6 курс / Кардиология / СТРУКТУРНО_ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ_ПЕРЕСТРОЙКА_СЕРДЦА_В_УСЛОВИЯХ_СОВРЕМЕННОЙ

4.2. Особенности структурно функциональной перестройки миокарда...

Таблица 4.13

Клинико анамнестическая характеристика групп больных в зависимости от типа ремоделирования ЛЖ, М±SD, n (%)

151

ГЛАВА 4. Структурно функциональная перестройка миокарда левого желудочка...

Продолжение таблицы 4.13

Таблица 4.14

Основные клинико эхокардиографические показатели через 5 лет после ИМ у больных в зависимости от типа ремоделирования ЛЖ, n (%), М±SD

152

4.2. Особенности структурно функциональной перестройки миокарда...

153

ГЛАВА 4. Структурно функциональная перестройка миокарда левого желудочка...

Рис. 4.10. Взаимосвязь прироста КДО ЛЖ и УО ЛЖ у больных через 5 лет после острого переднего ИМ

ных ИМ у больных с прогрессирующим ремоделированием ЛЖ (группа 4). У больных этой группы выявлены достоверно боль шие значения КДО и КСО ЛЖ и, соответственно, меньшая ФВ ЛЖ.

Вместе с тем, не обнаружено различий по частоте встречаемо сти и степени тяжести ХСН в зависимости от типа ремоделирова ния ЛЖ. Корреляционный анализ выявил сохранение положи тельной взаимосвязи между увеличением КДО ЛЖ и увеличени ем УО ЛЖ (рис. 4.10), что указывает на сохранение адаптивного характера ремоделирования ЛЖ у больных с эффективной репер фузионной терапией ИМ достаточно длительное время.

Несомненный интерес представляет определение независи мых факторов, ассоциирующихся со степенью изменения КДО ЛЖ в отдаленные сроки ИМ у больных без повторных ИМ. Для этого выполнен множественный регрессионный анализ с пошаговым включением независимых переменных, результаты которого пред ставлены в таблице 4.15.

154

4.2. Особенности структурно функциональной перестройки миокарда...

Таблица 4.15

Результаты множественного регрессионного анализа зависимости степени прироста КДО ЛЖ у больных после острого переднего ИМ

R=0,65; F (7;46), p<0,00031

Среди множества клинических, эхокардиографических пара метров, включенных в анализ, пошаговое включение переменных позволило определить независимые факторы, определяющие от даленное увеличение ЛЖ: ИНЛС, КДО ЛЖ, СВ, на 21 е сут. ИМ, воз раст, постинфарктная стенокардия, ФК ОЛЖН при поступлении, время реперфузии ИСКА. Необходимо обратить внимание, что ИНЛС характеризуется наиболее выраженной и достоверной свя зью. При этом возраст и КДО ЛЖ на 21 е сут. ИМ влияют с обрат ным вектором воздействия, другими словами, у более молодых больных и при меньшем КДО ЛЖ на 21 е сут. наблюдалась боль шая дилатация ЛЖ.

ЛИТЕРАТУРА

1.Никитин Н.П., Аляви А.Л., Голоскокова В.Ю. [и др.]. Особенности про цесса позднего ремоделирования сердца у больных, перенесших ин

155

ГЛАВА 4. Структурно функциональная перестройка миокарда левого желудочка...

фаркт миокарда и их прогностическое значение // Кардиология. – 1999. – [№] 1. – С.54–58.

2.Тетеркина Т.В., Рябов В.В., Рябова Т.Р. [и др.]. Ремоделирование ле вого желудочка в отдаленный 5 летний период переднего инфаркта миокарда // Сибирский медицинский журнал (Томск). – 2008. – №4. – С.35–40.

3.Kannel W.B., Sorlie P., McNamara P.M. Prognosis after initial myocardial infarction. The Framingham Study // Am. J. Cardiol. – 1979– [Vol.]44. – P.53–59.

156

Глава 5

ВЛИЯНИЕ ФАРМАКОИНВАЗИВНОЙ СТРАТЕГИИ РЕПЕРФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА НА РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ СЕРДЦА

Тромболитическая терапия (ТЛТ) необходима всем больным с развивающимся ИМ в течение первых суток заболевания при от сутствии противопоказаний. Этот декларативный вывод был сде лан на основании специального статистического анализа резуль татов обширных исследований ТЛТ при ИМ у многих тысяч боль ных в разных странах (исследования GISSI, 1986; ISIS II, 1988; FTT, 1994; GUSTO, 1995; TIMI IV V, 1997 и др.) [2, 4].

Вместе с тем, еще в 1964 г. C. Dotter и M. Judkins применили изобретенное ими коаксиальное катетерное устройство для ме ханического расширения области стеноза атеросклеротически измененных периферических артерий. Эта процедура в последу ющем получила название транслюминальной (чреспросветной) ангиопластики.

Эту методику в 1973 г. модифицировал A. Gruentzig, который предложил применять двухпросветный катетер с неэластичным поливиниловым баллончиком на конце. Под рентгенологическим контролем такой катетер вводится в зону наиболее выраженного стеноза сосуда и там раздувается, дилатируя артерию и восста навливая ее проходимость [1].

Возможность неоперативного устранения стенозирующего

157

ГЛАВА 5. Влияние фармакоинвазивной стратегии реперфузионной терапии...

поражения артерий с помощью баллонного катетера оказалась настолько привлекательной, что в последующие годы ангиопла стика получила широкое развитие.

Несмотря на бурное развитие технологии коронарной анги опластики, острые окклюзии и поздние рестенозы как непредс казуемые осложнения метода сохранялись в значительном числе случаев. Эти ограничения ангиопластики явились стимулом к раз витию других, дополняющих ее технологий. Одним из таких на правлений явилось применение внутрисосудистых протезов, или стентов.

