6 курс / Кардиология / СТРУКТУРНО_ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ_ПЕРЕСТРОЙКА_СЕРДЦА_В_УСЛОВИЯХ_СОВРЕМЕННОЙ

2.1. Характеристика обследованных пациентов и протокол исследования

поражения в следующих артериях и их ветвях: ствол левой коро нарной артерии (ЛКА); ПНА и ее диагональная ветвь (I ДА); оги бающая артерия (ОА) и ее ветвь: ветвь тупого края (ВТК); правая коронарная артерия (ПКА). Анализ облитерирующего поражения ПНА проводился с учетом ее деления на 3 уровня. Верхний сег мент ПНА на дистальном уровне ограничивался местом отхожде ния первой септальной и диагональной ветвей. Оставшийся уча сток делился условно на среднюю треть и дистальные отделы ПНА [1]. При анализе вентрикулографии оценивали сегментарные на рушения сократительной функции ЛЖ по следующей классифи кации: дискинез, акинез, нормокинез, гипокинез [6]. У части боль ных была проведена контрольная КВГ через 6–12 мес. после ИМ для определения динамики показателей общей и локальной со кратимости миокарда и проходимости ИСКА.

На догоспитальном этапе пациентам в/в струйно вводили 10000 ЕД гепарина, 5 мг изоптина, наркотические анальгетики. В стационаре для профилактики ретромбоза назначали: аспирин внутрь 500 мг при поступлении, в дальнейшем ежедневно по 125– 250 мг/сут; нефракционированный гепарин (НФГ) вводили пу тем внутривенной инфузии с начальной дозой 1000 ЕД/ч под кон тролем активированного частичного тромбопластинового време ни (эффективной считали дозу, которая удлиняла это время в 1,5– 2 раза (80–100 с)), по показаниям – непрямые антикоагулянты (фенилин, варфарин).

Переход на подкожное введение НФГ осуществляли при от сутствии эпизодов стенокардии в течение не менее 48 ч из рас чета 30000 ЕД/сут с дальнейшим снижением дозы до 10000 ЕД/ сут и последующей полной отменой [14].

Внутривенную инфузию нитратов в первые сутки проводили в случае затяжного течения ИМ, наличия артериальной гипертонии, после коронарной ангиопластики и стентирования ИСКА.

Всем больным при отсутствии противопоказаний была назна чена медикаментозная терапия, включающая ацетилсалициловую кислоту, клопидогрель, иАПФ, антиангинальные препараты на значали в соответствии со стандартной практикой.

Препаратами выбора являлись блокаторы β адренергических

41

ГЛАВА 2. Структурно функциональная перестройка миокарда левого желудочка...

рецепторов; при необходимости назначали комбинацию антиан гинальных препаратов. Выбор сопутствующей терапии, дозиро вок препаратов осуществляли индивидуально.

При прогрессировании СН применяли диуретики, иАПФ, сер дечные гликозиды. При необходимости пациентам назначали нар котические и ненаркотические анальгетики, антиаритмичес кие препараты, гипотензивные, противовоспалительные средства.

Встационаре пациентам проводили общеклиническое обсле дование, серийную регистрацию ЭКГ, серийное определение ак тивности КФК крови, УЗИ сердца в динамике, коронаровентри кулографию (КВГ), велоэргометрическую пробу (ВЭМ).

Втечение года после перенесенного ИМ пациенты дважды при глашались на контрольные осмотры через 6 и 12 мес., во время которых оценивали клиническое состояние больных и течение заболевания по изложенным ниже критериям, регистрировали ЭКГ

иАД, проводили УЗИ сердца и тест 6 минутной ходьбы. Оценивали наличие стенокардии, СН, потребность и привер

женность к рекомендованной лекарственной терапии, качество жизни, осложнения – частоту коронарных событий, летальные ис ходы по изложенным ниже критериям.

Клинические параметры:

1)клинико анамнеотические показатели, факторы риска коро нарного атеросклероза (артериальная гипертония, курение, са харный диабет, дислипопротеинемия, семейный анамнез ИБС,

избыточная масса тела (индекс Кетле = масса тела(кг)/рост(м)2 при его значении ≥30));

2)cтепень тяжести острой недостаточности кровообращения при поступлении в ПИТ и во время госпитального периода наблю дения определяли по классификации T. Killip (I ФК – без при знаков недостаточности кровообращения, II ФК – наличие влажных хрипов билатерально в нижних отделах легких и/или ритма галопа, III ФК – наличие влажных хрипов над 2/3 по верхности легких (отек легких), IV ФК – кардиогенный шок) [17];

3)оценку тяжести ХСН осуществляли при выписке больных из

42

2.1. Характеристика обследованных пациентов и протокол исследования

стационара и при дальнейшем наблюдении по критериям фун кциональных классов Нью Йоркской ассоциации сердца (NYHA): I ФК – легкое ограничение физической активности, обычная нагрузка не вызывает усталости, одышки, сердцеби ений, II ФК – обычная физическая активность приводит к ус талости, учащенному сердцебиению, III ФК – значительное ограничение физической активности, IV ФК – минимальное выполнение физической нагрузки вызывает дискомфорт [12];

