6 курс / Кардиология / СТРУКТУРНО_ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ_ПЕРЕСТРОЙКА_СЕРДЦА_В_УСЛОВИЯХ_СОВРЕМЕННОЙ

3.3. Взаимоотношения традиционных клинико анамнестических факторов...

первое УЗИ сердца, тем большую динамику ремоделирования ЛЖ мы можем зарегистрировать через 21 день относительно первого исследования. С другой стороны, достижение реперфузии ИСКА после 3 ч от начала ИМ, а именно в пределах 6–8 часового окна, как это было выполнено у обследованной категории больных, после начала ИМ оказывает одинаковое профилактическое воз действие в отношении ранней дилатации ЛЖ после ИМ. И в этих условиях повышается значение особенностей анатомии венечного русла, исходной величины массы миокарда ЛЖ, а также состоя ния интактного миокарда ЛЖ, это проявляется величиной УО ЛЖ, что в конечном итоге и определяет уровень компенсации и адап тации к потери участка сократительного миокарда при остром пе реднем ИМ.

ЛИТЕРАТУРА

1.Васюк Ю.А. Возможности и ограничения эхокардиографического ис следования в оценке ремоделирования левого желудочка при ХСН // Сердечная недостаточность. – 2003. – [№]2. – C.107–110.

2.Карпов Р.С., Дудко В.А. Атеросклероз: патогенез, клиника, функцио нальная диагностика, лечение. – Томск : STT, 1998. – 656 с.

3.Маркарян С.С., Елизарова Н.А. Гемодинамика правых отделова сердца у больных перенесших инфаркт миокарда левого желудочка // Карди ология. – 1989. – [№]3. – С.89–90.

4.Рябов В.В., Рябова Т.Р., Репин А.Н. [и др.]. Изменение структурно гео метрических показателей левого желудочка у больных инфарктом ми окарда пожилого возраста // Ультразвуковая и функциональная диаг ностика. – 2004. – [№]1. – С. 136.

5.Рябова Т.Р., Рябов В.В. Ремоделирование левого желудочка в ранние и поздние сроки переднего инфаркта миокарда // Патология крово обращения и кардиохирургия. – 2001, – [№]4. – С.65–69.

6.Рябова Т.Р., Рябов В.В., Соколов А.А. [и др.]. Динамика структурно геометрических и функциональных показателей левого желудочка в ранние и поздние сроки инфаркта миокарда // Ультразвуковая и фун кциональная диагностика. – 2001. – [№]3. – С.54–60.

7.Рябова Т.Р., Рябов В.В., Соколов А.А. [и др.]. Роль раннего ремодели рования левого желудочка в формировании ХСН у больных острым передним инфарктом миокарда // Сердечная недостаточность. – 2003.

– [№]3. – C.130–134.

111

ГЛАВА 3. Изменение структуры и функции левого желудочка...

8.Рябова Т.Р., Соколов А.А., Дудко В.А. [и др.]. Динамика структурных и функциональных показателей левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда // Кардиология. – 2002. – [№]9. – P.3034.

9.Фейгенбаум Х. Эхокардиография / пер. с англ. под ред. В.В. Митькова.

– М. : Видар, 1999. – 512 c.

10.Чумакова Г.А., Киселева Е.В., Алешкевич В.В. [и др.]. Выбор оптималь ной интенсивности тренировок у больных и инфарктом миокарда и артериальной гипертонией // Сердечная недостаточность. – 2002. – [№]5. – С.215–217.

11.Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. – М. : Прак тика, 1993. – 347 с.

12.Dэrez J., Ertl G. A translational approach to myocardial remodeling // Cardiovasc. Res. – 2009. – [Vol.]81. – P.409–411.

13.Eaton L.W., Weiss J.L., Bulkley B.H. [et al.]. Regional cardiac dilatation after acute myocardial infarction. Recognition by two dimensional echocardiography // N. Engl. J. Med. – 1979. – [Vol.]300(2). – P.57–62.

14.Ennezat P.V., Lamblin N., Mouquet F. [et al.]. The effect of ageing on cardiac remodeling and hospitalization for heart failure after an inaugural anterior myocardial infarction // Eur. Heart J. – 2008. – [Vol.]29. – P.1992–1999.

15.Funaro S., Torre G., Madonna M. [et al.]. Incidence, determinants, and prognostic value of reverse left ventricular remodelling after primary percutaneous coronary intervention: results of the Acute Myocardial Infarction Contrast Imaging (AMICI) multicenter study // Eur. Heart J. – 2009. – [Vol.]30. – P.566–575.

