6 курс / Кардиология / СТРУКТУРНО_ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ_ПЕРЕСТРОЙКА_СЕРДЦА_В_УСЛОВИЯХ_СОВРЕМЕННОЙ

ГЛАВА 6. Тканевая допплерография в оценке нарушений...

ния нижних базальных сегментов ЛЖ у больных ИМ были более высокими при сравнении с нормальными значениями и не разли ча лись в зависимости от состояния их сократимости. Кроме того, выявлено, что через 3 и 6 мес. после ИМ в сегментах с нормоки незом и гипокинезом они снижались, а в случае с акинезом выяв лено их повышение (рис. 6.17). А нижние средние сегменты ЛЖ с нарушением сократимости двигались с большей скоростью в сравнении с нормокинетичными сегментами той же локализации

инормальными значениями этого показателя. При этом убеди тельной динамики в зависимости от сроков ИМ выявлено не было.

Ив заключение характеристика скоростей заднесептальных сегментов ЛЖ. Сегменты базального уровня на 10–21 е сут. ИМ двигались в систолу ЛЖ с большей скоростью при сравнении с нормой, кроме того, без достоверной разницы между нормо , гипо

иакинезом, определенными визуально. При этом в последующем, через 3 и 6 мес., установлено снижение скорости до нормальных значений у интакных и акинетичных сегментов, тогда как скорос ти гипокинетичных исходно сегментов оставались достоверно бо лее высокими. Такая же ситуация выявлена и в отношении ниж несептальных средних сегментов ЛЖ при сравнении систоличес ких скоростей движения с нормой и их динамикой в зависимости от сроков ИМ.

Таким образом, нами получены, с одной стороны, неожидан ные, но в то же время интересные и вполне объяснимые данные, касающиеся показателей систолических скоростей движения сег ментов ЛЖ и их динамики.

Так, установлено, что у больных с передней локализацией ИМ скорость систолического движения пораженных сегментов ЛЖ была достоверно меньше скорости интакных сегментов. При этом скорость систолического смещения всех сегментов, пораженных

инепораженных, была выше показателей, полученных у больных хронической ИБС.

Динамика указанных параметров через 3 и 6 мес. после ИМ заключалась в их снижении, при сохранении различий между сег ментами с нормо , гипо и акинезом. Следует отметить, что изме нения систолической скорости движения сегментов ЛЖ в боль

232

6.2. Тканевая миокардиальная допплерэхокардиография ...

шей степени выражены у сегментов базального уровня. Важно отметить и тот факт, что даже в случае явного акинеза по дан ным ТМДЭхоКГ выявлялась его экскурсия, хоть и с меньшей ско ростью.

Вместе с тем для сегментов боковой и задней стенок ЛЖ не выявлено различий в скоростях в зависимости от вида наруше ния сократимости. Более того, в некоторых пораженных сегмен тах указанной локализации скоростные показатели были выше при их сравнении с нормой.

Полученные данные в некоторой степени соответствуют ре зультатам ранее описанных исследований использования ТМДЭхоКГ при стрессэхокардиографии.

Так, установлено, что скорости систолического движения сег ментов во время проб увеличивались как в интакных, так и сег ментах с ишемией миокарда. И только степень прироста, а имен но меньший прирост скорости пораженных сегментов ЛЖ, позво лял дифференцировать нарушение сократимости в изучаемых сегментах ЛЖ [9].

С некоторыми оговорками можно считать, что полученные дан ные в настоящей работе эквиваленты описанным. Особенно если принять во внимание то, что у больных ИМ, особенно в ранние сроки болезни, ситуация в системе, регулирующей функциони рование сердца, эквивалента той, что наблюдается при воздей ствии возмущающих факторов при проведении стрессэхокарди ографии.

Иными словами, результаты исследований свидетельствуют о том, что абсолютные значения систолических скоростей движе ния сегментов не позволяют провести дифференциацию типов нарушения сократимости миокарда ЛЖ. И только степень их из менения может быть полезной для решения данной задачи. Вме сте с тем, у больных ИМ это выполнить практически невозможно, поскольку получить исходные данные значений систолического движения сегментов ЛЖ до появления нарушения их сократимо сти является если и выполнимым, то практически нереальным.

