6 курс / Кардиология / СТРУКТУРНО_ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ_ПЕРЕСТРОЙКА_СЕРДЦА_В_УСЛОВИЯХ_СОВРЕМЕННОЙ

5.2. Изменение некоторых линейных размеров сердца, функциональных...

Рис. 5.4. Динамика ИС1 у больных острым передним ИМ в зависимости от вида реперфузионной терапии

Иная ситуация выявлена по изменению регионального индек са сферичности (рис. 5.5). У больных 1 й группы достоверное сни жение ИС2 относительно 1 х сут. происходило к 6 мес. после ИМ, при этом этот процесс продолжался до 12 мес., иными словами, притупление верхушки ЛЖ развивалось и продолжалось длитель но. Тогда как у больных 2 й группы ИС2 был достоверно меньше по данным первого УЗИ сердца, т.е. верхушечная кривизна ЛЖ была менее выражена в первые сутки ИМ. В последующем этот индекс значимо не изменялся в этой группе больных. У больных групп инвазивного лечения установлено увеличение этого пока зателя относительно 1 х сут. болезни к 21 м сут. ИМ, при отсут ствии какого либо его изменения при последующем наблюдении. Следует особо подчеркнуть, что различия, выявленные на 3 й не деле ИМ, по абсолютному значению этого параметра, отражаю щего степень притупления верхушки ЛЖ у больных групп инва зивной стратегии, сохранялись на протяжении всего наблюдения.

Как видно из таблицы 5.5, к 21 м сут. ИМ дилатация ЛЖ раз вивалась у больных всех групп. Однако степень увеличения ЛЖ была большей во 2 й группе больных. Увеличение ЛЖ у больных

181

ГЛАВА 5. Влияние фармакоинвазивной стратегии реперфузионной терапии...

Рис. 5.5. Динамика ИС2 у больных острым передним ИМ в зависимости от вида реперфузионной терапии

независимо от вида реперфузионной терапии наблюдалось на протяжении всего исследуемого периода. И, в конечном итоге, установлено, что через 12 мес. после ИМ степень дилатации ЛЖ у больных групп инвазивного лечения была достоверно меньшей (рис. 5.6). Вместе с тем, следует отметить, что частота увеличе ния ЛЖ более чем на 20% была одинаковой во всех группах боль ных и соответствовала примерно 1/3.

Динамика некоторых показателей сократительной функции ЛЖ представлена в таблице 5.6. Следует отметить, что у больных груп пы первичного ЧКВ выявлено достоверно меньшее значение КСО ЛЖ уже при первом исследовании. К 3 й неделе ИМ у больных всех групп остаточный объем ЛЖ несколько увеличивался, хотя различия не достигали статистической значимости. Группы были сопоставимы и по абсолютному значению этого показателя в этот срок ИМ.

Однако степень его прироста была достоверно большей во 2 й и 4 й группах больных. Увеличение КСО ЛЖ продолжалось через 6 и 12 мес. после ИМ, при этом во всех группах различия были значимыми.

182

5.2. Изменение некоторых линейных размеров сердца, функциональных...

Рис. 5.6. Динамика КДО ЛЖ у больных острым передним ИМ в зависимости от вида реперфузионной терапии

Соответственно описанному выше убедительной динамики ФВ ЛЖ в течение первых 6 мес. после ИМ выявлено не было во всех 4 группах больных. В то же время к 12 месячному сроку ИМ у больных 3 й и 4 й групп выявлена положительная динамика по этому показателю. Такая динамика КСО ЛЖ и ФВ ЛЖ, скорее все го, была обусловлена выявленной динамикой региональной со кратимости ЛЖ.

Установлено восстановление локальной сократимости ЛЖ к 3 й неделе ИМ относительно ее исходного нарушения в первые сутки ИМ. При этом восстановление сократимости – уменьшение ИНЛС

– у больных групп инвазивного лечения наблюдалось вплоть до 12 мес., тогда как у больных 1 й и 2 й групп этого подтвердить не удалось.

Итак, процесс постинфарктной дилатации ЛЖ наблюдается независимо от вида экстренной реперфузионной терапии ОИМ. При этом у 1/3 больных дилатация ЛЖ достигает 20% и более, не зависимо от вида реперфузионной терапии. В то же время у боль ных групп ЧКВ, независимо от первичного или отсроченного, по здняя дилатация ЛЖ выражена в меньшей степени в сравнении с группами консервативной терапии. При этом профилактирующее

183

ГЛАВА 5. Влияние фармакоинвазивной стратегии реперфузионной терапии...

