6 курс / Кардиология / СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

11

ВВЕДЕНИЕ

Активные меры, предпринимаемые по устранению или уменьшению влияния факторов риска, способство вали снижению смертности от ишемической болезни сердца (ИБС). Однако у все большего числа выживших больных ИБС в более позднем периоде развивается хроническая сердечная недостаточность (ХСН) [14, 402]. В 59% случаев причиной развития ХСН в Россий ской Федерации является ИБС. ХСН является грозным осложнением практически всех болезней сердца, отя гощающим их течение и прогноз. Несмотря на дости жения в диагностике и лечении заболеваний сердечно сосудистой системы, синдром ХСН встречается все чаще [2, 9, 19, 105, 106, 326]. Эти данные делают актуальны ми исследования, направленные на раскрытие патоге нетических звеньев формирования и прогрессирования ХСН, для разработки новых подходов своевременной персонализированной профилактики сердечно сосуди стых заболеваний посредством раннего и достоверно го определения возможных рисков патологических из

менений миокарда.

Ведущая роль нейрогуморальных систем – симпа то адреналовой (САС) и ренин ангиотензин альдосте роновой (РААС) – в механизме развития ХСН на сегод

12

Введение

няшний день не вызывает сомнений. Ремоделирование миокарда с потерей кардиомиоцитов, развитием интер стициального фиброза, сопровождающие гипертрофию миокарда и ИБС, приводят, в конечном счете, к диасто лической и систолической дисфункции миокарда лево го желудочка [16, 26, 69]. Однако исследования пока зали, что, несмотря на улучшение клинического состо яния больных и снижение кардиоваскулярного риска при применении блокаторов этих систем, ХСН продол жает прогрессировать.

С современных позиций понимания патогенеза ХСН предложена концепция участия системного воспаления и иммунной активации в инициации и прогрессировании СН, определяющего неблагоприятный прогноз и высо кий кардиоваскулярный риск у пациентов ХСН [26, 96, 97, 207, 320, 380, 459]. Согласно данному представле нию, по мере развития и прогрессирования ХСН, в ре

зультате неспецифической активации моноцитов, повы шается синтез провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли α (ФНО α ), интерлейкин 1β (ИЛ 1β ), интерлейкин 6 (ИЛ 6) и др., которые, в свою очередь, определяют развитие ремоделирования мио карда ЛЖ [26, 79, 123, 211, 471, 202].

Предполагают, что провоспалительные цитокины иг рают важную роль в прогрессировании ХСН, главным образом влияя на дисфункцию ЛЖ, интенсивность про цессов ремоделирования миокарда и сосудов посред ством регулирования уровня апоптоза кардиомиоцитов, который в свою очередь рассматривается как фунда ментальный механизм, определяющий развитие сокра

13

Тепляков А.Т., Березикова Е.Н., Шилов С.Н. Сердечная недостаточность

тительной и, возможно, диастолической дисфункции миокарда [8, 20, 26, 66, 98, 178, 215, 288, 312, 352, 437, 469]. Понимание механизма развития, клинической и прогностической значимости апоптоза кардиомиоцитов определило внимание и повышенный интерес исследо вателей к данной проблеме на современном этапе и позволило наметить новое направление по изучению возможностей терапевтического вмешательства в про грамму жизнедеятельности клетки больных с ХСН [98, 125, 233, 397, 478, 486].

Современная концепция патогенеза ХСН аккумули рует в себе все перечисленные выше теории на основе их взаимодополнения, так как не приходится рассчи тывать на то, что с помощью одной, казалось бы, впол не логичной концепции патогенеза можно объяснить все нарушения у больного с сердечной недостаточностью и тем более решить все проблемы терапии, оказывая

влияние на единственный механизм развития и прогрес сирования недостаточности кровообращения [70, 223].

