6 курс / Кардиология / Клиническая_кардиология_Йонаш_Вратислав

ВВЕДЕНИЕ 6 АНАМНЕЗ 15

АНАМНЕЗ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ 22

СЕРДЦЕБИЕНИЕ 24 БОЛИ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА 32

Стенокардия 81 Вариантная стенокардия 108

Ангинозная боль при инфаркте миокарда. 117 НАРУШЕНИЯ ДЫХАНИЯ 130

Дыхание Чейн-Стокса или же непроизвольное периодическое дыхание. 192

КАШЕЛЬ СЕРДЕЧНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ 203

ОБМОРОК (SYNCOPE) 211

СЕРДЕЧНЫЙ ОБМОРОК 248 ОСТАЛЬНЫЕ ЖАЛОБЫ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ 265

ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО 277

ОБЩИЕ ДАННЫЕ 277

КОЖА И ВИДИМЫЕ СЛИЗИСТЫЕ ПОКРОВЫ 278 Центральный тип цианоза: кислородный дефицит артериальной 282 Периферический тип цианоза: кислородный дефицит артериальной 282

СИСТЕМАТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 352

ГОЛОВА 352 ШЕЯ 358

ГРУДНАЯ КЛЕТКА 362 БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ 393 КОНЕЧНОСТИ 412

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЦА И СОСУДОВ 419

ФИЗИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 419

ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ ШЕЙНЫХ ВЕН 420 Патологические формы венного пульса. 429

ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА 433 Систолическое втяжение грудной стенки 449 Пульсации на грудной клетке во время диастолы. 451 Пульсации на грудной клетке, вызванные

3

деятельностью крупных сосудов. 452 Пульсации в надчревной области 453 «Кошачье мурлыканье». 454 Трение перикарда 459

ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА 460 АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА 468

ГРАФИЧЕСКАЯ РЕГИСТРАЦИЯ ТОНОВ И ШУМОВ СЕРДЦА

473

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА 480 Тоны 480

Изменения тонов сердца. 487 Изменение силы сердечных тонов 487

Изменения числа и ритма тонов сердца 496 Значение и прогноз ритма галопа 534 Систолический щелчок 537 Перикард-тон 538 Стернальный хруст 541

Перикардиальный шум плеска 543 Сердечные шумы 545

Физиологические внутрисердечные и внутрисосудистые шумы 551 Физиологические внесердечные шумы 552 Патологические сердечные шумы 554

Топографическая классификаци внутрисердечных и внутрисосудистых шумов 567

Систолические шумы 567 Систолический шум у верхушки сердца 567

Систолический шум в области аускультации легочной артерии 575 Систолический шум в области аускультации аорты 578

Систолический шум в области аускультации трехстворчатого клапана 585 Систолический шум при дефекте межжелудочковой перегородки 589

Систолический шум при дефекте межпредсердной перегородки. 591

Диастолические шумы 592 Диастолический шум в области верхушки сердца 592

Диастолические шумы на основании сердца 608 Диастолический шум при недостаточности полулунных клапанов аорты 608 Диастолический шум при недостаточности полулунных клапанов легочной артерии 612

4

Диастолический шум в области аускультации трехстворчатого клапана 614

Непрерывные шумы 616 Вихревые венозные шумы 616

Непрерывный шум при артерио-венозных аневризмах

618

Шум при изолированном неосложненном незаращении артериального протока 618 Непрерывный шум в области пупка 622

Патологические внесердечные шумы 622 Шум трения перикарда 623 Плевро-перикардиальные шумы трения 627

Нормальная стетоскопическая фонокардиограмма

(рис. 20 и 21) 628

ФИЗИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 635

ФИЗИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ 635

Осмотр артерий 635 ПАЛЬПАЦИЯ АРТЕРИЙ 636 СЕРДЕЧНЫЕ АЛЬТЕРНАЦИИ 652

ИЗМЕНЕНИЕ ХАРАКТЕРА ПУЛЬСОВОЙ ВОЛНЫ 668 НАПРЯЖЕНИЕ ПУЛЬСА 671 ВЫСЛУШИВАНИЕ АРТЕРИЙ 674

Искусственные артериальные тоны и шумы. 675 Истинные артериальные тоны 676 Патологические тоны на артериях 677 Физиологические шумы на артериях 677 Патологические артериальные шумы 678

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 682

ВВЕДЕНИЕ 682 МЕТОДЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

СЕРДЦА И БОЛЬШИХ СОСУДОВ 686

РЕНТГЕНОСКОПИЯ 686 ОРТОДИАГРАФИЯ И ОРТОДИАСКОПИЯ 691

ТЕЛЕРЕНТГЕНОГРАФИЯ 693 РЕНТГЕНОКИМОГРАФИЯ 698

РЕНТГЕНОВСКАЯ КАРТИНА СЕРДЦА И МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ В НОРМЕ 705