влияние режимов тромболитической терапии на ремоделирова ние ЛЖ после острого переднего ИМ эквивалентно.

Таким образом, сравнительный анализ режимов тромболити ческой терапии острого переднего ИМ не выявил преимуществ какого либо из них. Преимущества инвазивной стратегии веде ния больных с острым первичным передним ИМ с подъемом сег мента ST, по данным нашего исследования, выявлены только к 12 му мес. наблюдения, и то, только по комбинированной конеч ной точке. Кроме того, и это по нашему мнению, является чрезвы чайно важным, у больных острым первичным передним ИМ с подъемом сегмента ST не выявлено убедительных клинических преимуществ первичного ЧКВ над отсроченным ЧКВ после успеш ной ТЛТ. То есть стратегия не самого экстренного ЧКВ, выполнен ного после своевременно проведенного тромболизиса, может быть альтернативой первичному ЧКВ. Поэтому, по нашему мнению, нет необходимости в развитии широкой сети лабораторий катетери зации сердца с круглосуточным доступом 7 дней в неделю в каж дом населенном пункте.

Надо отметить, что полученные нами данные о лучших отда ленных результатах групп инвазивной стратегии ведения боль ных ИМ соответствуют данным других исследовательских групп [24]. Однако в крупных международных исследованиях, посвя щенных сравнению инвазивной стратегии ведения больных c ИМ и подъемом сегмента ST с консервативной, преимущества первич ного ЧКВ по конечным точкам определялись уже к 30 м сут. ИМ. И это неудивительно, поскольку в условиях одной клиники не возможно достичь соответствующей мощности исследования, сложно обеспечить необходимый набор больных, как в многоцен тровых исследованиях, для достижения достоверных различий по исследуемым параметрам. С другой стороны, в наше исследова ние включали больных с острым первичным передним ИМ, тогда как в упомянутые выше исследования включали более широкую выборку больных с синдромом STEMI, включая повторные ИМ, различную локализацию ИМ. И если в этих исследованиях 30 дневная летальность составляла от 4 до 9%, то по результатам

184

5.2. Изменение некоторых линейных размеров сердца, функциональных...

нашего исследования ни один больной не умер в группах инва зивной стратегии лечения больных ИМ.

Но и это не самое главное, поскольку нет необходимости до казывать, что тромболизис лучше, чем ЧКВ. Это в настоящее вре мя рассматривается как аксиома в принципах лечения больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST. Пробле ма выбора способа экстренной реперфузионной терапии практи чески закрыта, и если созданы соответствующие требованиям ус ловия – необходимо выполнять первичное ЧКВ. Однако даже в Западной Европе, по данным статистики, такой уровень кардио логической помощи получают лишь около 20% больных острым ИМ [27]. Более того, продолжаются определенные дискуссии в отношении больных с так называемым ранним, до 3 ч от начала ИМ, вмешательством [27]. В этой ситуации убедительных преиму ществ ЧКВ над тромболизисом не получено [27, 34]. Это в какой то степени подтверждается и результатами нашего исследования. Потому что медиана времени поступления больных в отделение неотложной кардиологии соответствовала 2,5–2,8 ч.

И, наконец, самое важное: полученные результаты свидетель ствуют о том, что отсроченное ЧКВ после успешного тромболизи са – фармакоинвазивная стратегия – не уступает по своей клини ческой эффективности первичному ЧКВ. И это особенно важно для неотложной кардиологии Российской Федерации, поскольку известно, что в нашей стране тромболитическая терапия острого ИМ не внедрена на популяционном уровне.

Вместе с тем, несомненно, прежде чем эти результаты аппрок симировать на популяционный уровень и вводить в национальные рекомендации по ведению больных с ИМ с подъемом сегмента ST, необходимо проверить эту гипотезу в более крупномасштабных многоцентровых исследованиях.

ЛИТЕРАТУРА

1.Арбалинский А.В., Роган С.В., Сидельников А.В. Стентирование коро нарных артерий в клинической практике // Кардиология. – 2000. – [№]9. – С.100–105.

185

ГЛАВА 5. Влияние фармакоинвазивной стратегии реперфузионной терапии...

2.Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъе мом сегмента ST электрокардиограммы [Электронный ресурс] : Рос сийские рекомендации / Всероссийское научное общество кардиоло гов. – URL: www.cardiosite.ru.

3.Рябов В.В., Рябова Т.Р., Марков В.А. [и др.]. Внутриоператорская вос производимость скорости движения сегментов левого желудочка и ее взаимосвязь с различными показателями насосной и сократительной функции сердца // Сборник тезисов докладов на XV Всемирном Конг рессе Международного Кардиологического Допплеровского Общества совместно со Всероссийской научно практической конференцией по сердечной и ресенхронизирующей терапии и кардиоверсии дефиб рилляции. Тюмень. 24–26 мая 2006. – [Тюмень, 2006]. – C.35.

