6 курс / Кардиология / СТРУКТУРНО_ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ_ПЕРЕСТРОЙКА_СЕРДЦА_В_УСЛОВИЯХ_СОВРЕМЕННОЙ

3.2. Взаимоотношение изменений геометрической формы левого желудочка...

Рис. 3.5. Взаимосвязь прироста ИС1 и ИС2 на 21 е сут. ИМ с приростом ФВ ЛЖ в этот же срок ИМ

91

ГЛАВА 3. Изменение структуры и функции левого желудочка...

дения не обнаружено. В то же время установлено, что увеличе ние индекса сферичности (уменьшение сферификации) было прямо пропорционально приросту ФВ ( ФВ) относительно исхо да к 10–21 м сут. ИМ (рис. 3.4–3.5). Другими словами, в ранние сроки заболевания – с 5 х сут. ИМ – увеличение ФВ ЛЖ на фоне восстановления локальной сократимости ЛЖ сопровождалось уменьшением сферификации ЛЖ [5].

При корреляционном анализе установлена отрицательная вза имосвязь между индексом сферичности ЛЖ и УО со статистичес ки значимыми величинами коэффициентов корреляции в 1, 10 и 21 е сут. ИМ (r=–0,40; r=–0,39; r=–0,32; соответственно, p<0,05). То есть у обследованной категории пациентов в ранние сроки после ОИМ более сферичный ЛЖ ассоциировался и с большими величинами УО (рис. 3.6). Тогда как СВ практически не имел свя зи с индексом сферичности ЛЖ в течение всего периода госпи тального наблюдения, за исключением 21 х сут. ИМ (r=–0,33, p<0,05).

Необходимо отметить, что не выявлено взаимосвязи между величиной изменения индекса сферичности относительно 1 х сут. ИМ ( ИС) и абсолютными показателями насосной функции ЛЖ. Однако установлено, что нарастание сферичности ( ИС) ЛЖ со провождалось увеличением УО и СВ ( УО и СВ) относительно срока их максимального снижения (2 е сут. ИМ) к 10 м сут. после острого ИМ (r=–0,2, p<0,05 и r=–0,2, p=0,07 соответственно), а к 21 м сут. ИМ сила этой связи уменьшалась.

Вместе с тем, не выявлено взаимосвязи между показателями геометрии ЛЖ и ее изменением (ИС1, ИС2, ИС1 и ИС2) с вели чиной среднего давления в легочной артерии, параметрами диа столической функции ЛЖ (Е/А, ФИР, DT E), индексом нарушения локальной сократимости.

Таким образом, существование тесной взаимосвязи между кон фигурацией (геометрической формой) ЛЖ и его функциональным состоянием не вызывает сомнений и у обследованной нами кате гории больных, что наглядно продемонстрировано на рисунке 3.7, увеличение сферичности и объемов ЛЖ ассоциируется с увели чением УО ЛЖ. Это в очередной раз подчеркивает универсаль

92

3.2. Взаимоотношение изменений геометрической формы левого желудочка...

Рис. 3.6. Взаимосвязь прироста ИС1 и динамики величины УО ЛЖ на 10 е сут. ИМ

93

ГЛАВА 3. Изменение структуры и функции левого желудочка...

Рис. 3.7. Взаимоотношение прироста КДО ЛЖ, ИС1 ЛЖ и УО ЛЖ на 21 е сут. ИМ

ность механизмов срочной адаптации сердца в условиях острого повреждения миокарда ЛЖ.

Вместе с тем, определенный интерес вызывает сопряженность ранее определенных клинико анамнестических параметров, оп ределяющих прогноз больных с ОИМ с формированием наруше ний геометрии ЛЖ.

Установлена отрицательная корреляционная связь между вре менем реперфузии ИСКА и величиной изменения ИС1 у больных с острым передним ИМ. Другими словами, у больных с поздней реперфузией ИСКА ЛЖ был более сферичен к 10 и 21 м сут. ИМ (рис. 3.8).

Кроме того, установлена взаимосвязь между локализацией симптомобусловливающего стеноза венечной артерии и величи ной ИС1 на 21 е сут. ИМ (рис. 3.9). У больных с локализацией поражения в устье ПНА величина ИС1 на 21 е сут. ИМ была мень

94

3.2. Взаимоотношение изменений геометрической формы левого желудочка...

Рис. 3.8. Взаимосвязь степени изменения ИС1 на 10 и 21 е сут. ИМ

ивременем реперфузии ИСКА. 1 – время реперфузии ИСКА

впределах 3 ч от начала ИМ, 2 – время реперфузии ИСКА в пределах от 3 до 6 ч от начала ИМ, 3 – время реперфузии ИСКА

позже 6 ч от начала ИМ

95

ГЛАВА 3. Изменение структуры и функции левого желудочка...

Рис. 3.9. Взаимосвязь ИС1 и локализации стеноза инфаркт связанной артерии. ПНА – передняя нисходящая артерия,

1 – поражение артерии в ее проксимальной трети; 2 – поражение в средней трети

Таблица 3.12

Динамика индекса сферичности в зависимости от локализации поражения передней нисходящей артерии

в ранние сроки острого (1 й месяц) ИМ (M±SD)

Примечание: * – p=0,05, ** – p<0,05, ***– р<0,005 – достоверность различий между 1 й и 2 й группами при использовании t критерия Стьюдента для непарных переменных. 1 я группа – больные с поражением проксимальной трети ПНА; 2 я группа – больные с поражением ПНА в средней трети.

