6 курс / Кардиология / СТРУКТУРНО_ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ_ПЕРЕСТРОЙКА_СЕРДЦА_В_УСЛОВИЯХ_СОВРЕМЕННОЙ

ГЛАВА 5. Влияние фармакоинвазивной стратегии реперфузионной терапии...

С каждой последующей задержкой по времени на 15 мин между поступлением пациента в стационар и восстановлением крово тока, соответствующего 3 й степени по TIMI (время "от двери до восстановления кровотока, соответствующего 3 й степени по TIMI"), частота летальных исходов заметно возрастает, что еще раз свидетельствует о важности быстрого восстановления кро вотока у пациентов, которым выполняется ЧКВ [42, 44].

Учитывая, что время "от двери до иглы" должно составлять не более 30 мин для достижения максимального эффекта реперфу зии с помощью ЧКВ, время "от двери до раздувания баллона" не обходимо сократить со 120 до 90 мин [18]. Следует отметить, что после применения поправки на разницу в исходных характерис тиках пациентов выяснилось, что существует очевидная зависи мость между временем от появления симптомов до раздувания баллона и уровнем смертности в течение 1 года после первично го ЧКВ при ИМ с подъемом сегмента ST (относительный риск ра вен 1,08 для каждой задержки по времени на 30 мин между появ лением симптомов и раздуванием баллона; р=0,04) [26].

Энтузиазм по поводу первичного ЧКВ привел к концепции о том, что экстренный перевод больного в другой госпиталь для выполнения катетерной реперфузии гораздо предпочтительнее проведения фибринолитической терапии в исходном госпитале [57, 64, 68].

Пять рандомизированных исследований, включивших 2466 пациентов, продемонстрировали более благоприятные результа ты ЧКВ в сравнении с фибринолитической терапией [13, 39, 40, 60, 62]. После ЧКВ частота смертельных исходов была ниже (6,8% против 9,6%; относительный риск 0,69; 95% ДИ от 0,51 до 0,92; р=0,01). Комбинированная конечная точка (смерть, нефатальный повторный инфаркт и инсульт) также была ниже после ЧКВ (8,5% против 15,5%; относительный риск 0,51; 95% ДИ от 0,39 до 0,65; р<0,0001).

Важно отметить, что в этих исследованиях среднее время за держки вмешательства составило всего 44 мин. Для сравнения в исследовании NRMI 4 [50], проведенном в США и включившем 1346 пациентов, которых для выполнения ЧКВ перевели в другой

161

ГЛАВА 5. Влияние фармакоинвазивной стратегии реперфузионной терапии...

госпиталь, время "от двери первого госпиталя до баллона" в 2002 г. составило 185 мин.

ВЕвропе экстренная транспортировка больных является цен трализованной и более эффективной, чем в США [13, 36, 38, 63, 69]. Задержки во времени "от двери до баллона" против времени "от двери до иглы тромболизиса" более чем на 60 мин из за транс портировки больного в другой госпиталь могут "свести на нет" преимущество ЧКВ над немедленным внутривенным введением фибринолитика в снижении уровня летальных исходов, которое было продемонстрировано в этих исследованиях [49].

Однако следует перевозить пациента в центр, проводящий ЧКВ

вслучаях, когда у пациента имеются противопоказания к фибри нолитической терапии, в случае безуспешного фибринолиза, при развитии кардиогенного шока, а также когда ожидаемое время задержки составляет не более 60 мин и симптомы сохраняются в течение 2–3 ч и более [20, 62].

Для достижения оптимальных результатов необходим систем ный подход к очередности оказания медицинской помощи и транс портировке. Время "от двери первого госпиталя до баллонной дилатации во втором госпитале" должно быть максимально ко ротким, и достижение баллонной дилатации должно произойти в течение 90 мин от появления симптомов. Можно значительно со кратить время "от двери до баллона", если сразу транспортиро вать больного в центр, выполняющий ЧКВ, а не в ближайший гос питаль, в тех случаях, когда очевидно, что потребуется межгоспи тальная перевозка больного для проведения ЧКВ. Необходимым условием реализации любой стратегии быстрой реперфузии яв ляется тщательно спланированная и эффективно действующая система очередности оказания медицинской помощи. Этот воп рос обсуждается в Рекомендациях по лечению ИМ с подъемом сегмента ST [49].

В12 рандомизированных клинических исследованиях прове дено сравнение результатов первичного ЧКВ со стентированием против фибринолитической терапии [13, 35, 41, 43, 62, 69]. Эти исследования продемонстрировали, что у пациентов, подвергших ся ЧКВ, были ниже частота летальных исходов (5,9% против 7,7%

162

ГЛАВА 5. Влияние фармакоинвазивной стратегии реперфузионной терапии...