4)оценку признаков коронарной недостаточности определяли по стажу стенокардии до ИМ, наличию и продолжительности пре дынфарктной стенокардии, возникновению приступов пост инфарктной стенокардии и потребности в сублингвальном приеме нитроглицерина, по развитию рецидивов и повторных ИМ, эпизодов нестабильной стенокардии при проспективном наблюдении. Рецидивом ИМ считали возникновение новых участков некроза сердечной мышцы в сроки от 72 ч после раз вития ИМ и до окончания процессов рубцевания (8 недель). Формирование свежих очагов некроза до 72 ч классифициро валось как затяжное течение ИМ или расширение зоны некро за. Возникновение некроза миокарда через 8 недель и более относительно первого расценивалось как повторный ИМ [8, 10, 11];

5)летальные исходы;

6)развитие осложнений ИМ (нарушений ритма и проводимости сердца, сердечной недостаточности, эпистенокардического перикардита, аневризмы сердца, тромбоэндокардита, синдро ма Дресслера, рецидивирования ИМ, разрыва сердца) опре деляли на основании общепринятых критериев [8, 10, 11];

7)качество жизни пациентов оценивали с помощью Миннесотс кого опросника качества жизни у больных с ХСН, адаптиро ванного к условиям нашей страны. Опросник включает 21 во прос, ответы на которые позволяют определить, насколько ХСН ограничивает физические возможности больного справлять ся с повседневными нагрузками, социально экономические аспекты и общественные связи пациента, эмоциональное вос приятие жизни [3].

43

ГЛАВА 2. Структурно функциональная перестройка миокарда левого желудочка...

Функциональный класс ХСН определяли в зависимости от ди станции, пройденной пациентом за 6 мин, при этом 6 минутная ходьба на расстояние >551 м соответствовала 0 ФК ХСН, 426–550 м

–I ФК ХСН, 301–425 м – II ФК ХСН, 151–300 м – III ФК ХСН, 150 м

–IV ФК ХСН [12].

Кроме того, для удобства анализа нами было использовано такое понятие, как "конечная точка". Конечными точками (пер вичными критериями оценки) были определены следующие доку ментированные события: смерть, рецидивирующий или повтор ный ИМ, нестабильная стенокардия, стабильная стенокардия, ре стеноз стентированной ИСКА, степень тяжести ХСН.

Все полученные данные аккумулировали в разработанной нами базе данных для больных ОИМ с помощью редактора баз данных MS Access 2003. Последующий статистический анализ данных проводился с использованием пакета прикладных программ "STATISTICA" version 6.0.

Непрерывные количественные переменные выражались в виде M±SD, где M – среднее арифметическое, а SD – среднеквадрати ческое отклонение. При описании качественных дихотомических и порядковых признаков подсчитывали число объектов, имеющих одно и то же значение (n), а также долю от общего числа объек тов, на которые приходится то или иное значение (%).

Во всех процедурах статистического анализа уровень значи мости р принимался менее или равным 0,05, соответственно, до верительная вероятность (р дов.) ≤ 0,95.

Для определения статистической значимости различий непре рывных величин при межгрупповом сравнении, в зависимости от параметров распределения, применяли непарный t критерий Стьюдента или U критерий Манна–Уитни, при множественных (бо лее 2) сравнениях – метод Крускала–Уоллиса или использовали модуль ANOVA/MANOVA.

Сравнение показателей до и после вмешательства проводи лось с использованием парного t критерия Стьюдента, непара метрических критериев Вилкоксона и Фридмана при множествен ных сравнениях.

Для определения различий качественных переменных прово

44

2.1. Характеристика обследованных пациентов и протокол исследования

дился анализ таблиц сопряженности, с применением критериев χ2, хи квадрата с поправкой Йетса, точного критерия Фишера. Вы явление статистической значимости различий в динамике каче ственных показателей проводилось с использованием Cochran Q теста. Достоверность различий качественных признаков в двух сравниваемых группах (таблица 2х2), при значении ожидаемых чисел большем или равном 5, оценивали по критерию χ2 с по правкой Йейтса. В случаях, когда ожидаемые значения в любой из клеток таблицы сопряженности 2х2 были меньше 5 (малое чис ло наблюдений), использовали двусторонний точный критерий Фишера. Для анализа повторных измерений качественных при знаков использовали критерий Мак Нимара и Cochran's Q Test (3 и более повторных измерения).

Оценка взаимосвязей между парами количественных показа телей проводилась с использованием коэффициента линейной корреляции Пирсона (r). При анализе взаимосвязей порядковых признаков с количественными пользовались коэффициентом ран говой корреляции Спирмена (R) [4, 13].

Полное клинико инструментальное обследование, согласно протоколу исследования, прошли 168 больных в возрасте от 25 до 72 лет с первым крупноочаговым ОИМ передней локализации. Анамнестические и исходные клинические данные больных пред ставлены в таблице 2.1.

