6 курс / Кардиология / СТРУКТУРНО_ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ_ПЕРЕСТРОЙКА_СЕРДЦА_В_УСЛОВИЯХ_СОВРЕМЕННОЙ

3.3. Взаимоотношения традиционных клинико анамнестических факторов...

Рис. 3.13. Распределение больных острым передним ИМ в зависи мости от степени дилатации ЛЖ на 21 е сут. ИМ. 1 я группа больных – КДО ЛЖ уменьшался, 2 я группа больных –

с10 процентным увеличением КДО ЛЖ, 3 я группа больных –

сувеличением КДО ЛЖ более 10% и менее 20%, 4 я группа – больные с неблагоприятным ремоделированием ЛЖ:

увеличение КДО ЛЖ более 20%

ОИМ в среднем по группе выявлено увеличение КДО ЛЖ до 15% в ранние сроки заболевания. При этом, как видно на гистограмме (рис. 3.12), процесс изменения объема ЛЖ был разнонаправлен ным, а именно, наряду с различной степенью увеличения ЛЖ су ществует подгруппа больных, у которых ЛЖ к 21 м сут. болезни уменьшался.

В связи с этим сформировано 4 группы больных острым пере дним ИМ: 1 я группа – больные, у которых КДО ЛЖ уменьшался к 21 м сут. ОИМ относительно первых суток болезни, 2 я группа больных – с 10 процентным увеличением КДО ЛЖ к 21 м сут. ОИМ, 3 я группа больных – с увеличением КДО ЛЖ более 10%, но ме нее 20%, 4 я группа – больные с неблагоприятным ремоделиро ванием ЛЖ: увеличение КДО ЛЖ более 20% (рис. 3.13). Как вид но из диаграммы, у 40% больных наблюдается дилатация ЛЖ на

101

ГЛАВА 3. Изменение структуры и функции левого желудочка...

Рис. 3.14. Взаимосвязь изменения КДО ЛЖ на 21 е сут. ИМ и времени реперфузии ИСКА

20% и более, тогда как в остальных 3 группах было примерно по 20% больных.

Для изучения взаимоотношения традиционных клинико эхо кардиографических факторов, определяющих прогноз больных после острого переднего ИМ с увеличением ЛЖ после ИМ, выпол нен корреляционный анализ.

На рисунке 3.14 представлен скатерплот, отражающий взаи мосвязь между степенью увеличения ЛЖ к концу госпитального периода ИМ и временем реперфузии ИСКА. Как это не удивитель но, но в изученной группе с эффективной реперфузионной тера пией и средним временем реперфузии ИСКА 5,5±3,2 ч взаимосвя зи между динамикой КДО ЛЖ и временем реперфузии не выявле но.

Вместе с тем, этот факт, с одной стороны, подтвердил целесо

102

3.3. Взаимоотношения традиционных клинико анамнестических факторов...

Рис. 3.15. Взаимосвязь изменения КДО ЛЖ на 21 е сут. ИМ и локализации поражения ПНА.

1 – локализация симптомобусловливающего стеноза в устье ПНА,

2 – локализация стеноза в средней трети ПНА

образность восстановления кровотока в ИСКА в пределах 6–8 ча сового окна после начала ИМ с одинаковой профилактической эффективностью в отношении дилатации ЛЖ. С другой стороны, позволил исключить влияние несомненно мощного фактора, оп ределяющего исходы острого ИМ, на результаты корреляционно го анализа и в то же время усилил значимость других выявлен ных параметров, ассоциирующихся или нет с ранней дилатацией ЛЖ.

Установлена взаимосвязь между локализацией симптомзави симого стеноза в ПНА и приростом КДО ЛЖ на 21 е сут. ИМ, R=–0,4, p=0,02 (рис. 3.15). Кроме того, как видно из рисунков 3.16– 3.19), у больных с острым передним ИМ величина площади пора жения ЛЖ, определенная по QRS индексу в 1 е сут. ИМ, а также степень нарушения локальной сократимости ЛЖ положительно

103

ГЛАВА 3. Изменение структуры и функции левого желудочка...

Рис. 3.16. Корреляционная связь между степенью прироста КДО ЛЖ и ИНЛС, QRS индексом и функциональным классом острой сердечной недостаточности

связаны со степенью расширения ЛЖ на 21 е сут. ИМ. Среди мно жества клинико анамнестических параметров положительная корреляционная связь установлена только с функциональным классом острой сердечной недостаточности (рис. 3.19).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о сохра нении значения в условиях современной реперфузионной тера пии ИМ трех взаимозависимых параметров, характеризующих ИМ. А именно локализации стеноза в ПНА – что определяет размер так называемой зоны риска ИМ и в конечном итоге величину сфор мировавшегося некроза миокарда. А также таких параметров, от ражающих величину поражения ЛЖ, как QRS индекс стандартной ЭКГ и ИНЛС.

С патофизиологической точки зрения представляется важным то, что при равной доступности реперфузионной терапии и оди

104

3.3. Взаимоотношения традиционных клинико анамнестических факторов...

Рис. 3.17. Корреляционная связь между степенью прироста КДО ЛЖ и ИНЛС, QRS индексом и функциональным классом острой сердечной недостаточности

наковом времени реперфузии миокарда размер сформировавше гося некроза миокарда по прежнему является краеугольным фак тором, определяющим структурную перестройку миокарда ЛЖ.