4.Ганюков В.И. Диагностика и лечение инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST. Рекомендации ACC/AHA. – Новосибирск : Юпитер, 2006. – С.12–14.

5.Гендлин Г.Е., Самсонова Е.В., Бухало О.В. [и др.]. Методики исследо вания качества жизни у больных хронической недостаточностью кровообращения // Сердечная недостаточность. – 2000. – Т.1, №2. – С.44–54.

6.Гланц С. Медико биологическая статистика. – М : Практика, 1999. – 459 с.

7.Заволожин С.А., Миролюбова О.А., Голышев С.В. [и др.]. Влияние от сроченной коронарной ангиопластики после тромболитической те рапии на исход острого инфаркта миокарда // Кардиология. – 2006. – [№]10. – С.8–12.

8.Марков В.А., Вышлов Е.В., Панфилова Е.В. [и др.]. Сравнение эффек тивности стрептокиназы при болюсном и капельном введении у боль ных инфарктом миокарда // Кардиология. – 2002. – [№]9. – C.26–29.

9.Практические рекомендации Американской коллегии кардиологов, Американской ассоциации сердца, Американского общества сердеч но сосудистой ангиографии и интервенций по чрескожным коронар ным вмешательствам. Обновление 2005. Часть IV / пер. с англ. И.В. Першукова , Т.А. Батыралиева. = ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention. Part IV // Кардиология. – 2006.

– [№]12. – С.78–107.

10.Трифонов И.Р. Сравнение реперфузионной терапии тенектеплазой и прямого чрескожного коронарного вмешательства у рано госпитали зированных больных с острым инфарктом миокарда. Результаты ис следования WEST // Кардиология. – 2006. – [№]11. – С.76–77.

11.Akhras F., Ousa A.A., Swan G. [et al.]. Primary coronary angioplasty or intravenous thrombolysis for patients with acute myocardial infarction? Acute and late follow up results in a new cardiac unit // J. Am. Coll.

186

Ллитература

Cardiol. – 1997. – [Vol.]29. – P.A235–A236.

12.Alter D.A., Tu J.V., Austin P.C. [et al.]. Waiting times, revascularization modality, and outcomes after acute myocardial infarction at hospitals with and without on site revascularization facilities in Canada // J. Am. Coll. Cardiol. – 2003. – [Vol.]42. – P.410–419.

13.Andersen H.R., Nielsen T.T., Rasmussen K. [et al.]. A comparison of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction // N. Engl. J. Med. – 2003. – [Vol.]349. – P.733–742.

14.Antman E.M., Hand M., Armstrong P.W. [et al.]. Focused update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST Elevation Myocardial Infarction) // Circulation. – 2008. – P.117.

15.Aversano T., Aversano L.T., Passamani E. [et al.]. Thrombolytic therapy vs primary percutaneous coronary intervention for myocardial nfarction in patients presenting to hospitals without on site cardiac surgery: a randomized controlled trial // JAMA. – 2002. – [Vol.]28(7). – P.1943– 1951.

16.Barbash G.I., Roth A., Hod H. [et al.]. Randomized controlled trial of ate in hospital angiography and angioplasty versus conservative management after treatment with recombinant tissue type plasminogen activator in acute myocardial infarction // Am. J. Cardiol. – 1990. – [Vol.]66. – P.538– 545.

17.Berger P.B., Ellis S.G., Holmes D.R., Jr. [et al.]. Relationship between delay in performing direct coronary angioplasty and early clinical outcome in patients with acute myocardial infarction: results from the global use of strategies to open occluded arteries in Acute Coronary Syndromes (GUSTO IIb) trial // Circulation. – 1999. – [Vol.]100. – P.14–20.

18.Berger P.B., Ellis S.G., Holmes D.R., Jr. [et al.]. Relationship between relay in performing direct coronary angioplasty and early clinical outcome in patients with acute myocardial infarction: results from the global use of strategies to open occluded arteries in Acute Coronary Syndromes (GUSTO IIb) trial // Circulation. – 1999. – [Vol.]100. – P.14–20.

19.Bolognese L., Neskovic A.N., Parodi G. [et al.]. Left ventricular remodeling after primary coronary angioplasty patterns of left ventricular dilation and long term prognostic implications // Circulation. – 2002. – [Vol.]106.

– P.2351–2357.