в группе фибринолиза; относительный шанс (ОШ) 0,75; 95% ДИ от 0,60 до 0,94; р=0,013), частота повторного инфаркта (1,6% про тив 5,1% в группе фибринолиза; ОШ 0,31; 95% ДИ от 0,21 до 0,44; р=0,0001) и частота геморрагического инсульта. При стентирова нии, в сравнении с ЧТКА, достигался лучший непосредственный ангиографический результат с большим просветом сосуда; после стентирования также регистрировалось меньшее количество слу чаев повторной окклюзии ИСКА и последующих ишемических событий [36, 37, 56].

Сравнению первичного стентирования с первичной ангиопла стикой посвящены 9 исследований [9]. Они не показали суще ственной разницы в показателях смертности (3,0% против 2,8%) или частоты развития повторного ИМ (1,8% против 2,1%). Однако после стентирования реже требовалась повторная реваскуляри зация целевого сосуда [66].

Предварительные данные позволяют предположить, что ис пользование стентов, выделяющих лекарства (СВЛ), при первич ном ЧКВ у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST в сравнении со стандартными металлическими стентами (СМС) не является фак тором повышенного риска. Не зарегистрировано значимых раз личий в показателях проходимости сосуда после процедуры, по вышения уровня биомаркеров и частоты ранних неблагоприят ных событий при применении СВЛ или СМС. Совокупный показа тель смертности в течение 30 дней, возникновения повторного ИМ в течение 30 дней и потребности в реваскуляризации за тот же период составил 7,5% против 10,4% соответственно (р=0,4) [45].

Изначально предполагалось, что при проведении избиратель ного ЧКВ в стенозированной инфарктсвязанной артерии спустя несколько часов или суток после успешного фибринолиза про ходит достаточно времени для того, чтобы у пациентов произош ла стабилизация гемодинамики в месте предыдущей тромботи ческой окклюзии. При таких обстоятельствах ЧКВ становится бо лее безопасной и эффективной процедурой, поскольку снижает ся частота реокклюзий и улучшается показатель выживаемости.

С целью подтверждения этой гипотезы на начальном этапе

163

ГЛАВА 5. Влияние фармакоинвазивной стратегии реперфузионной терапии...

развития ЧКВ были проведены два крупных рандомизированных проспективных исследования. В результате были сделаны оди наковые выводы:

1)при отсрочке выполнения ЧКВ на несколько суток после ус пешного фибринолиза возникает меньше осложнений;

2)при отсутствии спонтанной или спровоцированной ишемии проведение обычного ЧКВ не приводит к улучшению ФВ ЛЖ и выживаемости [58, 59].

Таким образом, при отсутствии отбора пациентов, получающих фибринолитическую терапию, нецелесообразно выполнять ЧКВ в стенозированной инфарктсвязанной артерии, если в течение 48 ч не возникают признаки рецидивирующей ишемии. Усовер шенствование оборудования и инструментария, наработанный опыт проведения процедур, рост числа опытных операторов и применение вспомогательной фармакотерапии привели к тому, что процент успешных процедур повысился, а количество ослож нений снизилось. Эти тенденции нашли отражение в рекоменда ции АКК/ААС по лечению больных с НС/ИМ без подъема сегмента ST (обновление 2002 г.), где проведение ЧКВ при ИМ без подъема сегмента ST было отнесено к рекомендациям класса I [21]. Этот подход находит все более широкое применение и в отношении пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST.

Хотя в 7 опубликованных отчетах [12, 24, 29, 33, 37, 55, 65] содержатся данные в поддержку применения ЧКВ при ИМ с подъе мом сегмента ST, необходимо провести рандомизированные ис следования ЧКВ при ИМ с подъемом сегмента ST, подобные тем, в которых изучались результаты ЧКВ при ИМ без подъема сегмента ST. В одном исследовании поддерживается политика выполнения катетеризации с последующей реваскуляризацией у пациентов со спонтанной или индуцируемой стенокардией после ИМ с подъе мом сегмента ST.

В исследовании DANAMI [46] 1008 пациентов, перенесших пер вый острый ИМ и получивших фибринолитическую терапию в те чение 12 ч от появления симптомов, были рандомизированы либо к катетеризации с последующей реваскуляризацией, либо к стан дартной медикаментозной терапии в тех случаях, когда у них были

164

ГЛАВА 5. Влияние фармакоинвазивной стратегии реперфузионной терапии...