ТОПОГРАФИЯ НОРМАЛЬНОГО СЕРДЦА 720

5

ИЗМЕРЕНИЕ РАЗМЕРОВ СЕРДЦА И БОЛЬШИХ СОСУДОВ

735

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ РАЗМЕРОВ И ФОРМЫ СЕРДЕЧНОЙ ТЕНИ 745

УВЕЛИЧЕНИЕ ВСЕГО СЕРДЦА 758 УВЕЛИЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА 762

Увеличение левого желудочка. 762 Увеличение правого желудочка 766 Увеличение левого предсердия. 771 Увеличение правого предсердия 779 Увеличение обоих желудочков 781

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ 782

РЕНТГЕНОВСКАЯ КАРТИНА АОРТЫ 782 Измерение тени аорты 786

РЕНТГЕНОВСКАЯ КАРТИНА ИЗМЕНЕНИЙ АОРТЫ 791 РЕНТГЕНОВСКАЯ КАРТИНА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ 795

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ В РЕНТГЕНОВСКОЙ КАРТИНЕ 798

ПУЛЬСАЦИЯ СЕРДЦА И МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ, ВИДИМАЯ НА СКИАСКОПИЧЕСКОМ ЭКРАНЕ 799

РЕНТГЕНОВСКАЯ КАРТИНА ПОРАЖЕНИЙ ПЕРИКАРДА

803

ОБЫЗВЕСТВЛЕНИЕ СЕРДЦА И СОСУДОВ 811 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ РЕТРОКАРДИАЛЬНЫХ ТЕНЕЙ 820

ВВЕДЕНИЕ

Диагнозя болезния сердцая являетсяя ответственным,я ая нередкоя ия внушающимя опасения,я решениемя врача.я Нарушенияя функцийяоргановякровообращенияячастоявлекутязаясобойянеблагоприятныея последствияя дляя организма,я ая статистическиея данныеяоясмертностияпоказывают,ячтояболезниясердцаяиясосудовявоя всехяцивилизованныхястранахяпредставляютясобойянаиболееячастуюя причинуя смертия больныхя вя зреломя возрасте.я Кромея того,я вя обществеявсеяещеяудерживаетсяяклассическоеяошибочноеямнениея

6

оянеизлечимостияиябезнадежностиязаболеванияясердца.яСправедливо,я чтоя полностьюя излечиваетсяя толькоя частья сердечныхя нарушений,я ноя справедливоя ия то,я чтоя почтия воя всехя случаяхя нея слишкомядалекоязашедшегояпатологическогоясостоянияябольномуя можноя предоставитья эффективнуюя помощь.я Воя многихя случаяхя удаетсяя поя крайнейя мерея замедлитья течениея болезни,я ая иногдая задержатьяегоянаянекотороеявремяяилиядажеяполностьюяостановить.яТемянеяменее,ятрудноянайтиязаболевание,якотороеявызывалоябыястолькоястрахаяуядилетантов,якакяименнояболезниясердца.я Страхяпередявнезапнойясердечнойясмертьюянастолькояукоренился,ячтояустранитьяегоянеялегко.яЛюбоеяотрицательноеявысказывание врачая оя состояниия сердцая ия кровообращения,я непредусмотрительноясделанноеяврачомявяприсутствииябольного,явызываетяуя болеея чувствительныхя лиця неблагоприятныея представления.я Вя действительности,я однако,я внезапная,я неожиданнаяя сердечнаяя смертья случаетсяя нея часто,я зая исключениемя остройя недостаточностия венечныхя сосудов.я Острыйя раннийя упадокя деятельностия больногоясердцаяравнымяобразомявстречаетсяягораздояреже,ячемя этоя зачастуюя думают.я Подавляющеея большинствоя органическихя болезнейя сердцая прогрессируетя относительноя медленноя ия частоя протекаетя длительноея времяя безя субъективныхя признаков.я Нередкоя смертья наступаетя поя другойя причине,я ая нея вя результатея болезниясердца.яПутемясоответствующегоялеченияяобычнояудаетсяя значительноя отдалитья завершающее,я ужея необратимоея расстройствоя сердечнойя деятельности,я хотяя прия стойком,я относительноятяжеломяповрежденииясердцаяэтуяопасность,якакяправило,янельзяяпредотвратитьянавсегда.яБольшоеяколичествоябольныхя несмотряя ная значительные,я какя приобретенные,я такя ия врожденныеяорганическиеяизмененияяаппаратаякровообращения,явятечениея многихя летя ия дажея десятилетийя живутя полноценнойя жизнью,я частоя безя значительныхя недомоганий.я Вя наиболеея благоприятныхяслучаяхяможетянаступитьяполноеяклиническоеявыздоровление.я Кромея того,я многиея нарушенияя сердцая поя существуя бываютя благоприятными,я нея вызываютя прогностическихя опасенийяиясовместимыясядлительнойяжизньюяияполнойяактивностьюя пострадавшего.