16.Jenni R., Ritter M., Vieli A. [et al.]. Echocardigraphic assessment of pressure in pulmonary artery // Brit. Heart J. – 1989. – Vol.61. – P.167– 171.

17.Kelly D., Khan S.Q., Thompson M. [et al.]. Plasma tissue inhibitor of metalloproteinase 1 and matrix metalloproteinase 9: novel indicators of left ventricular remodelling and prognosis after acute myocardial infarction // Eur. Heart J. – 2008. – [Vol.]29. – P.2116–2124.

18.Killip T., Kimball J.T. A survey of the coronary care unit: concept and results // Progr. Cardiovasc. Res. – 1968. – [Vol.]11. – P.4551.

19.Killip T., Kimball J.T. Treatment of myocardial infarction in coronary care unit // Am. J. Cardiol. – 1967. – [Vol.]20. – P.457–464.

20.Ndrepepa G., Mehilli J., Martinoff S. [et al.]. Evolution of left ventricular ejection fraction and its relationship to infarct size after acute myocardial infarction // J. Am. Coll. Cardiol. – 2007. – [Vol.]50. – P.149–156.

21.Pfeffer M.A., Pfeffer J.M. Ventricular enlargement and reduced survival after myocardial infarction // Circulation. – 1987. – [Vol.]75 (Suppl.4).

112

Литература

–P. IV 93–IV 97.

22.Rott D., Behar S., Gottlieb S. Usefulness of the Killip classification for early risk stratification of patients with acute myocardial infarction in the1990 s compared with those treated in the 1980s // Am. J. Cardiol. – 1997. – [Vol.]80. – P.859–864.

23.Schiller N.B., Shah P.M., Crawford M. [et al.]. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two dimensional echocardiography // J. Am. Soc. Echocardiogr. – 1989. – [Vol.]2. – P.356–368.

24.Yusuf S., Reddy S., Ounpuu S. [et al.]. Global burden of cardiovasсular diseases: Part II: variations in cardiovascular disease by specic ethnic groups and geographic regions and prevention strategies // Circulation.

–2001. – [Vol.]104. – P.2855–2864.

113

Глава 4

СТРУКТУРНО ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ПЕРЕСТРОЙКА МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА В ОТДАЛЕННЫЕ (ДО 5 ЛЕТ) СРОКИ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОСТРОГО ПЕРЕДНЕГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

4.1. КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

ЧЕРЕЗ 5 ЛЕТ ПОСЛЕ ОСТРОГО ПЕРЕДНЕГО ИНФАРКТА МИОКАРДА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИСХОДА БОЛЕЗНИ

Очевидно, что одной из задач обследования и лечения боль ных с ОИМ является решение вопросов, связанных с оценкой про гноза отдаленных исходов болезни, так называемых конечных точек, а также на основании полученных данных оптимизация лечения с целью его улучшения. Следует признать, что в настоя щий момент предложены различные клинико эхокардиографичес кие параметры для оценки прогноза больных после ИМ.

Вместе с тем, проблему прогнозирования отдаленных резуль татов лечения ИМ в условиях реперфузионной терапии нельзя считать закрытой, поскольку, с одной стороны, большинство пред ложенных критериев разработано в так называемую дотромбо

114

4.1. Клиническая и эхокардиографическая характеристика больных ...

литическую эру лечения ИМ, с другой стороны, до сих пор не пред ложено оптимальной – универсальной прогностической модели. В связи с этим определенный интерес представляет изучение осо бенностей структурно функциональной перестройки миокарда ЛЖ в ранние и отдаленные сроки у больных после эффективной реперфузионной и разгрузочной терапии ИМ по данным 5 летне го наблюдения в зависимости от исхода болезни. А также изуче ние взаимоотношений структурной перестройки миокарда в от даленные сроки ИМ с его функциональным состоянием.

4.1.1. Клинико анамнестическая характеристика больных после острого переднего инфаркта миокарда, прошедших 5 летний

период наблюдения

В проспективное 5 летнее наблюдение включено 97 больных острым передним ИМ. Поскольку целью данного исследования являлось изучение особенностей структурно функциональной перестройки миокарда ЛЖ в отдаленные сроки после ИМ пере дней локализации в условиях эффективной реперфузионной те рапии и современной разгрузочной терапии в ранние сроки ИМ, пациенты (n=16) с неэффективной реперфузионной терапией из анализа материала исключены. Таким образом, через 5 лет после ИМ с помощью телефонного интервью и по документам ЗАГСа (рис. 4.1) установлено состояние 74 (92%) больных после острого пе реднего ИМ, при этом информацию о 7 (8%) из них получить не удалось. Надо отметить, что больные через 6 и 12 мес., а также через 5 лет были обследованы согласно протоколу исследования, описанному ранее.