выявлены признаки спонтанной или индуцируемой стенокардии. За 2,5 года наблюдения у пациентов, подвергшихся реваскуляри зации, НС и нефатальный ИМ отмечались реже, чем у пациентов, рандомизированных лишь к медикаментозной терапии (18 и 5,6% против 30 и 10,5% соответственно).

В исследовании GRACIA 1 было проведено рандомизирован ное сравнение стентирования в течение 24 ч после тромболизиса с только тромболизисом при остром ИМ с подъемом сегмента ST. Исследование включало 500 пациентов с ИМ с подъемом сегмен та ST, получивших фибринолитическую терапию. В исследовании сравнивались стратегия ангиографии с интервенцией в период от 6 до 24 ч после фибринолиза против только тромболизиса с последующей консервативной терапией. У 80% пациентов, вошед ших в группу ангиографии и интервенции, было проведено стен тирование пораженной артерии, обусловливающее клинику за болевания, в то время как у 20% больных, вошедших в другую группу, было только консервативное лечение. Через 1 год в груп пе инвазивного лечения была ниже частота совокупности "смерть, повторный ИМ или реваскуляризация"; 9% против 21%; р=0,008, и у пациентов данной группы наблюдалась тенденция к сниже нию частоты смертности и повторного ИМ (7% против 12%; р=0,07). В группе ангиографии и интервенции у 81% больных кро воток был восстановлен до 3 й степени TIMI до начала интервен ции [30].

Продолжительность лизиса тромба и ремоделирования стеноза инфарктсвязанной артерии составляет несколько дней или не дель и представляет собой стабилизацию остаточного (резиду ального) стеноза. При этом он становится более плотным и ус тойчивым к ретромбозу и реокклюзии.

Таким образом, отсрочка в выполнении ЧКВ на несколько дней или недель после успешного фибринолиза может улучшить вы живаемость, хотя более раннее рутинное ЧКВ не будет иметь та ких результатов.

Для того чтобы дать оценку данной стратегии лечения, необ ходимы исследования, включающие достаточное количество боль ных, к которым она была применена. В настоящее время мы не

165

ГЛАВА 5. Влияние фармакоинвазивной стратегии реперфузионной терапии...

располагаем результатами таких исследований. В двух проведен ных ранее небольших рандомизированных исследованиях [16, 28] в группах ЧКВ и консервативной терапии отмечались сходные показатели функции ЛЖ, повторных ИМ и смертности.

При этом работ, в которых изучалось бы постинфарктное ре моделирование сердца в сравнительном аспекте, не много, а дан ные, полученные в них, неоднозначны [19, 47]. Не ясно, происхо дит ли ремоделирование сердца в случае первичного ЧКВ и стен тирования стеноза инфарктсвязанной коронарной артерии, и в какой степени оно выражено. Открыт вопрос о влиянии отсро ченной ангиопластики и стентирования ИСКА, процедуры, наи более часто применяемой в условиях российской действитель ности, на процессы структурно функциональной перестройки ми окарда ЛЖ у больных ОИМ.

Целью следующего фрагмента нашей работы было исследо вать особенности структурно функциональной перестройки ми окарда ЛЖ у больных после острого переднего инфаркта миокар да в зависимости от вида реканализации инфарктсвязанной ко ронарной артерии.

5.1. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА РЕКАНАЛИЗАЦИИ ИНФАРКТСВЯЗАННОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ

Выполнено сравнительное исследование, в которое включали больных, последовательно поступавших в отделение неотложной кардиологии с острым первичным передним ИМ с подъемом сег мента ST.

В это сравнительное исследование после получения инфор мированного согласия включен 151 больной (рис. 5.1). Диагноз ОИМ устанавливали на основе универсального определения. Кри териями включения пациентов в исследование были:

1. Возраст до 75 лет.

166

5.1. Характеристика обследованных больных и клиническое течение...

Острый первичный трансмуральный инфаркт миокарда, первые 24 ч

Реваскуляризация

Эхокардиографическое обследование 1 е, 21 е сут., 6 и 12 мес. после острого инфаркта миокарда

Рис. 5.1. Схема исследования изучения особенностей ремодели рования ЛЖ в зависимости от вида реканализации ИСКА

2.Первый крупноочаговый ИМ.

3.Локализация очага некроза в передней стенке ЛЖ (передняя стенка, межжелудочковая перегородка, верхушка, боковая стенка ЛЖ).

4.Срок поступления в палату интенсивной терапии (ПИТ) в пер вые 6 ч от начала заболевания.

Критерии исключения пациентов из исследования:

1.Неудовлетворительная визуализация сердца при его ультра звуковом исследовании.

2.Острая левожелудочковая недостаточность IV ФК по класси фикации T. Killip.

