6 курс / Кардиология / СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Глава 4. Оценка ранних маркеров сердечной недостаточности...

тельности и специфичности прогнозирования неблагоп риятного сердечно сосудистого события по значениям гомоцистеина выявлена прогностическая значимость данного маркера. ROC Area±S.E. составила 0,86±0,04 (95%ДИ=0,79–0,94, р<0,0001) (рис. 4.5).

Таким образом, уровень гомоцистеина более 18,5 мкмоль/л позволил с наибольшей вероятностью (чув ствительность – 71%, специфичность – 90%) прогно зировать неблагоприятные сердечно сосудистые собы тия у больных ХСН.

При оценке вероятности развития неблагоприятных сердечно сосудистых событий (прогрессирование ХСН, повторный ИМ, летальность) мужчины с ХСН в зависи мости от уровня гомоцистеина в начале периода наблю дения были разделены на две группы: в 1 ю группу (33 чел.) вошли пациенты с уровнем метаболита в сыворот ке крови ≤ 18,2 мкмоль/л, 2 ю группу (27 чел.) состави

ли пациенты с уровнем гомоцистеина в сыворотке кро ви >18,2 мкмоль/л. Оказалось, что неблагоприятные сердечно сосудистые события в течение года развились

в1 й группе у 7 (21%) пациентов, во 2 й группе – у 16 (59%) больных, т.е в два с лишним раза чаще по срав нению с 1 й группой. Таким образом, вероятность раз вития неблагоприятных сердечно сосудистых событий

втечение года при уровне гомоцистеина >18,2 мкмоль/л у мужчин значимо (р=0,0026) выше, чем при уровне гомоцистеина ≤ 18,2 мкмоль/л (рис. 4.6).

Уженщин в группе с уровнем гомоцистеина ≤ 18,7 мкмоль/л неблагоприятные сердечно сосудистые события развились у 39% (у 7 и 18) больных ХСН, тог

171

Тепляков А.Т., Березикова Е.Н., Шилов С.Н. Сердечная недостаточность

CumulativeProportionSurviving

172

Глава 4. Оценка ранних маркеров сердечной недостаточности...

да как при концентрации гомоцистеина >18,7 мкмоль/л – у 94% (у 15 из 16) пациентов с ХСН. Следовательно, вероятность развития неблагоприятных сердечно сосудистых событий у женщин при уровне го моцистеина >18,7 мкмоль/л существенно выше (р=0,0036), чем при концентрации ≤ 18,7 мкмоль/л.

Анализ показателей структурно функционального состояния ЛЖ по данным Эхо КГ показал достоверную умеренную отрицательную корреляционную связь ФВ ЛЖ с уровнем гомоцистеина (r=–0,36, р<0,0084 у муж чин, r=–0,43, р=0,0041 у женщин), а также умеренную прямую корреляционную зависимость между концент рацией гомоцистеина в сыворотке крови и толщиной МЖП и ЗСЛЖ как у мужчин, так и у женщин (табл. 4.5).

Таким образом, в результате проведенного исследо вания установлено, что уровень гомоцистеина в сыво ротке крови пациентов ХСН существенно превышал та

ковой в контрольной группе и умеренно возрастал по мере прогрессирования тяжести ФК заболевания. При этом уровень гомоцистеина коррелировал со снижени ем инотропной функции и структурными изменениями левого желудочка. В группе Б с неблагоприятным тече нием исходный уровень гомоцистеина оказался наи большим по сравнению с группой А с благоприятным течением. У пациентов с благоприятным течением ХСН уровень гомоцистеинемии к концу проспективного на блюдения имел тенденцию к снижению, тогда как у па циентов с неблагоприятным течением, напротив, досто верно сохранялась гипергомоцистеинемия (р<0,01). Причина установленного нами факта гипергомоцисте

173

Тепляков А.Т., Березикова Е.Н., Шилов С.Н. Сердечная недостаточность

Таблица 4.5

Корреляционная взаимосвязь экспрессии гомоцистеина с показателями структурно функционального состояния ЛЖ

инемии при неблагоприятном течении ХСН не вполне ясна.

Следовательно, гипергомоцистеинемия играет важ ную роль в патогенезе развития и прогрессирования ХСН у больных ИБС. Определение уровня гомоцистеи на в сыворотке крови не только позволяет оценить тя жесть СН, но и определить долгосрочный прогноз тече ния патологии, что, вероятно, ставит показатель гипер гомоцистеинемии в ранг модифицируемых факторов риска ХСН.

174

Глава 4. Оценка ранних маркеров сердечной недостаточности...

4.3. Роль эндотелина81 как предиктора высокого риска сердечно8сосудистых осложнений у пациентов с манифестной ХСН

Известно, что при прогрессировании стенокардии одновременно с повышением выработки эндотелина 1 существенно ухудшается эндотелийзависимая вазоди латация сосудов [482]. Прослеживается наличие тесной патогенетической взаимосвязи между концентрацией эндотелина 1 в сыворотке крови и выраженностью сим птомов при стенокардии напряжения. Так, даже при ста бильной стенокардии экспрессия эндотелина 1 значи тельно превышает таковой в группе здоровых [64]. У больных ИБС, осложненной сердечной недостаточнос тью на фоне перенесенного ИМ, также значительно по вышается уровень эндотелина 1 в крови [53, 268].