С позиций прикладных аспектов совершенно очевидно, что такие инструменты определения размера поражения ЛЖ, как QRS индекс и индекс нарушения локальной сократимости ЛЖ, не по теряли своего значения в условиях современной кардиологии и могут использоваться для оценки степени поражения миокарда ЛЖ при остром ИМ. А обнаруженная зависимость между функци ональным классом острой сердечной недостаточности и степе нью прироста конечного диастолического объема ЛЖ подтверж дает значимость и этой классификации ОЛЖН [18, 19], разрабо танной для оценки прогноза больных после ИМ еще в так называ емую дотромболитическую эру ИМ [22].

105

ГЛАВА 3. Изменение структуры и функции левого желудочка...

Рис. 3.18. Корреляционная связь между степенью прироста КДО ЛЖ и ИНЛС, QRS индексом и функциональным классом острой сердечной недостаточности

Вместе с тем, установлена и отрицательная корреляционная связь между степенью прироста КДО ЛЖ на 21 е сут. ИМ и индек сом массы миокарда ЛЖ, определенной в 1 е сут. болезни (рис. 3.20). Другими словами, у больных с гипертрофией ЛЖ наблюда лась меньшая дилатация ЛЖ к 21 м сут. ИМ. То есть гипертрофия ЛЖ, видимо, компенсировала острую потерю сократительного миокарда ЛЖ и таким образом ограничивала раннюю дилатацию ЛЖ – одного из механизмов срочной компенсаторной реакции сердечно сосудистой системы. Возможно, это было обусловлено тем, что морфология "живого" миокарда при ИМ и его гипертро фии отличается от миокарда только при ИМ. При гипертрофии миокард вне зоны ИМ гиперконтрактилен с жестким и малоэлас тичным интерстицием [10, 15, 17], который ограничивает дилата цию ЛЖ.

106

3.3. Взаимоотношения традиционных клинико анамнестических факторов...

Рис. 3.19. Корреляционная связь между степенью прироста КДО ЛЖ и ИНЛС, QRS индексом и функциональным классом острой сердечной недостаточности

Рис. 3.20. Взаимосвязь прироста КДО ЛЖ на 21 е сут. ИМ и индексом массы миокарда, определенной в 1 е сут. болезни

107

ГЛАВА 3. Изменение структуры и функции левого желудочка...

В таблице 3.13 представлены результаты сравнительного меж группового анализа клинико эхокардиографических параметров больных острым передним ИМ в зависимости от степени изме нения КДО ЛЖ к 21 м сут. ОИМ. Надо отметить, что достоверные различия в изученных показателях получены для 1 й и 4 й групп. Так, выявлено, что группа больных с уменьшением объемов ЛЖ к 21 м сут. ОИМ характеризовалась большим индексом ММЛЖ (105±30 г/м2) и большими размерами сердца при поступлении, у них раньше наступала реперфузия ИСКА, а ИНЛС был меньше при поступлении. У больных с увеличением КДО ЛЖ более 20% в срав нении с исходными значениями чаще встречалось поражение ус тья ПНА (85%), II функциональный класс острой сердечной не достаточности, и размер поражения ЛЖ, определенный по QRS индексу, был значимо большим. При этом объемные показатели ЛЖ в 1 е сут. ИМ были достоверно меньшими.

Таким образом, полученные данные соответствуют результа там описанного ранее корреляционного анализа. Для того чтобы определить независимые факторы, ассоциирующиеся с вариан том раннего ремоделирования ЛЖ, выполнен множественный рег рессионный анализ с пошаговым включением независимых пе ременных, результаты которого представлены в таблице 3.14. Со гласно этому уравнению, на степень увеличения ЛЖ в ранние сро ки ИМ независимо от других факторов с отрицательным вектором

Таблица 3.13

Исходные клинико эхокардиографические параметры больных в зависимости от динамики КДО ЛЖ, n (%), M±SD

108

3.3. Взаимоотношения традиционных клинико анамнестических факторов...

воздействия влияют величина УО ЛЖ, ДАД, время поступления в отделение, локализация поражения ПНА и ЧСС в 1 е сут. ИМ, ины ми словами, чем меньшими были значения указанных парамет

109

ГЛАВА 3. Изменение структуры и функции левого желудочка...

Таблица 3.14

Результаты множественного регрессионного анализа зависимости степени ранней дилатации ЛЖ после острого переднего ИМ

R=0,55; p<0,0000

ров, а локализация стеноза в ПНА соответствовала ее проксималь ной трети, тем в большей степени увеличивался ЛЖ к 21 м сут. ИМ.

Вместе с тем, площадь поражения миокарда, многососудистое поражение коронарного русла, величина СВ и ИЭ в первые сутки ИМ ассоциировались с большей степенью дилатации ЛЖ через три недели ИМ.

Особого комментария требует выявленная связь между вре менем поступления больных в отделение и отсутствием ассоциа ции с временем реперфузии ИСКА. По нашему мнению, это в оче редной раз отражает особенности исследования раннего ремо делирования ЛЖ после ИМ, поскольку очевидно, что ИМ – весьма динамичный, времязависимый процесс, особенно в первые часы его развития. Поэтому, чем раньше от начала ИМ выполняется

110