20.Bonnefoy E., Lapostolle F., Leizorovicz A. [et al.]. Primary angioplasty versus prehospital fibrinolysis in acute myocardial infarction: a randomised study // Lancet. – 2002. – [Vol.]360. – P.825–829.

187

ГЛАВА 5. Влияние фармакоинвазивной стратегии реперфузионной терапии...

21.Braunwald E., Antman E.M., Beasley J.W. [et al.]. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non ST segment elevation myocardial infarction summary article: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association task force on practice guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina) // J. Am. Coll. Cardiol. – 2002. – [Vol.]40. – P.1366–1374.

22.Brodie B.R., Stuckey T.D., Hansen C. [et al.]. Benefit of coronary reperfusion before intervention on outcomes after primary angioplasty for acute myocardial infarction // Am. J. Cardiol. – 2000. – [Vol.]85. – P.13–18.

23.Cannon C.P., Gibson C.M., Lambrew C.T. [et al.]. Relationship of symptom onset to balloon time and door to balloon time with mortality in patients undergoing angioplasty for acute myocardial infarction // JAMA. – 2000.

–[Vol.]283. – P.2941–2947.

24.Danchin N., Coste P., Ferrieres J. [et al.]. Comparison of trombolysis followed by broad use of percutaneouse coronary intervention with primary percutaneouse coronary intervention for ST segment elevation acute myocardial infarction data from the French registry on acute ST elevation myocardial infarction (FAST MI) // Circulation. – 2008. – [Vol.]118. – P.268–276.

25.de Boer M.J., Ottervanger J.P., van’t Hof A.W. [et al.]. Reperfusion therapy in elderly patients with acute myocardial infarction: a randomized comparison of primary angioplasty and thrombolytic therapy // J. Am. Coll. Cardiol. – 2002. – [Vol.]39. – P.1723–1728.

26.De L.G., Suryapranata H., Ottervanger J.P. [et al.]. Time delay to treatment and mortality in primary angioplasty for acute myocardial infarction: every minute of delay counts // Circulation. – 2004. – [Vol.]109. – P.1223– 1225.

27.Eagles K.A., Nallamothu B.K., Mehta R.H. [et al.]. Trends in acute reperfusion therapy for ST segment elevation myocardial infarction from 1999 to 2006: we are getting better but we have got a long way to go // Eur. Heart J. – 2008. – [Vol.]29. – P.609–617.

28.Ellis S.G., Mooney M.R., George B.S. [et al.]. Randomized trial of late elective angioplasty versus conservative management for patients with residual stenoses after thrombolytic treatment of myocardial infarction. Treatment of Post Thrombolytic Stenoses (TOPS) Study Group // Circulation. – 1992. – [Vol.]86. – P.1400–1406.

29.Fernandez Aviles F., Alonso J.J., Castro Beiras A. [et al.]. Routine invasive strategy within 24 hours of thrombolysis versus ischaemia guided conservative approach for acute myocardial infarction with ST segment elevation (GRACIA 1): a randomized controlled trial // Lancet. – 2004. –

–[Vol.]364. – P.1045–1053.

188

Ллитература

30.Fernandez Aviles F., Alonso J.J., Pena G. [et al.]. Primary angioplasty vs. early routine post fibrinolysis angioplasty for acute myocardial infarction with ST segment elevation: the GRACIA 2 non inferiority, randomized, controlled trial // Eur. Heart J. – 2007. – [Vol.]28. – P.949–960.

31.Garcia E., Elizaga J., Perez Castellano N. [et al.]. Primary angioplasty versus systemic thrombolysis in anterior myocardial infarction // J. Am. Coll. Cardiol. – 1999. – [Vol.]33. – P.605–611.

32.Gibbons R.J., Holmes D.R., Reeder G.S. [et al.]. Immediate angioplasty compared with the administration of a thrombolytic agent followed by conservative treatment for myocardial infarction. The Mayo Coronary Care Unit and Catheterization Laboratory Groups // N. Engl. J. Med. – 1993. – [Vol.]328. – P.685–691.

33.Gibson C.M., Karha J., Murphy S.A. [et al.]. Early and long term clinical outcomes associated with reinfarction following Fibrinolytic administration in the Thrombolysis in Myocardial Infarction trials // J. Am. Coll. Cardiol.

–2003. – [Vol.]42. – P.7–16.

34.Glover M.B., Adgey A.A.J. Acute reperfusion strategies for ST segment elevation myocardial infarction // Eur. Heart J. – 2008. – [Vol.]29. – P.571–572.