Диагнозяболезниясердцаяследовалоябыявысказыватьяпередя больнымя толькоя прия наличиия несомненныхя признаковя поврежденияясердца,якоторое,яоставаясьязачастуюяскрытымяотябольного,я

7

согласнояклиническомуяопытуябываетястойкимяиявятояжеявремяя столья тяжелым,я чтоя нарушаетя сердечнуюя деятельностья вя такойя степени,ячтоясердцеявыполняетяпоставленнуюяпередянимязадачуя зая счетя резервныхя сил.я Прия такихя обстоятельствахя необходимоя считатьсяя ся тем,я чтоя несоответствующаяя физическаяя нагрузка,я сопутствующаяя инфекция,я ухудшениея питанияя сердечнойя мышцыя вследствиея атеросклеротическихя измененийя венечныхя артерийя ия сравнительноя пожиломя возрасте,я ая чащея всегоя постепенноея ия естественноея развитиея собственныхя измененийя сердца,я обусловливающихянарушениеясердечнойядеятельности,яранояилия поздноя вызоветя динамическуюя илия коронарнуюя сердечнуюя недостаточность,яилияжеясовместнуюянедостаточностьяобоихявидов.

Бесспорно, чтоякакяможнояболееяраннееяраспознаниеяпораженияя сердцая являетсяя решающимя дляя судьбыя больного.я Этоя однаяизяважнейшихязадачяприярегулярныхяврачебныхяосмотрахя детейя школьногоя возрастая ия прия периодическихя медицинскихя обследованияхя взрослыхя лиц.я Основнаяя ошибкая состоитя вя том,я чтоямногиеялицаяобращаютсяякяврачуятогда,якогдаяонияужеясерьезноябольны.яНетясомнений,ячтоявоямногихяслучаяхяможноябылоя быяпредотвратитьявозникновениеяущербаяпутемярегулярныхяконтрольныхя обследованийя состоянияя здоровья,я проводимыхя поя крайнейямереяразявягод,я дажеяприяотсутствиияявныхяпризнаковя болезнияи,яконечно,ятемяболееяи,яразумеется,ятемячащеяприяпоявлениия подозрительныхя недомоганийя илия прия возникновениия обстоятельств,я прия которыхя необходимоя считатьсяя ся возможностьюя поврежденияя аппаратая кровообращения.я Существуетя большоея количествоя предостерегающихя признаков,я свидетельствующихяоянарушенииясердечнойядеятельности,якакянапример,япоявлениеяодышкияприяфизическомянапряжении,янеобычныйяупадокя силя ия головокружениея послея весьмая непродолжительнойя физическойя работы,я необъяснимыея нарушенияя пищеварения,я отекия нижнихя конечностейя ия др.я Этия признакия нея должныя касатьсяя сердцаяиямогутябытьяобусловленыязаболеваниемядругогояоргана.я Некоторыея изя числая вышеуказанныхя недомоганийя могутя встречатьсяя такжея у лиця ся нормальнымия объективнымия даннымия ия ихя значениея можетя бытья сильноя преувеличеноя дилетантом.я Несмотряя ная этоя рекомендуетсяя обращатьсяя кя врачу,я такя какя этоя можетябытьяпроявлениемявесьмаясерьезногоязаболевания.яСядругойястороны,ябесспорно,ячтоямногиеялица,ястрадающиеяорганиче-

8

скимязаболеваниемяаппаратаякровообращения,явятечениеямногихя летя нея испытываютя недомоганий.я Однакоя весьмая важноя распознатьянарушениеяиядатьяправильнуюяоценкуясостоянияясердцаявя тотяпериод,якогдаяещеяможноядобитьсяяуспехаяпутемяназначенияя профилактическихя мероприятий,я направленныхя ная отдалениея сердечнойянедостаточности.

Всемябольным,ястрадающимяболезньюясердца,яследовалоя быяцелесообразнояурегулироватьяжизненныйярежим.яНекоторымя изянихядостаточноятолькоянемногояограничитьяфизическуюядеятельность,я ая другимя приходитсяя рекомендоватья постоянныйя сидячийя образя жизни.я Несмотряя ная то,я чтоя больнымя ся органическойя болезньюя сердцая вя большинствея случаевя нельзяя обещатья излечения,явсеяжеямногихяизянихяможноязаверить,ячтояприяправильномяжизненномярежимеяиясоответствующемялечениияонияная долгоея времяя могутя сохранитья жизненнуюя активность.я Кя сожалениюямногоясердечныхябольныхяпопадаетякяспециалистуятолькоя послея появленияя явныхя признаковя сердечнойя недостаточности.я Всея жея дажея ия вя этихя относительноя неблагоприятныхя случаяхя разницаямеждуяправильнымяиянеправильнымясоветомяврачаяможетязначитьянесколькоялетяжизни.

