6 курс / Кардиология / Клиническая_кардиология_Йонаш_Вратислав

Преждея всего интереся сосредоточиваетсяя ная жалобах,я которыея свидетельствуютяояперенесеннойяревматическойяболезни.яЗначениея имеютя нея толькоя типичныея проявленияя ревматическойя болезни,я какя напримеря острыйя суставнойя ревматизм,я ноя ия менеея выраженныеяформы.яБолиявяконечностяхяприяросте,ячастыеяангиныя ся раннегоя детствая ия склонностья кя другимя лихорадочнымя поражениямя верхнихя дыхательныхя путей,я особенноя вя периодя сезонныхяэпидемий,ячастоеякровотечениеяизяносаяияболиявяживотея неясногоя происхожденияя уя детейя могутя бытья единственнымя клиническимяпроявлениемяревматическойяболезнияиязаставляютя всегдаятщательнояучитыватьяихяприяоценкеянедомоганийябольногоявянастоящееявремя.

Неяменееяважноявести,япоявозможностияделикатно,япоискиявяотношениияперенесенныхявенерическихяболезней,явяособенностияу лицясреднегоявозрастаяприяналичиияподозренияянаязаболеваниеяаорты.яНеобходимоясчитатьсяясятем,ячтоябольнойятолькоя вяредкихяслучаяхя дастяположительныйяответя наявопросяояперенесеннойясифилитическойяинфекцииядажеятогда,якогдаясифилитическоея происхождениея заболеванияя неопровержимо.я Чащея удаетсяя получитья полезныея сведенияя оя перенесенномя сифилисея косвенно,яаяименноятакимяобразом,ячтоязадаетсяявопросяобяабортах,ямертворожденныхяплодах,яспособахяпредшествующегоялеченияяи т.п.яЗаслуживаютявниманияятакжеяболезни,яо которыхяизвестно,я чтоя ония неблагоприятноя влияютя ная сердечнуюя деятельностьяиямогутячерезянекотороеявремяявызватьястойкиеяорганическиея пораженияя сердцая ия сосудов.я Сюдая относятсяя некоторыея пораженияяжелезявнутреннейясекреции,явяособенностиянарушенияя функциия щитовиднойя железы,я далеея сахарныйя диабет,я болезния почек,я хроническиея пораженияя дыхательногоя аппарата,я какя специфические,я такя ия неспецифические,я значительныйя кифосколиозя ия др.я Прия болезняхя венознойя системыя важнаяя ролья принадлежитя статическимя факторам,я инфекции,я травмам,я беременностямявяпрошломяиядр.

Иногдаяважнояспроситьябольного,явяособенностиясравни- тельнояпожилого,яизмерялиялияемуякогда-либоядавлениеякровияия ся какимя результатом.я Обнаружениея предшествующейя артериальнойя гипертониия частоя можетя служитья ключомя дляя объясненияя происхожденияя даннойя органическойя болезния сердца.я Несмотряянаято,ячтоявяданныйямоментяпоказателиядавленияякровия

21

могутя бытья нормальными,я кровяноея давлениея вя течениея болеея продолжительногоя времения моглоя бытья значительноя повышеннымяиявярезультатеясердечнойянедостаточности,яинфарктаясердцая илия кровоизлиянияя вя мозгя наступилоя падениея доя нормальныхя илия пониженныхя величин.я Далеея собираютя сведенияя оя перенесенныхятравмахяияоперациях.

Частоя больнойя самя нея сообщаетя оя предшествующихя состоянияхя сердечнойя недостаточности.я Поэтомуя необходимоя задатья прямойя вопрос,я нея появляласья лия уя больногоя вя прошломя выразительнаяяодышка,яощущениеядавленияявяподложечнойяобласти,ядиспептическиеярасстройства,яотекиянижнихяконечностейя и т.п.

