции ЛЖ. А также опреде лить диагно стическое значение параметров тканевой допплерографии в оцен ке нарушений систолической функции ЛЖ у больных острым ин фарктом миокарда.

6.1. ВНУТРИОПЕРАТОРСКАЯ ВОСПРОИЗВОДИМОСТЬ СИСТОЛИЧЕСКОЙ СКОРОСТИ ДВИЖЕНИЯ СЕГМЕНТОВ

ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ФИБРОЗНОГО КОЛЬЦА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА И ЕЕ ВЗАИМОСВЯЗЬ

СРАЗЛИЧНЫМИ ПОКАЗАТЕЛЯМИ НАСОСНОЙ

ИСОКРАТИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ СЕРДЦА

Выполнено обследование 30 больных с хронической ИБС (средний возраст 58±11 лет) для изучения воспроизводимости и взаимоотношений систолической скорости движения миокарда с некоторыми функциональными параметрами сердца. Среди об следованных больных 17 (57%) в прошлом перенесли ИМ. Крите риями исключения были: возраст старше 60 лет, клапанные по роки сердца, гипертрофия ЛЖ, нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, несинусовый ритм.

Эхокардиографию выполняли на диагностической системе "VIVID 7, GE", дважды, с интервалом между исследованиями в 1 не делю. Определяли КСО ЛЖ, КДО ЛЖ, ФВ ЛЖ, ИНЛС. Ударный объем ЛЖ определяли допплерографически. Протокол исследования подробно описан ранее в главе 1.

Кривые скоростей продольных движений миокарда получены в 12 сегментах ЛЖ (базальный и средний уровни), а также от фиброзного кольца митрального клапана (ФК МК), от септальной, боковой, передней и нижней стенок ЛЖ и фиброзного кольца три куспидального клапана (ФК ТК) в режиме тканевой цветовой доп плерэхокардиографии. Кроме того, рассчитывали среднюю ско

195

ГЛАВА 6. Тканевая допплерография в оценке нарушений...

рость движения ФК МК – среднюю величину Sm ФК МК от 4 сте нок ЛЖ.

Для проведения ТМДЭхоКГ получали 4 , 5 и 2 камерные по зиции ЛЖ из верхушечного доступа. Исследования осуществле ны одним исследователем. Анализ скоростей продольных движе ний миокарда ЛЖ выполнен в off line режиме в опции обработки тканевого допплера.

Для определения коэффициента вариации значения скорос ти систолического движения миокарда (S) каждого сегмента вы полняли 3 кратные ее измерения. Кроме того, для анализа вос производимости S сегментов ЛЖ и ФК МК и ТК выполняли анализ повторных измерений по t критерию Стьюдента, корреляционный анализ.

В течение 1 недели между повторными исследованиями ни у одного больного не было симптомов обострения ИБС и измене ния лечения, а также каких либо интервенционных вмешательств, которые потенциально могли бы привести к появлению новых зон нарушения локальной сократимости или их исчезновению.

Во время первой ЭхоКГ средние значения КДО, КСО, ФВ ЛЖ, УО, ИНЛС составили соответственно 100±38,6 мл; 56,6±12,6 мл; 51±12,4%; 64±21,0%; 1,4±0,5. При повторном УЗИ сердца измене ний этих показателей не выявлено (рис. 6.1).

Количество сегментов ЛЖ, доступных к обработке с помощью режима обработки тканевого допплера, составило 90%. Это обус ловлено в основном недостаточно качественной визуализацией передних, боковых и задних сегментов ЛЖ на среднем уровне из за костно мышечных артефактов.

Ни в одном из 12 одноименных сегментов ЛЖ, а также четы рех сторон ФК МК, ФК ТК не выявлено достоверной разницы в значении S двух повторных ЭхоКГ (рис. 6.2).

Более того, выявлены высокодостоверные корреляционные связи между значениями S одноименных сегментов ЛЖ и ФК МК и ТК двух исследований со значениями r от 0,4 до 0,9 (рис. 6.3).

Кроме того, установлены корреляционные связи между зна чениями S всех изученных сегментов ЛЖ с КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, ИНЛС

196

6.1. Внутриоператорская воспроизводимость систолической скорости...

Рис. 6.1. Динамика объемов ЛЖ, ФВ ЛЖ и УО ЛЖ у больных хронической ИБС

ЛЖ (табл. 6.1). При этом не выявлено взаимосвязи скорости си столического движения миокарда с величиной УО ЛЖ.

В таблице 6.2 представлены среднегрупповые значения S, по лученные от ФК МК и ФК ТК. Больные были разделены на две груп пы в зависимости от наличия или отсутствия зон нарушения ло кальной сократимости ЛЖ. Необходимо отметить, что получен ные значения скорости систолического движения фиброзных колец МК и ТК меньше описанных ранее другими исследователя ми и полученных в импульсно волновом режиме, независимо от наличия или отсутствия нарушения локальной сократимости ЛЖ. Систолическая скорость движения ФК ТК была достоверно выше скоростей от ФК МК. Причем эта разница сохранялась у больных обеих групп. Установлено, что скорости движения ФК МК от бо ковой и нижней стенок ЛЖ достоверно выше, чем скорости дви жения ФК от МЖП и передней стенки ЛЖ.

197