233

ГЛАВА 6. Тканевая допплерография в оценке нарушений...

6.3. Значение тканевой миокардиальной допплерографии в оценке нарушений систолической функции левого желудочка у больных инфарктом миокарда

Тканевая допплерография позволяет количественно оценить амплитуду и скорость движения различных сердечных структур, при этом позволяет оценивать движение сердечных структур как в продольном, так и в радиальном направлении. Однако ценность исследования в радиальном направлении значительно ниже из за сильного влияния 2 видов движения сердца в грудной клетке: ротационного (вращение сердца вокруг вертикальной оси) и трансляционного (приближение и удаление от грудной клетки). Следовательно, выполнение ТМДЭхоКГ из апикального доступа и регистрация движений основания сердца, базальных и средних сегментов ЛЖ будут корректны с позиций физики ультразвука, поскольку перемещение указанных структур будет параллельным и с небольшим углом к ультразвуковому лучу. Поскольку верхуш ка практически не совершает продольного движения, а ее дви жения в других плоскостях образуют большой угол к ультразву ковому лучу, что в конечном итоге приводит к большому разбро су значений, мы отказались от изучения этого отдела ЛЖ.

Согласно многочисленным опубликованным исследованиям ТМДЭхоКГ может быть использована для оценки как региональ ной, так и глобальной систолической функции ЛЖ.

Так, установлено, что амплитуда движения ФК МК хорошо кор релирует с ФВ ЛЖ, измеренной разными способами [4, 5, 10, 23]. Однако эта технология в клинике не нашла широкого примене ния. Возрождение интереса к продольной функции миокарда, безусловно, связано с появлением метода ТМДЭхоКГ. В отличие от M модальной эхокардиографии ТМДЭхоКГ позволяет оценить не только амплитуду, но и скорость перемещения митрального кольца. Эффективность этого нового подхода к оценке систоли ческой функции ЛЖ установлена в ряде экспериментальных и клинических исследований [17].

J. Gorcsan и соавт. в эксперименте на собаках показали высо

234

6.3. Значение тканевой миокардиальной допплерографии в оценке нарушений...

кую степень корреляции между относительными изменениями показателей систолической функции ЛЖ, измеренных методом ТМДЭхоКГ, и изменениями инвазивных параметров, полученных путем катетеризации сердца, на фоне введения препаратов, ока зывающих положительное (добутамин) и отрицательное (эсмо лол) инотропное действие. Авторы сделали заключение, что по казатели ТМДЭхоКГ адекватно отражают изменения региональной

иглобальной сократительной функции ЛЖ.

Вклинической работе H. Yamada и соавт. [27] изучалась воз можность применения ТМДЭхоКГ для оценки систолической фун кции ЛЖ у широкого контингента исследуемых (здоровых лиц, больных с ИБС, дилатационной кардиомиопатией, гипертоничес кой болезнью, а также с асимметрической гипертрофией ЛЖ). Авторы установили, что пиковая систолическая скорость движе ния миокарда, интервал от зубца Q ЭКГ до момента достижения Sm на ТМДЭхоКГ задней стенки ЛЖ достоверно коррелировали с инвазивными показателями систолической функции ЛЖ: ФВ ЛЖ (r=0,59 и r=0,59 соответственно) и peak dP/dt (r=0,75 и r=0,6 соот ветственно). Аналогичные параметры ТМДЭхоКГ, измеренные на стороне межжелудочковой перегородки, достоверно не корре лировали с ФВ ЛЖ и лишь слабо коррелировали с peak dP/dt. На основании результатов исследования был сделан вывод, что из меренные при помощи ТМДЭхоКГ скорости систолического дви жения миокарда могут использоваться для оценки глобальной систолической функции ЛЖ у больных с региональной асинерги ей.