АНАМНЕЗ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Следуетя попытатьсяя установить,я когдая ия прия какихя обстоятельствахя появилисья первыея признакия болезния сердца,я илия жея первыея недомогания,я которыея больнойя относитя кя данномуя сердечномуя заболеванию.я Расспрося ведетсяя вя направлениия выясненияянепосредственнойяпричины,яфакторов,явызывающихяилия ускоряющихяданноеяпатологическоеясостояние,яхронологическогоя развитияя отдельныхя признаков,я ая такжея способая ия результатовя проводимогоя доя сихя поря лечения.я Необходимоя уточнить,я началосьялиязаболеваниеявнезапно,яилияжеяонояразвивалосьямедленнояияпостепенно.яНачалоянедомоганий,янапримерябольявяобластия сердца,я можетя бытья настолькоя внезапным,я чтоя больнойя частоя помнитянеятолькоядень,яноядажеячасяпоявленияяпризнакаяияобстоятельства,яприякоторыхяэтояпроизошло.яОднакоячащеяболезнья развиваетсяя постепенноя ия иногдая протекаетя столья коварно,я чтоя больнойянеявясостояниияукапатьявремяявозникновенияятогояилия иногоясимптома.яПодчасяпризнакиявначалеянеябываютядостаточнояинтенсивными,ячтобыяпривлечьявниманиеябольного,япосколькуя уя негоя нея слишкомя развитоя чувствоя самонаблюдения,я ия нередкоядажеяинтеллигентныйябольнойянеяможетядатьяточногояответаянаяпоставленныеяемуявопросы.яВсеяже,япутемятщательногоя расспросая больногоя частоя можноя выяснить,я поя крайнейя мерея приблизительно,я когдая началасья потеряя трудоспособности.я Прия хроническихяболезняхясердцаянаблюдаютсяяопределенныеяпере-

22

ломныея моменты,я когдая внезапноя меняетсяя течениея болезния вя худшуюя сторону.я Больной,я которыйя доя сихя поря нея замечаля явныхянедомоганий,явдругяначинаетяосознаватьяограничениеясвоейя трудоспособности.я Этоя можетя произойтия вя связия ся нарушениемя сердечногояритма,янапримерявярезультатеявозникновенияямерцанияяпредсердийяилияприяслучайномяинфекционномязаболевании,я вследя зая необычнымя физическимя усилием,я сильнымя волнениемя и т.п.

Ужеявначалеябылоясказано,ячтоянадлежащееявыслушиваниеяжалобябольного,ядополняемое,явяслучаеянеобходимости,яправильнояпоставленнымиявопросами,яиякритическаяяоценкаяответовя представляютясобойянеобходимуюяосновуякаждогоянадлежащегоя сердечногояисследования.яПрияповерхностномярасспросеябольногояпризнакияболезниясердцаялегкоясмешатьясясимптомамиязаболеванияя другогоя органа,я ия vice versa,я вя другихя жея случаяхя нея постигаетсяяистинныйяхарактерясердечныхяпризнаков,янапримеря пароксизмальнаяя тахикардияя ошибочноя принимаетсяя зая стенокардию.

Жалобыя больногоя представляютя собойя проявленияя нарушенияя функции.я Ония могут,я ноя нея должны,я сопровождатьсяя органическимя поражениемя сердца.я Субъективныея сердечныея симптомыя нея бываютя прямоя пропорциональныя тяжестия измененийя аппаратая кровообращения,я такя какя больныея неодинаковоя воспринимаютя ощущенияя ия описываютя своия жалобы,я согласноя индивидуальнымяособенностям.яВозникновениеяияинтенсивностья сердечныхяжалобяглавнымяобразомязависитяотядвухяфакторов:яотя степения раздраженияя чувствительныхя нервовя патологическимя процессомя ия отя степения чувствительностия нервнойя системы.я Уя каждогоябольного,яаяподчасядажеяуяодногояиятогояжеябольного,я обаяэтияфакторыяиграютяразнуюяроль.яВярезультатеяэтогоявянекоторыхя случаях,я дажея прия достаточныхя доводахя дляя нервногоя раздражения,я сердечныея признакия вообщея нея возникаютя ввидуя малоячувствительнойянервнойясистемы.яВятакихяслучаяхянедомоганияя могутя появлятьсяя толькоя иногда,я прия определенныхя обстоятельствах,янапримеряприяусталости,япослеяпониженияяпорогая чувствительностия предшествующимя напряжением.я Вя другихя случаяхя слабыйя импулься оказываетсяя достаточнымя дляя появленияя настойчивыхя жалоб,я дажея прия отсутствиия признаковя измененияяструктурыясердцаяилиясосудов.

