6 курс / Кардиология / СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Глава 4. Оценка ранних маркеров сердечной недостаточности...

Рис. 4.1. Изменение уровня sFas L в плазме крови в динамике (через 12 мес. наблюдения) в зависимости

от характера течения ХСН (М±m)

Sensitivity

1 Specificity

Рис. 4.2. Характерологическая кривая (ROC кривая) чувствительности и специфичности значений sFas L в неблагоприятном прогнозе течения ХСН

161

Тепляков А.Т., Березикова Е.Н., Шилов С.Н. Сердечная недостаточность

CumulativeProportionSurviving

162

Глава 4. Оценка ранних маркеров сердечной недостаточности...

Таким образом, уровень sFas L более 99,9 пг/мл позволил с наибольшей вероятностью (чувствитель ность – 69%, специфичность – 63%) прогнозировать неблагоприятные сердечно сосудистые события у боль ных ХСН.

При оценке вероятности развития неблагоприятных сердечно сосудистых событий (прогрессирование ХСН, повторный ИМ, летальность) пациенты (мужчины) в за висимости от уровня повышенной экспрессии sFas L в начале периода наблюдения были разделены на две группы: 1 я группа (30 чел.) – пациенты с уровнем цито кина в сыворотке крови ≤ 99,1 пг/мл, 2 я группа (30 чел.) – пациенты с уровнем sFas L в сыворотке кро ви >99,1 пг/мл. Оказалось, что неблагоприятные сер дечно сосудистые события в течение года развились в 1 й группе у 6 (20%) пациентов, во 2 й группе – в 3 раза чаще – у 17 (57%) больных. Вероятность развития не

благоприятных сердечно сосудистых событий в течение года при уровне экспрессии sFas L 99,1 пг/мл оказа лась значимо (р=0,0041) выше, чем при уровне sFas L

≤99,1 пг/мл (рис. 4.3).

Уженщин существенных различий вероятности раз вития неблагоприятных сердечно сосудистых событий в течение года в зависимости от уровня экспрессии sFas L (Ме=107,4 пг/мл) не обнаружено. Следователь но, установлены убедительные доказательства надеж ности использования sFas L в качестве предиктора и маркера высокого уровня риска осложнений манифес тной ХСН у мужчин с ишемическим и/или постинфарк тным ремоделированием сердца.

163

Тепляков А.Т., Березикова Е.Н., Шилов С.Н. Сердечная недостаточность

Анализ показателей структурно функционального состояния ЛЖ по данным Эхо КГ показал, что нараста нию тяжести ХСН сопутствовало явное прогрессивное снижение сократительной способности миокарда ЛЖ, нарастание процессов ремоделирования сердца, про явившееся увеличением размеров полостей ЛЖ и ЛП. Отмечалась достоверная умеренная отрицательная кор реляционная связь ФВ ЛЖ с концентрацией sFas L (r=–0,55, р<0,0001 у мужчин, r=–0,69, р<0,0001 у жен щин), а также прямая корреляционная зависимость между концентрацией sFas L в сыворотке и размерами полостей ЛЖ (табл. 4.3).

Таким образом, результаты проведенного исследо вания свидетельствуют о том, что уровень растворимо го Fas лиганда в сыворотке крови пациентов ХСН тесно взаимосвязан с ремоделированием левого желудочка и тяжестью течения СН, повышаясь по мере прогресси

рования заболевания. Элевация уровня Fas лиганда соответствовала тяжести течения ХСН. Так, в группе Б с неблагоприятным течением ХСН исходный уровень sFas L превышал на 25,9% у мужчин (р=0,0015) и 15,8% у женщин (нд) таковой в группе с благоприятным тече нием. У пациентов группы А к концу наблюдения отме чалась тенденция к снижению на 8,9% у мужчин (нд) и 14,6% у женщин (нд) экспрессии sFas L по сравнению с исходным показателем, тогда как у пациентов с не благоприятным течением, напротив, уровень экспрес сии данного маркера достоверно (р<0,0001) превышал показатель в контрольной группе.

Полученные результаты демонстрируют закономер

164

Глава 4. Оценка ранних маркеров сердечной недостаточности...

Таблица 4.3

Корреляционная взаимосвязь экспрессии sFas лиганда с показателями структурно функционального состояния ЛЖ

ность изменений содержания sFas L при хронической сердечной недостаточности у больных ИБС. Показано, что ХСН у пациентов с ИБС сопровождается активаци ей внешнего пути программированной клеточной гибе ли, при этом выраженность индукции апоптоза зависит от тяжести сердечной недостаточности. Выявлены вза имосвязи между параметрами структурного и функци онального состояния сердца и содержанием sFas L при ХСН, что указывает на его участие в процессах ремоде лирования миокарда у больных ИБС, ассоциированной ХСН. Впервые установлено, что неблагоприятное тече

165

Тепляков А.Т., Березикова Е.Н., Шилов С.Н. Сердечная недостаточность

ние ХСН сопровождается повышением уровня sFas L, что имеет прогностическое значение.