В1986 г. U. Sigwart в Швейцарии и J. Puel во Франции почти одновременно имплантировали металлический стент в коронар ную артерию больных ИБС. За прошедшие годы техника имплан тации стентов, их конструктивное устройство и методика перип роцедурного ведения пациентов подверглись большим измене ниям. Показания к использованию коронарных стентов также трансформировались, и сейчас их широко применяют для лече ния и профилактики рестеноза, устранения различных сложных видов атеросклеротических сужений, лечения хронических окк люзий. Малая травматичность и сравнительно небольшая сто имость лечения больных с применением стентов способствовали широкому распространению этой методики в клинической прак тике.

Надо отметить, что со времени первого сообщения немецких кардиологов об успешном проведении ангиопластики при ИМ этот подход к восстановлению венечного кровотока подвергся тща тельному клиническому изучению в исследованиях PAMI 1, GUSTO IIb и других.

В1997 г. в журнале Американской ассоциации сердца была опубликована статья W.D. Weaver c соавторами, в которой обоб щены результаты 10 исследований, проведенных к тому времени,

с2606 включенными в них больными. Общий вывод работы в том, что ангиопластика лучше, чем тромболизис: летальность через 30 сут – 4,4% против 6,5%; частота повторных инфарктов – 2,8% против 5,4%, частота инсультов – 0,7% против 2%. В 90% случаев ЧКВ обеспечивает восстановление кровотока в ИСКА [10]. В то

158

ГЛАВА 5. Влияние фармакоинвазивной стратегии реперфузионной терапии...

же время при проведении ЧКВ летальность растет при увеличе нии времени "дверь–баллон" [14].

Висследовании PRAGUE 2 было показано, что в первые 3 ч от начала возникновения симптомов эффективность ТЛТ не отлича ется от эффективности ЧКВ, при увеличении продолжительности боли более 3 ч она значительно уступает эффективности ЧКВ. Комбинированная конечная точка (смерть, повторный ИМ, ин сульт) в последующие 30 дней отмечалась у 15,2% больных, ле ченных ТЛТ, и у 8,4%, подвергнутых ЧКВ (р<0,003) [62].

Согласно современным рекомендациям ТЛТ на догоспитальном этапе следует использовать только в том случае, если быстрая доставка больного для первичного ЧКВ невозможна, ЧКВ "спа сения" необходимо проводить гемодинамически нестабильным больным и больным без признаков успешной реперфузии мио карда [133].

По данным исследования GRACIA 2 безопасно проводить чрес кожную транслюминальную коронарную ангиопластику (ЧТКА) через 3–12 ч после ТЛТ [30]. Выполнение ЧКВ через несколько дней или недель после успешной ТЛТ может улучшить выживае мость, хотя более раннее рутинное ЧКВ не будет иметь таких ре зультатов [9].

Водном из недавно проведенных российских исследований совокупность конечных событий: коронарной смерти, нефаталь ного повторного ИМ, реваскуляризации миокарда – реже регист рировалась после выполнения отсроченной ЧТКА (2–7 е сут. ос трого ИМ) (20%) по сравнению с тромболизисом (47,8%) [7].

Следует учесть, что проведение ЧКВ и стентирования ИСКА часто бывает невозможно в связи с отсутствием необходимого оборудования и бригады интервенционных кардиологов. Даже в Западной Европе, по данным статистики, такой уровень кардио логической помощи получают лишь около 20% больных острым ИМ [7, 27].

Вто же время конкретные формулировки, касающиеся при менения ЧКВ и фибринолитической терапии, звучат следующим образом:

159

ГЛАВА 5. Влияние фармакоинвазивной стратегии реперфузионной терапии...

"Класс I.

1.Больные с ИМП ST, поступившие в лечебное учреждение, в ко тором возможно выполнение ЧКВ, должны быть лечены с при менением первичного ЧКВ в пределах 90 мин после первого медицинского контакта.

2.У больных, поступивших в лечебное учреждение, не имеющее возможностей для выполнения ЧКВ, и которые не могут быть

переведены в центр, имеющий такие возможности, и подверг нуться ЧКВ в пределах 90 мин от "первого медицинского кон такта", должна быть применена фибринолитическая терапия в пределах 30 мин после поступления" [2, 4, 14].

Сравнению результатов применения первичного ЧКВ и фиб ринолитической терапии посвящены 23 рандомизированных кли нических исследования [11, 13, 15, 25, 31, 32, 35, 38, 40, 51, 52, 60, 62, 63, 67]. Результаты были получены в медицинских центрах, где ЧКВ выполнялись кардиологами, имеющими достаточный опыт проведения первичных ЧКВ и при обстоятельствах, позволяющих выполнить процедуру незамедлительно после госпитализации больного. Разница в показателях неблагоприятных исходов (смер тность, нефатальный ИМ и инсульт) различных методов лечения варьируется в зависимости от того, с применением какого имен но медикамента сравниваются результаты ЧКВ: это либо стрепто киназа, либо какой то специфический фибринолитик [39, 40].

Время от появления симптомов до реперфузии является важ ным предиктором исходов у пациентов. В двух исследованиях [17, 23] отмечается повышение частоты летальных исходов при уве личении времени "от двери до баллона". Другие исследования показали, что в тех случаях, когда реперфузия достигается до выполнения ЧКВ, улучшается функция ЛЖ и снижается частота осложнений [22, 56].

Анализ рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих результаты фибринолиза и первичного ЧКВ, по зволяет сделать вывод, что преимущество ЧКВ по более низкому уровню летальных исходов сохраняется только при задержке ЧКВ не более чем на 60 мин [48, 49].

160