Установлено, что через 5 лет после острого переднего ИМ 20 (24%) больных умерли. Кривая выживаемости представлена на рисунке 4.2. Следует обратить внимание на то, что основная часть летальных исходов наблюдалась в последние 3 года наблюдения. На рисунке 4.3 представлена диаграмма причин летальных исхо дов, очевидно, что это был повторный фатальный ИМ (60%).

Следует отметить, что основные клинико анамнестические

115

ГЛАВА 4. Структурно функциональная перестройка миокарда левого желудочка...

Рис. 4.1. Схема исследования изучения позднего ремоделирова ния ЛЖ после ИМ

Рис. 4.2. Кривая выживаемости Каплана–Майера по данным 5 летнего проспективного наблюдения

116

4.1. Клиническая и эхокардиографическая характеристика больных ...

Рис. 4.3. Причины летальных исходов по данным 5 летнего периода наблюдения. Примечание: 1 – повторный инфаркт миокарда; 2 – внезапная смерть; 3 – инсульт; 4 – другие несердечно сосудистые; 5 – причина неизвестна

параметры больных, включенных в 5 летнее наблюдение, соот ветствовали описанной ранее характеристике больных. Вместе с тем, представляется целесообразным представить исходную кли ническую характеристику больных в зависимости от исхода бо лезни через 5 лет после ИМ (табл. 4.1). Как видно из таблицы, у больных с летальным исходом болезни через 5 лет после ИМ (груп па 2) достоверно чаще было 3 сосудистое поражение коронар ного русла, выявленное в период госпитализации. Кроме того, больные этой группы были в среднем на 5 лет старше и несколько чаще имели клинику предынфарктной стенокардии в сравнении с группой выживших больных (группа 1), вместе с тем, значение р составляло 0,08 и 0,07 соответственно, что не позволяет гово рить о достоверном различии по этим параметрам.

Клиническое течение коронарной болезни сердца в отдален ные сроки ИМ (5 лет) оценивали по следующим конечным точ кам: смерть, повторный ИМ, нестабильная стенокардия, стабиль ная стенокардия напряжения.

117

ГЛАВА 4. Структурно функциональная перестройка миокарда левого желудочка...

Таблица 4.1

Клинико анамнестическая характеристика групп выживших и умерших к 5 летнему периоду наблюдения, М±SD, n (%)

118

4.1. Клиническая и эхокардиографическая характеристика больных ...

В таблице 4.2 представлены результаты сравнительного ана лиза конечных точек через 6, 12 мес. и 5 лет в зависимости от исхода болезни через 5 лет после ИМ. Установлено, что у боль ных 2 й группы (умершие) на визите 6 мес. чаще наблюдалась клиника стабильной стенокардии напряжения, более того, в этой группе больных в течение 6 месячного периода наблюдения дос товерно чаще развивались повторные ИМ и эпизоды нестабиль ной стенокардии. Тогда как процедуры реваскуляризации мио карда достоверно чаще выполнены у больных 1 й группы. На ви зите 12 мес. получены практически такие же результаты сравни тельного анализа. Вместе с тем, по количеству эпизодов разви тия нестабильной стенокардии к 5 летнему визиту результаты ста ли противоположными: нестабильная стенокардия через 5 лет наблюдения встречалась чаще у выживших больных. По количе ству же перенесенных повторных ИМ лидерство было за больны ми 2 й группы. Говоря о клинике стабильной стенокардии напря жения, обращает на себя внимание то, что наблюдалось увеличе ние частоты ее встречаемости с увеличением срока наблюдения. Так, если через 6 мес. она встречалась в 35% случаев, то через 5 лет – в 50%.

Анализируя лекарственную терапию обследованной категории больных, прежде всего следует отметить, что выявлена низкая приверженность больных к рекомендованному лечению (табл. 4.3). Так, в течение исследуемого периода больные не принима

119

ГЛАВА 4. Структурно функциональная перестройка миокарда левого желудочка...

Таблица 4.2

Частота неблагоприятных событий в течение 5 лет наблюдения после острого переднего ИМ в зависимости от исхода болезни через 5 лет наблюдения, М±SD, n (%)

ли препараты, снижающие уровень холестерина, несмотря на то, что они были неоднократно рекомендованы. Что касается бета адреноблокаторов и иАПФ, частота их использования была недо пустимо низкой на всех временных точках исследования с тен денцией к снижению к 5 летнему визиту. Что касается пролонги рованных нитратов, частота их использования достигала 83% во 2 й группе больных через 12 мес. после ИМ.

120