35.Grines C.L., Browne K.F., Marco J. [et al.]. A comparison of immediate angioplasty: with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. The Primary Angioplasty in Myocardial Infarction // N. Engl. J. Med. – 1993. – [Vol.]328. – P.673–679.

36.Grines C.L., Cox D.A., Stone G.W. [et al.]. Coronary angioplasty with or without stent implantation for acute myocardial infarction. Stent Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group // N. Engl. J. Med. – 1999. – [Vol.]341. – P.1949–1956.

37.Grines C.L., Marsalese D.L., Brodie B. [et al.]. Safety and cost effectiveness of early discharge after primary angioplasty in low risk patients with acute myocardial infarction. PAM II Investigators. Primary Angioplasty in Myocardial Infarction // J. Am. Coll. Cardiol. – 1998. – [Vol.]31. – P.967– 972.

38.Grines C.L., Serruys P., O’Neill W.W. Fibrinolytic therapy. Is it a treatment of the past? // Circulation. – 2003. – [Vol.]107. – P.2538–2542.

39.Grines C.L., Westerhausen D.R. Jr., Grines L.L. [et al.]. A randomized trial of transfer for primary angioplasty versus on site thrombolysis in patients with high risk myocardial infarction: the Air Primary Angioplasty in Myocardial Infarction study // J. Am. Coll. Cardiol. – 2002. – [Vol.]39. – P.1713–1719.

40.Grinfeld L., Berrocal D., Bellardi J. Fibrinolytics versus primary angioplasty in acute myocardial infarction (FAP): a randmozied trial in a community hospital in Argentina // J. Am. Coll. Cardiol. – 1996. – [Vol.]27 (Suppl.).

–P. A222.

189

ГЛАВА 5. Влияние фармакоинвазивной стратегии реперфузионной терапии...

41.Hochman J.S., Sleeper L.A., Webb J.G. [et al.]. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. SHOCK Investigators. Should we emergently revascularize occluded coronaries for cardiogenic shock // N. Engl. J. Med. – 1999. – [Vol.]341. – P.625– 634.

42.Juliard J.M., Feldman L.J., Golmard J.L. [et al.]. Relation of mortality of primary angioplasty during acute myocardial infarction to door to Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) time // Am. J. Cardiol. – 2003. – [Vol.]91. – P.1401–1405.

43.Kastrati A., Mehilli J., Dirschinger J. [et al.]. Myocardial salvage after coronary stenting plus abciximab versus fibrinolysis plus abciximab in patients with acute myocardial infarction: a randomized trial // Lancet.

– 2002. – [Vol.]359. – P.920–925.

44.Kaul P., Chang W. C., Lincoff A.M. [et al.]. Optimizing use of revascularization and clinical outcomes in ST elevation myocardial infarction: insights from the GUSTO V trial // Eur. Heart J. – 2006. – [Vol.]27. – P.1198–1206.

45.Leor J., Patterson M., Qumones M.J. [et al.]. Transplantation of fetal myocardial tissue into the infarcted myocardium of rat a potential method for repair of infarcted myocardium? // Circulation. – 1996. – [Vol.]94 (suppl.2). – P. II 332–II 336.

46.Madsen J.K., Grande P., Saunamaki K. [et al.]. Danish multicenter andomized study of invasive versus conservative treatment in patients with inducible ischemia after thrombolysis in acute myocardial infarction (DANAMI). DANish trial in Acute Myoardial Infarction // Circulation. – 1997. – [Vol.]96. – P.748–755.

47.McClelland A.J.J., Owens C.G., Walsh S.G. [et al.]. Percutaneous coronary intervention and 1 year survival in patients treated with Fibrinolytic therapy for acute ST elevation myocardial infarction // Eur. Heart J. – 2005. – [Vol.]26. – P.544–548.

48.Nallamothu B.K., Bates E.R. Percutaneous coronary intervention versus fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction: is timing (almost) everything? // Am. J. Cardiol. – 2003. – [Vol.]92. – P.824–826.

49.Nallamothu B.K., Bates E.R., Herrin J. [et al.]. Times to treatment in transfer patients undergoing primary percutaneous coronary intervention in the United States: National Registry of Myocardial Infarction (NRMI) 3/4 analyses // Circulation. – 2005. – [Vol.]111. – P.761–767.

50.NRMI 4 Investigators. The National Registry of Myocardial nfarction 4 Quarterly Report. – 2003. – 2.

51.Ribeiro E.E., Silva L.A., Carneiro R. [et al.]. Randomized trial of direct coronary angioplasty versus intravenous streptokinase in acute myocardial infarction // J. Am. Coll. Cardiol. – 1993. – [Vol.]22. – P.376–380.

190