Результаты работы свидетельствуют о том, что оп ределение уровня растворимого Fas лиганда в сыворот ке крови способствует объективной оценке тяжести про цесса и может быть важным прогностическим тестом течения ХСН у больных ИБС, позволяющим оптимизи ровать диагностику и лечение данных пациентов.

4.2. Патогенетическая значимость и прогностическая роль нового

модифицируемого метаболического фактора риска – гипергомоцистеинемии в развитии коронарной и сердечной недостаточности

В последние годы появились многочисленные дан ные, указывающие на гомоцистеин как независимый модифицируемый фактор риска сердечно сосудистых

заболеваний. Гипергомоцистеинемия – одна из важных составляющих патогенеза поражения органов мише ней, включая коронарные сосуды, часто приводящая к тяжелому нарушению функции эндотелия и к развитию ХСН [36, 93, 413]. Метаболитом, оказывающим одно временно проатерогенное и протромботическое дей ствие, является гомоцистеин. Его концентрация в плаз ме крови более 8–10 мкмоль/л многими исследовате

лями рассматривается как независимый фактор риска атеротромбоза. Существенно, что независимо от при чины и продолжительности нарушение метаболизма гомоцистеина может осложниться атеротромбозом,

166

Глава 4. Оценка ранних маркеров сердечной недостаточности...

протекающим на фоне атеросклеротических изменений в стенках кровеносного сосуда [163].

Несмотря на то, что патогенетическая взаимосвязь между уровнем в крови гомоцистеина и тромботичес кими проявлениями активно изучается уже более 10 лет, еще не найден ответ на такие важные вопросы, как вза имосвязь тяжести ХСН с концентрацией метаболита, критические уровни гипергомоцистеинемии, определя ющие неблагоприятный вариант течения ХСН ишеми ческого генеза. Они требуют решения, поскольку гипер гомоцистеинемия представляет собой фактор много кратного увеличения риска атеротромбоза при пораже нии различных сосудистых систем, в том числе коро нарных артерий [36].

Ишемический генез развития ХСН диктует необхо димость исследований гомоцистеинового профиля плазмы крови у больных ИБС, качество и своевремен

ность проведения которых могут дать реальный шанс на диагностический, лечебный и профилактический ус пех в борьбе с данным осложнением.

В связи с этим представляется актуальным изучение роли гипергомоцистеинемии в механизме развития и прогрессирования ишемического и/или постинфаркт ного ремоделирования миокарда у больных ИБС, ассо циированной ХСН.

Результаты исследования уровня гомоцистеина в сыворотке крови у больных ХСН и в контрольной груп пе представлены в таблице 4.1.

Анализ данных проведенного исследования показал, что в контрольной группе гомоцистеин в сыворотке ко

167

Глава 4. Оценка ранних маркеров сердечной недостаточности...

лебался в ограниченных пределах, по своей средней величине составив 8,8±0,7 мкмоль/л у мужчин и 7,4±0,3 мкмоль/л у женщин. Установлено, что у боль ных ХСН с II–IV ФК заболевания уровень гомоцистеина в плазме крови был существенно, в 2–3 раза, выше по сравнению с контролем независимо от пола обследо ванных больных ХСН и здоровых лиц. Кроме того, в группе мужчин с ХСН IV ФК отмечалось наиболее вы раженное увеличение концентрации гомоцистеина в крови по сравнению с II ФК заболевания (21,5±1,3 про тив 17,6±0,3 мкмоль/л, р=0,0043).

Анализ ассоциации уровня гомоцистеина в плазме крови с характером течения ХСН показал, что у паци ентов с неблагоприятным течением заболевания (груп па Б) в начале исследования (21,70±1,04 мкмоль/л у мужчин, 22,76±0,97 мкмоль/л у женщин) уровень го моцистеинемии значительно превышал таковой в груп

пе А: на 23,4% у мужчин (р<0,0001) и 27,7% (р=0,0008) у женщин (табл. 4.4).

Уровень гомоцистеина в динамике наблюдения у больных ХСН группы Б с неблагоприятным течением заболевания существенно превышал (в 1,2 раза, р<0,01) исходный показатель, составив 26,12±0,88 мкмоль/л у мужчин и 27,81±0,63 мкмоль/л у женщин (рис. 4.4). У пациентов группы А с благоприятным течением забо левания в динамике отмечалось умеренное снижение концентрации гомоцистеина по сравнению с началом периода наблюдения (17,11±0,11 мкмоль/л у мужчин и 17,52±0,31 мкмоль/л у женщин).

При применении ROC анализа показателей чувстви

169

Тепляков А.Т., Березикова Е.Н., Шилов С.Н. Сердечная недостаточность

Рис. 4.4. Изменение уровня гомоцистеина в плазме крови в динамике (через 12 мес.) в зависимости от характера течения ХСН (М±m)

Sensitivity

1 Specificity

Рис. 4.5. Характерологическая кривая (ROC кривая) чувствительности и специфичности значений гомоцистеина в неблагоприятном прогнозе течения ХСН

170