23

Главнымяобразомятрияжалобыябольногоязаставляютяврачая обратитья вниманиея ная сердце:я сердцебиение,я болия вя областия сердцаяияодышка.

СЕРДЦЕБИЕНИЕ

Сердцебиениея (palpitatio, cardiopalmus) представляетя собойя субъективноея ощущениея сердечныхя толчковя вя областия сердцаяилиядажеявнеяэтойяобласти,янередкоявязначительнояотдаленныхяместах.яЭтаяобычнаяяжалоба,ясякоторойяврачявстречаетсяя ежедневноя воя времяя своейя работы,я однако,я оная имеетя гораздоя меньшееязначениеядляяраспознанияяболезнейясердцаяиядляяопределенияясерьезностияегоянарушения,ячемябольявяобластиясердцая ияодышка.яСердцебиение,яхотяячащеявсегояиясопровождаетяускореннуюя сердечнуюя деятельность,я ноя можетя ощущатьсяя ия прия нормальной,я илия дажея прия замедленнойя работея сердца.я Тахикардияяиясердцебиениеядваяразличныхяпонятияяияпростоеяповышениея частотыя сердечныхя сокращений,я еслия оноя нея вызываетя субъективныхя ощущенийя уя пострадавшего,я неправильноя называтьясердцебиением.яВясостояниияпокояясердечнаяядеятельностья ия артериальнаяя пульсацияя обычноя спонтанноя нея ощущаются,я дажея еслия сосредоточитья ная нихя внимание.я Несмотряя ная это,я прия определенныхя обстоятельствах,я дажея здоровыйя человекя можетя осознаватья движениея сердца.я Достаточноя вызватья толькоя раздражениея симпатическихя нервов,я чтобыя усиленныея и,я одновременно,я ускоренныея сердечныея сокращенияя вызвалия ощущениея сердцебиения.я Этоя можетя наблюдатьсяя уя некоторыхя лиця ся повышеннойя нервнойя чувствительностьюя прия необычайноя затруднительномяфизическомяусилии,ябыстромяподъемеянаявысоту,я резкомя психическомя возбуждении,я прия физическойя работе,я выполняемойя вя высокогорнойя местностия илия вя жаркойя ия душнойя среде,я послея неумеренногоя потребленияя черногоя кофе,я крепкогоя чая,яалкоголяяи т.п.яВяданномяслучаеясердцебиениеяпредставляетя собойяфизиологическоеяявление,ятакжеякакяодышкаяприянеобычномяфизическомяусилиияияпоспешности.

Сердцебиениея становитсяя патологическимя явлениемя прия слишкомябольшойяегояинтенсивностияиязатяжномяхарактере,ядалееявяслучаях,якогдаяоноявозникаетяприявышеуказанныхяфизио-

24

логическихясостоянияхялегче,ячемявянорме,яилияприяегояпоявлениия безя какогоя быя тоя ния былоя явногоя импульса.я Сердцебиениея обычноя проявляетсяя вя видея мощныхя толчковя вя стенкуя груднойя клетки,я которыея больнойя иногдая нея толькоя ощущает,я ноя ия слышит.я Оя сердцебиениия больнойя говорит,я чтоя уя негоя «слишкомя сильноя ия громкоя бьется»я илия «стучит»,я «дергает»я илия «трепещет»,яилияжея«поворачивается»ясердце.яНередкоябольнойявместеясясердечнымиятолчкамияощущаетяпульсациюянаяшее,явявисках,яушах,ячастоявяподложечнойяобласти,яаяиногдаядажеявякончикахя пальцев.я Сердцебиениея нередкоя вызываетя явныея болевыея ощущенияя вя областия сердца.я Чащея всегоя болья располагаетсяя вя областияверхушкиясердцаяилиялевойягрудияияиногдаяиррадиируетя вя левуюя верхнююя конечность.я Кя нейя можетя присоединятьсяя чувствоя стеснения,я вплотья доя явногоя страха,я повышающегосяя ся каждымя ударомя сердца.я Иногдая появляетсяя остановкая дыхания,я головныеяболи,яшумяиягулявяушах,яощущениеярябиявяглазах,яобщаяя вялость,я вплотья доя внезапнойя резкойя общейя слабости,я ая вя крайнихяслучаяхявозникаетяобморок.яПоложениеянаялевомябокуя частоя вызываетя вышеуказанныея ощущенияя вя областия сердцая ия обыкновеннояувеличиваетяужеясуществующиеяжалобы.