Преобладающую долю обследованных больных (81%) соста вили мужчины. Около половины больных находились в возрасте 51–64 лет и примерно по 1/4 больных были в возрасте 41–50 лет

иболее 65 лет (24 и 27% соответственно). Группа больных моло же 40 лет была самой малочисленной (7%). Женщины, вошедшие в исследование, были старше 55 лет (средний возраст 63,7±5,7). Таким образом, большинство пациентов принадлежали к средней

ипожилой возрастным группам.

Более половины больных (54%) не имели в анамнезе клини ческих проявлений ИБС (стенокардии напряжения). Данная под группа пациентов была существенно моложе (52,8±10,2, n=91) больных с признаками ИБС до ИМ (59,2±11,3, n=76), p=0,0002.

В 54% случаев развитию ОИМ предшествовала нестабильная

45

ГЛАВА 2. Структурно функциональная перестройка миокарда левого желудочка...

Таблица 2.1

Исходная клинико анамнестическая характеристика обследованных пациентов, n (%), M±SD

46

2.1. Характеристика обследованных пациентов и протокол исследования

Продолжение таблицы 2.1

предынфарктная (впервые возникшая или прогрессирующая) сте нокардия длительностью от нескольких дней до 1 мес.

Из факторов риска развития ИБС среди обследованных боль ных наиболее часто встречались курение, артериальная гипер тензия, нарушения липидного обмена. Сахарный диабет легкой и средней степени тяжести был только у 22 (13%) пациентов, так как в данное исследование не включались больные с тяжелым и инсулинопотребным сахарным диабетом. Следует отметить, что не было ни одного пациента без факторов риска ИБС. У 130 (77%) пациентов наблюдалось 3 и более факторов риска развития ате росклероза. Из сопутствующих заболеваний у большинства боль ных выявляли хронический бронхит. Данное обстоятельство, ве роятнее всего, обусловлено тем, что основная масса обследован ных пациентов – это мужчины с многолетним стажем курения.

В изученной группе больных более половины (56%) достав лено в ПИТ отделения неотложной кардиологии в пределах пер вых 3 ч от начала ИМ. В первые 6 ч госпитализировано 139 (83%) больных. Время поступления больных в среднем по группе соста

47

ГЛАВА 2. Структурно функциональная перестройка миокарда левого желудочка...

вило 2,5 ч. Вместе с тем 1/3 больных поступала в отделение по здно.

В связи с этим необходимо обратить внимание, что изученная группа пациентов представляет собой несколько смещенную вы борку из общей популяции больных ОИМ, т. е. отличается от нее по ряду параметров [13]. Так, включая больных в исследование, мы пользовались рядом ограничений: возраст, локализация ИМ, сроки поступления в стационар, наличие гипотонии, нарушений проводимости и т.д. (см. условия включения больных в исследо вание). Кроме того, при госпитализации в отделение неотложной кардиологии более половины больных не имели признаков ост рой левожелудочковой недостаточности, всем больным выполнена экстренная реперфузионная терапия, причем в ранние сроки от начала клинических проявлений ОИМ. Указанные факторы суще ственно улучшают прогноз у больных при этом заболевании. Сле довательно, пациенты, вошедшие в исследование, принадлежали к категории больных с относительно невысоким риском развития осложнений ОИМ. С другой стороны, изученная популяция боль ных наиболее близка к выборкам больших многоцентровых ис следований, что позволило выполнить анализ полученных дан ных с учетом результатов других исследовательских групп. И в то же время, по нашему мнению, это позволит приблизиться к более валидной оценке процессов структурно функциональной пере стройки сердца после ОИМ в условиях экстренной реперфузион ной терапии, исключив значение множества факторов, сопровож дающих и отличающих клинические исследования от моделируе мых испытаний.

2.2. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПЕРВИЧНОГО ПЕРЕДНЕГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

ИМЕТОДЫ ЕГО ЛЕЧЕНИЯ

ВГОСПИТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД

Экстренная реперфузионная терапия выполнена 146 (87%) больным, причем в 95% случаев она была эффективной (табл. 2.2). Надо отметить, что в половине случаев проходимость ИСКА вери

48

2.2. Клиническое течение острого первичного переднего инфаркта миокарда...

Таблица 2.2

Характеристика методов и эффективности экстренной реперфузионной терапии, n (%), M±SD

49

ГЛАВА 2. Структурно функциональная перестройка миокарда левого желудочка...

фицирована экстренной коронарной ангиографией. Время репер фузии ИСКА составило 5,5±3,2 ч.

В 1/3 случаев в качестве экстренной реперфузионной тера пии применен метод ускоренного внутривенного введения стреп токиназы в половинной дозе (750000 ЕД) [6]. Традиционное внут ривенное введение стрептокиназы (1,5 млн ЕД) выполнено 47 больным, что составило 28%. В 2 (1%) случаях использовали про урокиназу, а 9 (5%) больным тромболитическая терапия выпол нена альтеплазой. Надо отметить, что в 7% случаев реперфузи онную терапию не выполняли, поскольку у больных были при знаки спонтанной реканализации ИСКА.

Как мы уже отмечали, 68 (46%) больным выполнена экстрен

Таблица 2.3

Некоторые ангиографические параметры больных, n (%), M±SD

50