Известно, что вследствие выраженного вазоконст рикторного действия эндотелин 1 существенно ингиби рует инотропную функцию сердца. Помимо того, он может способствовать ремоделированию сердца, сти мулировать гипертрофию ЛЖ, нарушать процессы об разования коллагена в миокарде и индуцировать раз витие апоптоза кардиомиоцитов [52]. Абсолютное зна чение эндотелина 1 в плазме крови является прогнос тическим фактором выживаемости для таких пациентов [53, 268]. Однако, на настоящий момент диагностичес кая значимость эндотелина 1 в отношении развития, тяжести и прогноза течения ХСН ишемической этиоло гии остается мало изученной. Для понимания роли эн дотелина 1 в механизме развития постинфарктного ре моделирования, левожелудочковой недостаточности

175

Глава 4. Оценка ранних маркеров сердечной недостаточности...

необходима комплексная оценка патогенетической зна чимости эндотелина 1 в инициации и стимуляции про цессов ремоделирования миокарда и сосудов в меха низме развития и прогрессирования ХСН.

Результаты исследования уровня эндотелина 1 в сы воротке крови у больных ХСН и в контрольной группе представлены в таблице 4.1. В контрольной группе уро вень эндотелина 1 по своей средней величине составил 0,3±0,01 фмоль/мл у мужчин и 0,3±0,03 фмоль/мл у женщин. У пациентов 1, 2 и 3 й групп его содержание в крови нарастало пропорционально тяжести ФК ХСН. Так, в 1 й группе с умеренно выраженной ХСН эндоте лин 1 почти в 2 раза превышал таковой в контрольной группе, составив 0,5±0,03 фмоль/мл у мужчин и 0,6±0,05 фмоль/мл у женщин. При наиболее тяжелом течении ХСН – II ФК – уровень эндотелина 1 достигал 1,1±0,1 фмоль/мл у мужчин и 1,0±0,1 фмоль/мл у

женщин, в три с лишним раза превышая (р<0,0001) та ковой в контрольной группе. Существенные различия в концентрации эндотелина 1 в группах больных ХСН обнаружены только у мужчин II ФК и IV ФК (р=0,0002).

Анализ изменений содержания в крови эндотели на 1 через 12 мес. проспективного наблюдения в зави симости от характера течения ХСН представлен в таб лице 4.6 и на рисунке 4.7.

Установлено, что у пациентов в группе Б с неблагоп риятным течением заболевания исходный уровень эн дотелина 1 в сыворотке крови на 42,2% у мужчин (р=0,0013) и 35,7% у женщин (р=0,0201) достоверно превышал таковой в группе А с благоприятным течени

177

Тепляков А.Т., Березикова Е.Н., Шилов С.Н. Сердечная недостаточность

Рис. 4.7. Изменение уровня эндотелина 1 в плазме крови в динамике (через 12 мес. наблюдения) в зависимости от характера течения ХСН (М±m)

Sensitivity

1 Specificity

Рис. 4.8. Характерологическая кривая (ROC кривая) чув ствительности и специфичности значений эндотелина 1 при неблагоприятном прогнозе течения ХСН

178

Глава 4. Оценка ранних маркеров сердечной недостаточности...

ем. В динамике 12 месячного проспективного наблю дения у больных в группе Б произошло достоверное повышение экспрессии эндотелина 1 (в 1,22 раза у муж чин и в 1,25 раза у женщин) по отношению к исходному уровню (р<0,01), в то время как у пациентов группы А в динамике уровень активности данного пептида был ста бильным.

При применении ROC анализа показателей чувстви тельности и специфичности прогнозирования неблагоп риятного сердечно сосудистого события по значениям эндотелина 1 выявлена прогностическая значимость данного маркера. ROC Area±S.E. составила 0,76±0,05 (95%ДИ=0,66–0,86, р<0,0001) (рис. 4.8).

Таким образом, уровень эндотелина 1 более 0,65 фмоль/мл позволил с наибольшей вероятностью (чувствительность – 84%, специфичность – 65%) про гнозировать неблагоприятные сердечно сосудистые со

бытия у больных ХСН.

При оценке вероятности развития неблагоприятных сердечно сосудистых событий (прогрессирование ХСН, повторный ИМ, летальность) мужчины в зависимости от уровня экспрессии эндотелина 1 в начале периода на блюдения были разделены на две группы: первая груп па (27 чел.) – пациенты с уровнем белка в сыворотке крови ≤ 0,6 фмоль/мл, вторая группа (33 чел.) – паци енты с уровнем эндотелина 1 в сыворотке крови >0,6 фмоль/мл. Оказалось, что неблагоприятные сер дечно сосудистые события в течение года развились в 1 й группе всего у 5 (19%) пациентов, во 2 й же группе

– у 18 (55%) больных, т.е. почти в 3 раза чаще (рис. 4.9).

179

Тепляков А.Т., Березикова Е.Н., Шилов С.Н. Сердечная недостаточность

CumulativeProportionSurviving

180