Сердцебиениея сопровождаетя разныея патологическиея состоянияяияможетябытьявызванояразличнымияимпульсами.яТакуюя жалобуяпредъявляютянеятолькоянекоторыеябольные,ястрадающиея болезньюя сердца,я ноя гораздоя чащея лица,я уя которыхя нея имеетсяя никакихя определенныхя ния физических,я ния рентгеновскихя илия электрокардиографическихя признаковя пораженияя сердца.я Сердцебиениея нередкоя наблюдаетсяя уя лиця ся длинной,я узкойя ия плоскойя груднойя клеткойя ия малым,я болезненноя возбудимым,я чрез-

мернояподвижнымясердцемя (cor pendulum, cor mobile). Вяданномяслучаеяглавнымяфактором возникновенияясердцебиения,япоя всейя вероятности,я являетсяя повышеннаяя ощутимостья движенийя сердца,я независимоя отя тогоя нарушеная лия структурая сердцая илия нет.

Сердцебиениея чащея всегоя представляетя собойя одноя изя проявленийя функциональногоя нервногоя сердечногоя нарушения,я котороея раньшея обыкновенноя называлосья сердечнымя неврозом,я тогдаякакявянастоящееявремяянаибольшееяраспространениеяполучилоя названиея нейроциркуляторнаяя астения.я Вя такихя случаяхя сердцебиениеязачастуюясочетаетсяясяповышеннойячувствительно-

25

стьюяпредсердечнойяобластияияпоявляетсяядажеяприянеяслишкомя ускореннойя сердечнойя деятельности.я Усилениея систолическихя сокращенийясердцая(положительныйяинотропныйяэффектя возбужденияясимпатическогоянерва)яобычноявызываетяболееянеприятныея ощущения,я чемя всегоя лишья самоя повышениея частотыя сердечнойя деятельности.я Такоея банальноея «нервное»я сердцебиениея бываетянаиболееячастойяжалобойяприянейроциркуляторнойяастениия ия больные,я рассказываяя оя своихя ощущенияхя любятя пользоватьсяя преувеличеннымия сравнениями.я Сердцебиениея уя этихя больныхя возникаетя безя явнойя причиныя илия жея вызываетсяя разнымия импульсами,я напримеря несоответствующимя физическимя напряжением, — скажем,янаявоеннойяслужбе, — илияпсихическимявозбуждением.яСердцебиениеячастояпоявляетсяяпослеякако- го-нибудья изнуряющего,я вя особенностия инфекционногоя заболевания,ядалееявяжаркойяиядушнойясреде,яприявнезапныхяизмененияхяатмосферногоя давления,япослеяпогрешностия вядиете,ячрезмерногоякурения,я особеннояпапирос,япослеяпотребленияяалкоголя,яраздражающихяпряностей.яВяотношениия чувствительностиякя никотинуя существуютя значительныея индивидуальныея различия.я С. Вейсс (Soma Weiss)я указывает,я чтоя склонностья кя сердцебиениямяпослеяникотинаяповышаетсяяприяусталостияияпослеяинфекциияверхнихядыхательныхяпутей.яСердцебиениеяможетяпоявитьсяя уякурильщиковявялюбоеявремяядня;яуянекоторыхялицяонояпоявляетсяя чащея всегоя послея куренияя утромя натощак,я ая уя другихя вечеромяприяукладыванииякоясну.яСердцебиение,яобусловленноея курением,я частоя сочетаетсяя ся экстрасистолией.я Некоторыея лекарственныеясредства,якакянапример адреналин,ябензидрин,янаперстянка,якокаиняиядругиеясредстваядляяместнойяанестезииямогутятакжеявызватьявесьмаянеприятныеясердцебиения.