V. Gulati и соавт. [18] исследовали скорость движения мит рального кольца Sm в шести точках (в трех апикальных проекци ях): со стороны МЖП и боковой стенок ЛЖ в 4 камерной проек ции, со стороны передней и нижней стенки ЛЖ в двухкамерной проекции и со стороны переднеперегородочной и задней стенок ЛЖ в парастернальной позиции длинной оси ЛЖ. В среднем (по данным шести измерений) Sm равнялась 5,5±1,9 см/с (от 2,4 до 10,5 см/с). Исследуемая группа включала больных как с нарушен ной, так и с ненарушенной систолической функцией ЛЖ: средняя ФВ ЛЖ (по данным радиоизотопной вентрикулографии) состав

235

ГЛАВА 6. Тканевая допплерография в оценке нарушений...

ляла 49±18% (от 17 до 80%). При корреляционном анализе была установлена выраженная связь между Sm и ФВ ЛЖ (r=0,86), а рег рессионное уравнение имело вид: ФВ ЛЖ = 8,2 × средняя Sm + + 3%. Средняя Sm больше 5,4 см/с с чувствительностью 88% и специфичностью 97% предсказывала ФВ ЛЖ больше 50%. Авто ры показали также, что для упрощения измерений можно исполь зовать среднее значение Sm по данным не шести, а двух измере ний в апикальной четырехкамерной позиции.

Значимая связь (r=0,6) между скоростью Sm, измеренной ме тодом импульсной ТМДЭхоКГ на боковой стороне митрального кольца, и ФВ ЛЖ (по данным двухмерной ЭхоКГ) была установ лена в исследовании S. Nagueh и соавт. [20].

K. Fukuda и соавт. [15] измерили скорость перемещения мит рального кольца (в шести точках) у больных с нарушениями ре гиональной сократимости ЛЖ, больных с дилатационной кардио миопатией и здоровых лиц. Авторы установили, что скорость Sm была значительно ниже на тех сторонах митрального кольца, ко торые соответствовали стенкам ЛЖ с нарушенной региональной сократимостью. У больных с дилатационной кардиомиопатией была значительно снижена средняя скорость Sm (по данным ше сти измерений), что отражало нарушение глобальной систоличес кой функции ЛЖ. Скорость Sm на стороне поражения (у больных с нарушениями региональной сократимости ЛЖ) и средняя ско рость Sm (у больных с дилатационной кардиомиопатией) хорошо коррелировали с ФВ ЛЖ.

Висследовании с использованием экспериментальных транс генных моделей гипертрофической кардиомиопатии было уста новлено, что ТМДЭхоКГ митрального кольца позволяет выявить скрытую систолическую дисфункцию даже в отсутствие эхокар диографических признаков гипертрофии ЛЖ [19].

Висследовании, проведенном под руководством Н.П. Ники тина [10], было установлено, что продольная систолическая фун кция ЛЖ нарушена у больных с симптомами ХСН, но без призна ков нарушения глобальной систолической функции ЛЖ (по дан ным двухмерной ЭхоКГ). Средняя скорость движения митрально го кольца Sm (по данным шести измерений) в группе больных с

236

6.3. Значение тканевой миокардиальной допплерографии в оценке нарушений...

сохраненной систолической функцией ЛЖ была достоверно ниже, чем в группе здоровых лиц того же возраста (4,44±1,13 см/с про тив 5,45±1,13 см/с).

Традиционно механизмом развития ХСН у подобной категории больных считалась диастолическая дисфункция ЛЖ. Однако по лученные данные свидетельствуют, что в действительности ме ханизм может быть более сложным. Исследование продольной функции ЛЖ при помощи ТМДЭхоКГ митрального кольца может помочь в диагностике скрытой систолической дисфункции ЛЖ.