Известно, что сердечно сосудистые заболевания яв ляются многофакторными патологическими состояни ями, в основе которых лежит сложный патогенез, опре деляющий формирование фенотипа, основанного на взаимодействии генетических факторов с модифициру емыми факторами внешней среды. Понимание роли ге нетических факторов в развитии и прогрессировании ХСН позволяет по новому взглянуть на вопросы этио логии и патогенеза данного заболевания. Наконец, ге нетические исследования, доступные в настоящее вре мя для кардиологической практики, позволяют объек

14

Введение

тивно оценить перспективы и эффективность лечения, тем самым открывая новые возможности фармакоге нетики и фармакогеномики, способные обеспечить улучшение качества жизни и выживаемость больных ХСН [4, 75, 332, 488, 490].

Исходя из понимания патогенеза ХСН на сегодняш ний день и механизмов, которые лежат в основе ее ини циации, можно выделить группы так называемых генов кандидатов, продукты которых могут быть прямо или косвенно вовлечены в развитие данной патологии. Ана лиз ассоциации гена с заболеванием и последующая оценка индивидуального генетического риска имеют важное значение для разработки дифференцированно го подхода к профилактике и лечению данной патоло гии и ее осложнений в зависимости от наследственной предрасположенности конкретного пациента. Разра ботка стратегии ранней доклинической диагностики на

сегодняшний момент является одним из наиболее ак туальных прогрессивных подходов, определяющим пер спективы и возможности прогнозирования и проведе ния превентивной терапии патологии с использованием генетических предикторов [32, 75, 100, 101, 112, 249, 387, 479].

Однако молекулярно генетические механизмы, ле жащие в основе ремоделирования ишемизированного миокарда и развития ХСН, до конца не ясны, что зат рудняет внедрение персонализированных технологий лечения больных с данной патологией, основанных на воздействии на молекулярные мишени развития забо левания у конкретного пациента. Кроме того, на сегод

15

Тепляков А.Т., Березикова Е.Н., Шилов С.Н. Сердечная недостаточность

няшний день имеет место ограниченность идентифика ции молекулярных маркеров предрасположенности к развитию ХСН, что затрудняет определение факторов риска прогрессирования патологии и предотвращение развития неблагоприятных кардиологических событий путем ранней донозологической диагностики, создаю щей основу предиктивной медицины.

Вместе с тем, сведений о механизмах генетического контроля предрасположенности к сердечно сосудистой патологии явно недостаточно. Имеющиеся данные кли нико генетических исследований о полиморфизмах кан дидатных генов, ответственных за развитие такой муль тифакториальной патологии, как ИБС, ишемическая дисфункция миокарда, ишемическое ремоделирование сердца и развитие коронарной и сердечной недостаточ ности, противоречивы. Не изучена прогностическая цен ность установленных полиморфных маркеров генов

структурных белков, а также роль апоптоза у больных ХСН, развившейся на фоне ишемического и/или постинфарктного ремоделирования миокарда. Эти сложные в теоретическом и практическом отноше нии вопросы отражают перспективность и актуальность исследований в данном направлении.

Решение указанной проблемы возможно при усло вии интеграции кардиологических и молекулярно гене тических подходов, благодаря выбору патогенетичес ки обоснованных молекулярных мишеней развития ХСН, что в свою очередь опирается на оценку полимор физма комплекса генов апоптоза, нейрогуморальной, цитокиновой и антиоксидантной систем, изучение мо

16

Введение

лекулярно генетических механизмов ишемического ремоделирования миокарда, разработку инновацион ных научно обоснованных подходов к ранней диагнос тике, профилактике и терапии ХСН у больных ИБС, отя гощенной ишемической и/или постинфарктной дис функцией миокарда.

Основываясь на анализе генетических факторов, возможен прогноз вероятности развития хронической сердечной недостаточности и особенностей клиничес кого течения заболевания, что даст возможность кли ническим врачам проводить необходимые профилакти ческие мероприятия и максимально отдалить сроки манифестации болезни или развитие тяжелых ослож нений у больных ХСН.

Следовательно, актуальность рассматриваемой про блемы обусловлена необходимостью дальнейшего изу чения причин и тонких механизмов ишемической и/или

постинфарктной дисфункции ЛЖ, ЛЖ СН, а также важ ностью повышения качества диагностики и лечения больных с ХСН.