Весьмая частымя импульсомя дляя возникновенияя сердцебиенияя являютсяя нарушенияя функцийя аппаратая пищеварения.я

Сердцебиенияявстречаютсяяприяаэрофагии,яметеоризмея(аэроко-

лия, dyspepsia flatulenta) прия упорныхя запорах,я гельминтозе,я энтероптозе,яприяболезнияГиршпрунга,ядиафрагмальнойягрыжеяия др.я Считают,я чтоя вя возникновениия сердцебиенийя прия вышеприведенныхя состоянияхя играютя роль,я во-первых,я высокоея стояниея диафрагмы,я особенноя прия внезапномя возникновении,я ая вовторых,ярефлекторныеявлияния.

26

Сердцебиениея представляетя собойя частуюя жалобуя прия некоторыхяэндокринныхязаболеваниях,ячащеявсегояприягиперти- реозе,ядалееяприятетании,яболезнияИценко-Кушинга,ягиперфунк- циия корыя надпочечниковя ия непосредственноя послея гипогликемии.я Кя этойя группея можноя такжея отнестия сердцебиениея вя пубертатномя возрасте,я передя менструацией,я вя первыея месяцыя беременностия ия вя климактерическомя периоде.я Возникновениея сердцебиенияяприяпоражениияженскихявнутреннихяполовыхяоргановячащеявсегояотносятязаясчетярефлекторныхявлияний.яДалеея сердцебиениея бываетя однойя изя первыхя жалобя многихя больных,я страдающихягипертоническойяболезнью.

Сердцебиениея бываетя частымя признакомя прия сравнительноя тяжелыхя формахя анемии.я Оноя можетя появлятьсяя вя состояниияпокояяи,яособенно,яприявнезапнойяиякритическойяпотерея кровияиябываетяраннимяпоказателемяновогояухудшенияякартиныя крови.я Ная сердцебиениея довольноя частоя жалуютсяя такжея прия хроническихяанемияхяразногояпроисхождения.яВяданномяслучаея онояпоявляетсяяглавнымяобразомяприяфизическойяработеяи,ячемя большея недостатокя гемоглобина,я темя легчея ия настойчивеея оноя возникает.

Относительноячастоянаблюдаетсяясердцебиениеяприяострыхялихорадочныхязаболеваниях,явяособенностиявяпериодявыздоровления.яУказывают,ячтояоноянередкояпоявляетсяявяраннейястадиия туберкулезая легких,я ая такжея прия такя называемойя очаговойя инфекции.

Дальнейшуюя группуя составляютя сердцебиения,я сопровождающиеянарушенияясердечногоя ритма,яобусловленныея какя органическим,ятакяиянеорганическимязаболеваниемясердца.яНаиболееявыразительнояощущается,яобыкновенно,япереходянормальногоя ритмая вя аритмиюя ия наоборот.я Сердцебиениея можетя бытья единственнымядиагностическимяпризнакомядляяраспознанияянарушенийя сердечногоя ритма,я происшедшихя вя период,я предшествующийяданномуязаболеванию.яИногдаяпоясообщениямябольногоя можноя составитья себея представлениея оя вероятнойя формея нарушенияяритма.яБесспорно,ячтоясердцебиениеясопровождаетягораздоячащеяаритмиияменееясерьезногояхарактера.