96

3.2. Взаимоотношение изменений геометрической формы левого желудочка...

Рис. 3.10. Взаимосвязь ИС1 с индексом массы миокарда левого желудочка

Рис. 3.11. Взаимосвязь индекса сферичности с функциональным классом острой сердечной недостаточности

97

ГЛАВА 3. Изменение структуры и функции левого желудочка...

шей (ЛЖ был более сферичен), в отличие от больных с более ди стальной локализацией стеноза ИСКА (R=0,2; p=0,02).

При этом различия по величине ИС1 выявлялись уже в 1 е сут. ОИМ (табл. 3.11).

Интересным представляется и наличие связи между ИММ ЛЖ и индексом сферичности на 21 е сут. ИМ. Как видно из рисунка 3.10, большая масса миокарда ЛЖ, выявленная при поступлении, ассоциировалась с большей сферичностью ЛЖ (R=–0,2; p=0,02).

Интересной является и выявленная взаимосвязь между функ циональным классом острой СН по T. Killip, предложенным авто ром в 70 е годы прошлого века, при поступлении больных в отде ление неотложной кардиологии, для оценки прогноза больных ос трым ИМ, и величиной ИС1. Выявленная зависимость (R=–0,2; p=0,05) (рис. 3.11), с одной стороны, в очередной раз демонстри рует наличие тесной взаимосвязи между геометрией и функцией ЛЖ, с другой, подтверждает сохранившуюся прогностическую зна чимость предложенной классификации и у больных, получивших реперфузионную терапию острого ИМ.

В заключение хочется отметить, что существование взаимо связи между конфигурацией (геометрической формой) ЛЖ и его функциональным состоянием неоднократно подтверждалось у больных ОИМ в так называемую дотромболитическую эру ИМ [13, 21, 24]. Результаты анализа, выполненного нами, свидетельству ют о сохранении значения ранее выявленных взаимоотношений геометрии ЛЖ и его функций. Вместе с тем, обращают на себя внимание и довольно невысокие значения коэффициентов кор реляции при абсолютно достоверных значениях p. По нашему мне нию, это связано с тем, что у обследованных больных нарушения функции ЛЖ и изменения геометрии ЛЖ выражены незначитель но в результате проведенной эффективной реперфузионной те рапии.

98

3.3. Взаимоотношения традиционных клинико анамнестических факторов...

3.3. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТРАДИЦИОННЫХ КЛИНИКО АНАМНЕСТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИХ ПРОГНОЗ ПОСЛЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА С РАННИМ УВЕЛИЧЕНИЕМ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПОСЛЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Показано, что даже при относительно небольшом увеличении конечно систолического и конечно диастолического объемов ЛЖ риск смерти после острого ИМ возрастает в 4–5 раз [14, 20, 21, 24]. Процесс увеличения желудочка после ИМ находится под вли янием трех взаимозависимых факторов, таких как:

1)размер инфаркта;

2)заживление инфаркта;

3)напряжение стенок желудочка.

Ясно, что наиболее эффективный путь предотвращения или минимизации вторичного увеличения ЛЖ после инфаркта – это ограничение протяженности начального повреждения. У пациен тов, выживших после ИМ с минимальным нарушением локальной сократимости, не выявляют особенно больших изменений разме ров или формы желудочка, это показано нами в предыдущих раз делах.

Хотя увеличение ЛЖ может наблюдаться и после нижнего ИМ, так же, как и после переднего ИМ, что свидетельствует о том, что процесс дилатации ЛЖ – многофакторный процесс. Но все же ИМ передней локализации сопровождаются большим расширением ЛЖ и более высокой поздней смертностью. Очевидно, что мио кардиальная реперфузия, происходящая в течение периода, ко гда возможно спасти миокард, приводит к уменьшению размеров ИМ и, в результате этого, к улучшению региональной и во многих случаях общей желудочковой производительности.

Вместе с тем, как показано нами выше, несмотря на эффектив ную реперфузионную терапию, дилатация ЛЖ развивается в со четании с достаточно скромным улучшением ФВ ЛЖ. Это согласу ется с результатами больших рандомизированных исследований

99

ГЛАВА 3. Изменение структуры и функции левого желудочка...

Рис. 3.12. Гистограмма прироста КДО ЛЖ на 21 е сут. ИМ

ТЛТ, в которых выявлено снижение смертности на 18–47%, что, однако, оказалось диспропорционально большим относительно незначительного улучшения ФВ ЛЖ и развитием дилатации ЛЖ, что имеет место при использовании ТЛТ [21, 24].

Кроме того, в настоящий момент убедительно доказано, что раннее применение препаратов, обеспечивающих нейрогормо нальную разгрузку ЛЖ у больных ОИМ, обеспечивает профилак тический эффект в отношении изменения размеров сердца. По этому есть основания предполагать, что современное лечение ОИМ существенно изменило процессы структурно функциональной перестройки миокарда ЛЖ после ОИМ. Определенный интерес представляет изучение взаимоотношений традиционных клини ко анамнестических факторов, определяющих прогноз после ос трого ИМ в условиях современного лечения этого заболевания, и степенью дилатации ЛЖ.

Как описано нами ранее, несмотря на оптимальную терапию

100