17

ГЛАВА 1

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: ПЕРСПЕКТИВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ В ЛЕЧЕНИИ

1.1. Современное состояние проблемы хронической сердечной недостаточности

Внастоящее время во всем мире отмечается значи тельный всплеск заболеваемости хронической сердеч ной недостаточностью (ХСН). За последние 40 лет чис ло больных с ХСН выросло в 5 раз. В Российской Фе дерации распространенность клинически выраженной ХСН составляет 5,5%, а в странах Западной Европы ХСН регистрируется у 1–4% взрослого населения [1, 16].

Врезультате 10 летнего наблюдения за популяцией обнаружено, что в год распространенность ХСН растет

всреднем на 1,2 чел. на 1000 населения за счет более

высокой заболеваемости ХСН у мужчин в возрастной группе от 40 до 59 лет и у женщин в возрастной катего рии от 70 до 89 лет. Во многом это связано с неадекват ным лечением артериальной гипертензии (АГ) и ише мической болезни сердца (ИБС). Также можно предпо

18

Глава 1. Хроническая сердечная недостаточность: перспективные...

лагать, что продолжительность жизни больных ХСН несколько увеличивается за счет увеличения числа па циентов, которые принимают основные лекарственные средства, рекомендованные для лечения ХСН. На по пуляционном уровне появление более тяжелого функ ционального класса (ФК) ХСН ассоциируется с увеличением возраста на каждые 10 лет [80, 106].

Наличие сердечной недостаточности ассоциировано с четырехкратным увеличением риска летальности по сравнению с сопоставимой популяционной группой [169].

ХСН является дорогим в лечении заболеванием, в два раза дороже терапии больных с инфарктом мио карда. По скорости и масштабам распространения ХСН сопоставима с наиболее опасными инфекционными эпи демическими заболеваниями. Общим для проведенных эпидемиологических исследований является вывод о

резком повышении заболеваемости ХСН с увеличени ем возраста больных [2, 16, 442]. Расходы на лечение сердечной недостаточности составляют 1–2% всех рас ходов на здравоохранение. В России ежегодно госпи тализируются 20–30% больных с ХСН, при этом в те чение 3 мес. после выписки повторно госпитализируют ся от 15 до 30% больных, что может говорить о недо статочно высоком качестве лечения и/или привержен ности пациентов к назначенной терапии [91].

За последние 20 лет общее число летальных исхо дов, вызванных ХСН, увеличилось в 4 раза. Даже при I ФК годичная смертность составляет 10%, при II ФК – около 20%, при III ФК – 40%, а при ХСН IV ФК достига

19

Тепляков А.Т., Березикова Е.Н., Шилов С.Н. Сердечная недостаточность

ет 66%. По данным Фрамингемского исследования, средняя пятилетняя смертность во всей популяции боль ных ХСН составляет 65% для мужчин и 47% для жен щин. Кроме того, около половины больных умирает в течение первых 4 лет с момента постановки диагноза, а в тяжелых случаях столько же пациентов умирает в те чение первого года [15, 72].

Во Фрамингемском исследовании: распространен ность ХСН в течение 30 лет жизни возросла с 1% в по пуляции 50–59 летних до 10% в группе 80–89 летних жителей. Распространенность патологии среди взрос лого населения США и Великобритании составляет 0,4–2% [11].

Среди тех больных с ХСН, которые лечатся амбула торно, около 1/3 (37,4%) имеет тяжелую стадию бо лезни, а 2/3 (62,6%) – начальные проявления заболе вания. Тогда как в стационаре доля больных с “тяже

лыми” стадиями составляет 82,7%, а с “легкими” ста диями ХСН – 17,3%. Результаты двух эпидемиологи ческих исследований ЭПОХА указывают на то, что в нашей стране основные медицинские усилия направле ны не на амбулаторное лечение начальных стадий ХСН и профилактику ее прогрессирования и осложнений, а на стационарное лечение уже декомпенсации заболе вания [1, 106]. Этим можно объяснить, что в России по казатели повторных госпитализаций больных с ХСН (31% в течение 1 мес. после выписки из стационара) и длительности среднего койко дня для лечения деком пенсации, составляющего 27 дней, существенно хуже, чем в Европе. Так, в европейских странах повторные

20