Тупые,я острые,я илия вызывающиея ноющуюя болья ия дажея резкояболезненные,яобычнояодиночные,яударыявягруднуюястенку,я

27

повторяющиесяявяразныхяинтервалахявремени,яилияжеядва,ятрияия болееяследующихядругязаядругомяударов,ячастоясочетающиесяяся ощущениемя«перебоев»яилиясячувством,якакябудтоясердцея«пере-

скакивает»,ясвидетельствуютяояпреждевременных сокращениях

сердца, обычноя вызываемыхя экстрасистолами.я Экстрасистолыя могутябытьякакяпроявлениемяпростогоянервногоянарушения,ятакя ия результатомя органическогоя пораженияя сердца.я Вообщея жея можноясказать,ячтоячемянеприятнееяонияощущаются,ятемяскореея можнояпредполагатьяихядоброкачественныйяхарактер,ят.яе.яхорошееясостояниеямиокарда.

Еслиябольнойяуказывает,ячтоясердцебиениеяпоявляетсяявя видея короткихя илия болеея продолжительныхя приступов,я нередкоя безяявнойяпричины,яследуетяпоинтересоватьсяяритмомяиячастотойя сердечнойя деятельностия воя времяя приступов.я Вя этомя направленииянеявсегдаяудаетсяяполучитьянадежныеясведения.яСердечнаяя деятельностьявоявремяяприступовячастоякажетсяябольномуяускореннойягораздоя больше,ячемякакойяонаяявляетсяя вядействительности.яМногоеязависитяотятого,япроизводилялиянаблюденияяврачя илиякакой-нибудьяинтеллигентныйячеловекяизяокруженияяболь- ного,яилияжеясамябольнойяследилязаясердечнойядеятельностьюяся часамиявяруках.яНесмотряянаяэто,ядажеявятакомяслучае,яданныея оя частотея сердечнойя деятельностия имеютя ограниченнуюя ценность,ятакякакядилетанты,яаякясожалению,язачастуюядажеяврачия определяютясердечнуюядеятельностьятолькояпояпульсуянаялучевойяартерии,ячастотаякоторогояможетязначительнояотличатьсяяотя фактическойя частотыя сердечныхя сокращений.я Поэтомуя иногдая полезнеея предложитья больномуя изобразитья сердечнуюя деятельностья воя времяя приступовя постукиваниемя пальца,я скажем,я поя доскеястола,ядляятого,ячтобыясоздатьясебеяпоякрайнейямереягрубоеяпредставлениеяояритмеяиячастотеясердечнойядеятельностиявоя времяяприступа.

Прия быстромя сердцебиении,я вя особенностия прия отсутствиияпризнаковяорганическойяболезниясердца,япреждеявсегояможноя приниматья воя вниманиея приступя синусовойя тахикардии,я какя наиболееячастуюяразновидностьяускоренияясердечнойядеятельности.я Воя времяя приступовя синусовойя тахикардиия сердечнаяя деятельностьябываетярегулярнойяияееячастота,ядажеяприямаксимальнойятахикардии,якакяправило,янеяпревышает 140—150 ударовявя

28

минутуяияотличаетсяязначительнойянеустойчивостью,ят.яе.яобычноя резкоя понижается,я особенноя вя состояниия покоя,я ия сновая повышаетсяя подя влияниемя физическойя работыя илия эмоции.я Приступятахикардииявябольшинствеяслучаевяразвиваетсяяпостепенно,я причем,явязависимостияотяслучая,ясяразнойяскоростью,яияравнымя образомя постепенноя исчезает.я Еслия приступя сердцебиенияя разбудиля больногоя ночью,я чтоя наблюдаетсяя относительноя часто,я и,я такимя образом,я вызываетя впечатлениея внезапногоя начала,я данныея оя способея прекращенияя приступая являютсяя особенноя важными.я Вя периодыя появленияя такихя приступовя синусовойя тахикардиия нервногояпроисхождения,яприступыяобыкновенноявозникаютя ежедневно,я причемя приблизительноя вя одинаковоея времяя суток,я обычноя отвечающеея влияниюя физиологическихя факторов,я ускоряющихя сердечнуюя деятельность,я какя напримеря приемя пищи,яфизическаяянагрузкаяилияэмоция.