Результаты нашего исследования демонстрируют приемлемый уровень внутриоператорской воспроизводимости метода ТМДЭхоКГ в оценке скорости систолического движения сегмен тов ЛЖ. При этом установленная вариабельность показателей нормы в зависимости от анатомической области сегментов явля ется существенным недостатком технологии. Кроме того, абсолют ные значения скоростей систолического движения сердечных структур также зависят от анатомии. Так, Sm от ФК МК боковой и нижней стенки ЛЖ была достоверно более высокой, как и S от ФК ТК. Надо отметить, что полученные данные соответствуют ре зультатам ранее опубликованных работ [1, 10].

Более высокие значения скоростей ФК ТК объясняются более значимой ролью продольного укорочения ПЖ для выполнения его сократительной функции. Что касается боковых и задних отде лов ФК МК, то большие скорости смещения этих отделов ФК, ско рее всего, обусловлены особенностями анатомии миокарда. Дело в том, что продольные волокна миокарда идут от верхушки ЛЖ до фиброзного атривентрикулярного кольца. И в основном находят ся в субэндокардиальном и субэпикардиальном слоях свободной стенки ЛЖ и папиллярных мышц ЛЖ, а в МЖП они практи чески отсутствуют.

Результаты нашей работы также позволяют утверждать о на личии взаимосвязи между скоростью движения ФК МК и глобаль ной систолической функцией ЛЖ. При этом следует отметить, что эти взаимосвязи не равнозначны для больных с и без нарушения локальной сократимости.

Так, у больных с ИНЛС=1 достоверная корреляционная связь

237

ГЛАВА 6. Тканевая допплерография в оценке нарушений...

ФВ ЛЖ и Sm установлена только для ФК МК от передней и боко вой стенок ЛЖ. При этом у больных с нарушением локальной со кратимости этого не наблюдалось. Наиболее важным является то, что средняя от всех сторон ФК МК Sm хорошо коррелирует с ФВ ЛЖ как у больных с нарушением сократимости ЛЖ, так и без таково го. Это позволяет сделать практический вывод о том, что у боль ных с нарушением локальной сократимости (несомненно, в пер вую очередь это касается больных ИМ и перенесших его) именно средняя Sm от всех отделов ФК МК позволяет оценивать глобаль ную продольную функцию ЛЖ. Более того, нами установлено, что средняя от всех отделов ФК МК систолическая скорость движе ния ФК МК (более или менее 3,6 см/с) позволяет определить на личие или отсутствие дисфункции ЛЖ с чувствительностью 75% и специфичностью критерия 92%.

Данные приведенные выше и многих других исследований сви детельствуют, что ТМДЭхоКГ митрального кольца зарекомендова ла себя как простой и надежный метод оценки продольной функ ции ЛЖ. Обобщая накопленный опыт, можно сказать, что в отсут ствие выраженной асинергии (нарушений региональной сокра тимости) для исследования продольной систолической функции ЛЖ лучше всего подходят свободная стенка ЛЖ и боковая сторо на митрального кольца. Исследование со стороны МЖП менее информативно, что связано с преобладанием в МЖП циркуляр ных миокардиальных волокон, влиянием на экскурсию МЖП пе ремещений сердца в грудной клетке и сокращений ПЖ. При на рушениях региональной сократимости миокарда измерения на стороне какой либо одной стенки ЛЖ не позволяют достоверно оценить глобальную систолическую функцию ЛЖ. В таких случа ях следует проводить анализ движения митрального кольца с че тырех, шести сторон (в двух, трех апикальных проекциях).

Применение ТМДЭхоКГ для анализа систолической функции ЛЖ имеет как преимущества, так и недостатки. Безусловными пре имуществами перед традиционными способами (например, рас четом ФВ ЛЖ по данным двухмерной эхокардиографии) являют ся техническая простота и экономия времени, поскольку нет не обходимости в трудоемком и, что более важно, субъективном об

238

6.3. Значение тканевой миокардиальной допплерографии в оценке нарушений...