Кяприскорбию,ясредияврачейяприяихяпрактическойяработея отмечаетсяя большаяя неуверенностья вя распознавании,я оценкея ия лечениия болезнейя сердца,я такя чтоя слишкомя частоя происходятя ошибки.яДобросовестныйяпрактическийяврачявявопросах,якасающихсяядеятельностияаппаратаякровообращения,янередкоядоверяетя своимязнаниямягораздояменьше,ячемявядругихяотрасляхявнутреннихяболезней.яПреждеявсегоянеобходимоязнатьяпределы,явякоторыхя данные,я полученныея прия клиническихя ия лабораторныхя исследованияхя органовя аппаратая кровообращения,я считаютсяя нормальными.я Далеея требуетсяя освоитья знания,я служащиея надежнымя руководствомя дляя постановкия диагнозая сердечнососудистыхянарушенийяияправильно владетьялечебнымияпоказаниями.я Изя врачебнойя практикия всея ещея нея исчезаетя несколькоя ошибочныхявзглядовяосновногоязначения.яПреждеявсегояэтоякасаетсяя представления,я чтоя любаяя изя такя называемыхя главныхя сердечныхя жалоб,я какя напримеря сердцебиение,я затрудненное дыхание,я болия вя областия сердца,я ая такжея некоторыея объективныея признакия соя стороныя сердца,я например,я шум,я неизбежноя свидетельствуютя оя болезния сердца,я ая прия нормальныхя физи-

9

ческих,я скиаскопическихя ия электрокадриографическихя данных,я наоборот,я врачя склоненя считать,я чтоя сердцея являетсяя здоровым.я Равнымя образомя будетя ошибкойя считатья нерегулярныйя сердечныйя ритмя надежнымя признакомя органическогоя поврежденияя сердечнойямышцыяи,янаоборот,янеускореннаяяиярегулярнаяясердечнаяя деятельностья ещея нея позволяетя прийтия кя заключению,я чтоя сердечнаяя мышцая действительноя нея нарушена.я Вя практическойя работея довольноя частоя ставитсяя ошибочныйя диагнозя органическойя болезния сердцая ия назначаетсяя неправильноея лечение.я Темя самымя излишнея нарушаетсяя образя жизния пострадавшегоя лицая ия появляетсяя целыйя рядя недомоганий,я вытекающихя изя нарушенияянервногояияпсихическогояравновесия.

Всемя врачамя следовалоя быя сознаватья ущерб,я которыйя можетя бытья вызваня недостаткомя знанийя ия клиническогоя опыта,я илия непредусмотрительностьюя прия высказываниия заключенияя оя сердечнойядеятельностияиявообщеяоясостоянииясистемыякровообращения.яВрачядолженябытьяхорошимяпсихологомяиясчитатьсяяся тем,ячтоядажеячеловекясоястойкимяхарактеромяиногдаяможетяутратитья равновесие,я узнав,я чтоя егоя сердцея нея вя порядке.я Передя больнымя следуетя остерегатьсяя такихя выражений,я какя стенокардия,я инфаркт,я коронаротромбоз,я артериосклероз,я повышенноея давлениеякрови,якоторыеясредиядилетантовяобоснованнояпользуютсяя плохойя репутацией,я ая поя возможности,я вообщея имия нея пользоваться.яЖелательноявоздерживатьсяяотяизлишнихязамечанийя оя различныхя отклонениях,я установленныхя ная сердце,я ия отя всехя запугивающихя высказыванийя оя состояниия аппаратая кровообращения.яОярезультатахяисследованияялучшеявсегояговоритьявя общихячертах,яподчеркивая,япоявозможности,яблагоприятныеяобстоятельства.яВяданномяслучаеяпередяврачомястоитяважнаяязадачая преждея всегоя успокоитья ия ободритья больногоя ия приобрестия егоя доверие.я Толькоя послея тщательногоя учетая психологическогоя состоянияя рекомендуетсяя постепенноя ия бережноя ознакомитья больногояподробнееясяегояболезнью.яОднакояследуетяразъяснитья истинноея положениея больногоя какому-нибудья надежномуя лицуя изяегоянепосредственногояокруженияяияпознакомитьяэтоялицояся необходимымия мероприятиями.я Насколькоя осторожноя надоя обращатьсяя ся больнымя показываетя общеизвестныйя опыт, отмеченныйя уя техя больных,я уя которыхя вплотья доя тогоя момента,я когдаяонияузналияотяврача,ячтоястрадаютяболезньюясердца,ялибоя

10