Частота,я превышающая 150 ударовя вя минуту,я обыкновенноя свидетельствуетя нея оя простойя синусовойя тахикардии,я ая оя другомясостоянии.яРезкое,ячрезвычайноябыстроеяи,якакяправило,я регулярноея сердцебиение,я возникающеея чащея всегоя безя явнойя провоцирующейя причины,я продолжающеесяя несколькоя минут,я часовя ия дажея днейя ия появляющеесяя вя видея приступов,я причемя настолькоятипичнымяобразом,ячтоябольнойяможетяточнояуказатья

моментя началая ия окончанияя приступа,я свидетельствуетя оя паро-

ксизмальной тахикардии наджелудочкового или желудоч-

кового типа, называемой эссенциальной тахикардией типа

Бувере (Bouveret).я Диагнозя этогоя нарушенияя ритмая можноя поставитья ся большойя вероятностьюя ужея прия собираниия анамнеза.я Этоянарушениеяритмаяпочтиявсегда — по крайнейямереявначале

— появляетсяянерегулярнояияповторяетсяячерезяразныеяинтервалыявремени.

Короткиеяилияболееядлительныеяприступыясердцебиения,я большейя частьюя такжея ся довольноя быстрым,я ноя нерегулярнымя ритмом,явызываютяобоснованноеяпредположение,ячтояздесьяиме-

етсяяналицояпароксизмальное мерцание предсердий. Подозре-

ниея становитсяя ещея болеея вероятным,я еслия больнойя страдаетя болезнью,яприякоторойячастоявстречаютсяяприведенныеянарушенияяритма.

29

Вя тоя времяя какя дифференцированиея пароксизмальнойя тахикардиия типая Буверея отя пароксизмая полнойя тахиаритмиия нея вызываетя затрудненийя прия исследованиия больногоя воя времяя приступаяиядиагнозяможнояпоставитьяужеяпояоднимятолькояданнымя физическогоя исследования,я распознаниея пароксизмальногоя трепетанияяпредсердий,якотороеяможетясопровождатьсяярегулярнойя илия нерегулярнойя деятельностьюя желудочков,я бываетя затруднительнымядажеядляякардиологов.

Вышеуказанныея эктопическиея пароксизмальныея тахикардииянельзяясчитатьяпроявлениемяодногоятолькоянервногоянарушения,ядажеяприяихявозникновениияуяневротиковясянормальнымия вя остальныхя отношенияхя физическими,я рентгенологическимия ия электрокардиографическимия данными.я Нарушениея ритмая можетя оказатьсяя побочнымя явлением,я присоединившимсяякясобственнойяболезниясердца,ячащеявсегоякяклапанномуя пороку.я Всея жея даже тогда,я когдая нарушениея ритмая остаетсяя клиническия изолированным,я необходимоя предполагатья наличиея органическогоя гистопатологическогоя илия физиопатологическогоя поражения.

Однакоя многие,я частоя дажея весьмая серьезные,я нарушенияя сердечнойя деятельностия ускользаютя отя вниманияя больного.я Такя напримеря многимия больнымия нея ощущаютсяя преждевременныеясокращенияясердца,япоявившиесяяприясердечнойянедостаточностияиясвидетельствующиеявоямногихяслучаяхяоятяжеломя пораженииясердечнойямышцы.яКромеятого,явызываетяудивление,я насколькоячастояприянепрерывномямерцаниияпредсердииясяполнойяаритмиейяжелудочковяотсутствуетяощущениеясердцебиения,я поясравнениюясяприступамиямерцанияяпредсердий,язачастуюявопрекиязначительномуяповышениюячастотыясокращенийяжелудочков.

Органическиеяболезниясердцаясамияпоясебеяявляютсяянесравненнояменееячастойяпричинойяощущенияясердцебиения,ячемя функциональныея сердечныея нарушения.я Большея другихя жалуютсяянаясердцебиениеябольныеяприяклапанныхяпороках,якомпенсированныхя выразительнойя гипертрофиейя сердечнойя мышцы,я а,я следовательно,яглавнымяобразомябольныеясяаортальнымяпорокомя ияболезньюясердца,ясопровождающейяартериальнуюягипертонию.я Вя данномя случаея сердцебиениея обыкновенноя появляетсяя прия значительномяфизическомянапряжениияилияприяволнении.яНеко-

30