ведении эндокардиального контура ЛЖ. Очевидно, что результа ты таких измерений в большой степени зависят от квалификации эксперта. Специалистам также хорошо известно, как часто подоб ный анализ затруднен из за плохой визуализации эндокарда. ТМДЭхоКГ, напротив, позволяет достоверно измерять скорость движения миокардиальных сегментов ЛЖ или митрального коль ца даже при плохом качестве эхокардиографического изображе ния. Основной же недостаток исследования экскурсии митраль ного кольца (независимо от метода исследования) связан с тем, что на его движение (помимо систолической функции ЛЖ) ока зывают значительное влияние анатомические особенности и фун кциональное состояние ЛП [24].

Нельзя также исключить влияния гемодинамических факто ров: уровня пред и посленагрузки на ЛЖ. Следует подчеркнуть, что вряд ли будет правильным пытаться механически привести показатели продольной функции ЛЖ (амплитуду движения мит рального кольца по данным M модальной эхокардиографии или скорость Sm по данным ТМДЭхоКГ) к традиционным показателям глобальной систолической функции ЛЖ (ФВ ЛЖ по данным двух мерной эхокардиографии). Результаты проведенных исследова ний свидетельствуют, что зависимость между этими индексами носит нелинейный характер [13] и находится под влиянием та ких дополнительных факторов, как возраст [13, 14], размер ЛЖ [13], толщина стенок миокарда [26] и сердечный ритм [13].

Представляется, что тканевое допплеровское исследование является эффективным методом оценки региональной функции миокарда. Расположив контрольный объем в любом миокарди альном сегменте (на равном расстоянии между эндо и миокар дом), можно получить допплеровский спектр, характеризующий данный сегмент. Исследование можно проводить как в пульсо вом режиме, так и в режиме двухмерного цветного допплеровс кого картирования.

Надежды кардиологов на технологию ТМДЭхоКГ обусловлены тем, что оценка региональной сократимости миокардиальных сег ментов по прежнему носит субъективный качественный или, в лучшем случае, полуколичественный характер, что ограничивает

239

ГЛАВА 6. Тканевая допплерография в оценке нарушений...

диагностическую ценность метода, ставит ее в большую зависи мость от квалификации исследователя.

Ранее предлагалось использовать автоматическое определе ние эндокардиального контура ЛЖ, метод цветовой динамики (colour kynesis), метод центральных линий и др. Однако ни один из этих методов не получил широкого распространения. Можно без преувеличения сказать, что сегодня основные надежды в ре шении этой важной проблемы возлагаются на ТМДЭхоКГ.

Применение этого метода для объективной количественной оценки глобальной и региональной систолической функции ЛЖ может значительно повысить диагностическую ценность стресс ЭхоКГ. С теоретической точки зрения, эффективность ТМДЭхоКГ в диагностике ишемии миокарда можно объяснить тем, что метод хорошо отражает функцию продольных миокардиальных волокон, более подверженных ишемии, чем циркулярные миокардиальные волокна.

Действительно, эксперименты подтвердили, что кратковремен ная искусственная ишемия миокарда (путем раздувания баллона во время чрескожной коронарной ангиопластики) приводит к снижению миокардиальных скоростей. Последующее восстанов ление коронарного кровотока сопровождается восстановлением исходного допплеровского спектра [12]. Обоснованность вклю чения ТМДЭхоКГ в протокол стресс ЭхоКГ была подтверждена в ряде клинических исследований. В большинстве из них исполь зовалась стресс ЭхоКГ с добутамином [1, 9, 10], в некоторых при менялась стресс ЭхоКГ с физической нагрузкой [10].

Как уже обсуждалось выше, с наибольшей достоверностью и воспроизводимостью результатов ТМДЭхоКГ позволяет исследо вать продольную функцию миокарда. Используя три апикальные позиции, можно оценить региональную (продольную) функцию миокарда в 18 сегментах (по 2 базальных, срединных и апикаль ных сегмента в каждой позиции).

Однако анализ апикальных сегментов часто затруднен, поэто му в большинстве случаев их приходится исключить из анализа. С определенными оговорками метод может быть использован так же для оценки региональной (радиальной) функции миокарда в

240