3.Гипотония – систолическое АД ниже 100 мм рт.ст.

4.Синусовая брадикардия – ЧСС ниже 50 уд. в мин, замедление

167

ГЛАВА 5. Влияние фармакоинвазивной стратегии реперфузионной терапии...

внутрижелудочковой проводимости (QRS > 0,11 с) и атриовен трикулярная блокада II–III степени.

5.Mерцательная аритмия, постоянная форма.

6.Анамнез хронической СН III–IV ФК по классификации NYHA.

7.Kлапанные пороки сердца.

8.Тяжелая сопутствующая патология.

9.Отказ пациента от проведения необходимых исследований.

Взависимости от вида выполненной реперфузионной тера пии больные разделены на 4 группы: 1 я группа – внутривенная тромболитическая терапия стрептокиназой 750 000 ЕД в течение

10мин – 43 больных. Вторая группа – внутривенная тромболити ческая терапия стрептокиназой 1 500 000 ЕД в течение 60 мин –

38больных. Третью группу составили больные с отсроченной ан гиопластикой и стентированием ИСКА после успешной тромбо литической терапии. А в 4 ю группу включены больные, у кото рых в качестве реперфузионной терапии применялось эндовас кулярное вмешательство в виде первичной ангиопластики и стен тирования ИСКА.

Кроме эндоваскулярного вмешательства, всем больным назна чена медикаментозная терапия, включающая аспирин, плавикс, статины, иАПФ и блокаторы бета адренорецепторов в подобран ных дозировках.

Вслучае тромболитической терапии о времени восстановле ния антеградного кровотока в ИСКА судили по косвенным крите риям реперфузии миокарда [8, 53, 54].

Кроме общеклинического обследования, определяли размер ИМ методом подсчета индекса QRS в 12 стандартных отведениях ЭКГ [61]. Через 6 и 12 мес. после выписки из стационара кли ническое состояние и течение заболевания оценивали во время повторных осмотров пациентов. Толерантность к физическим на грузкам определяли с помощью теста 6 минутной ходьбы [5]. О качестве жизни судили по результатам теста с помощью Минне сотского опросника качества жизни у больных с ХСН [5].

Конечными точками (первичными критериями оценки) были определены следующие документированные события: смерть,

168

5.1. Характеристика обследованных больных и клиническое течение...

рецидивирующий или повторный ИМ, нестабильная стенокардия, стабильная стенокардия, рестеноз стентированной ИСКА, ФК ХСН > II ФК.

Эхокардиографию выполняли в соответствии с рекомендаци ями Американской ассоциации эхокардиографии и по стандарт ным методикам, описанным нами ранее, на 1 е, 21 е сут. ИМ, а также через 6 и 12 мес. после лечения на ультразвуковой системе "VIVID 7, GE".

Анализ полученных данных проводили при помощи пакета прикладных программ "Statistiсa for Windows ver 6,0". Во всех процедурах статистического анализа данных различия считали достоверным при уровне р<0,05 [6].

Схема исследования представлена на рисунке 5.1. Следует от метить, что по параметрам, определяющим ближайший и отдален ный прогноз заболевания, группы пациентов в целом были сопо ставимы (табл. 5.1).

Вместе с тем, среди больных группы отсроченного ЧКВ преоб ладали больные с отсутствием коронарного стажа. А в группе больных с первичным ЧКВ наследственная отягощенность по ИБС встречалась реже. Кроме того, в этой группе больных чаще встре чалась язвенная болезнь, что, видимо, также сыграло определен ную роль в выборе вида экстренной реперфузионной терапии. Больным с первичным ЧКВ выполнена имплантация стентов без лекарственного покрытия в 100% случаев, тогда как больным 3 й группы в 11 (26%) случаях имплантированы стенты с лекарсвен ным покрытием.

Втаблице 5.2 представлена характеристика осложнений ОИМ

втечение госпитального периода болезни. Выявлено, что у боль ных с первичным ЧКВ реже наблюдалась постинфарктная стено кардия, но в то же время чаще развивался рецидив ОИМ. Один больной в 1 й группе умер через 12 дней после поступления вслед ствие наружного разрыва миокарда и тампонады сердца. У боль ных групп тромболитической терапии количество диагностиро ванных тромбозов ЛЖ было меньше. В то же время, малые крово течения развивались только у больных группы отсроченного ЧКВ. Значит, у обследованных больных в течение госпитального пери

169

ГЛАВА 5. Влияние фармакоинвазивной стратегии реперфузионной терапии...

Таблица 5.1

Исходная клинико анамнестическая характеристика обследованных пациентов в зависимости от вида экстренной реперфузионной терапии, n (%), M±SD

170