6 курс / Кардиология / Клиническая_кардиология_Йонаш_Вратислав

липкогоя пота,я иногдая жея наблюдаетсяя обильноея потоотделение.я Зрачкия расширены,я губыя высохшиея ия слепленные.я Нередкоя ся самогояначалаяприступаяотмечаютсяясильныеяилияслабыеяпозывы кя удушливомуя кашлю,я вначалея обыкновенноя безя мокроты.я Прия сопутствующемя катаральномя воспалениия верхнихя дыхательныхя путейя больнойя откашливаетя слизистую,я илия жея слизистогнойнуюямокроту.

Нередкоя вызываютя удивление, — посколькуя нея присоединяетсяя острыйя отекя легких, — относительноя бедныея физическиеяданныеяприяобследованииялегких.яПоясравнениюясяприступомябронхиальнойяастмыявыслушиваетсяямалоясухих,ясвистящихя ияскрипящихяхрипов,яилияжеяонияполностьюяотсутствуют.яИногдая вя течениея всегоя приступая ная легкихя нея появляетсяя вообщея никакихя побочныхя шумов,я несмотряя ная интенсивнуюя одышку.я Частояпобочныеяшумыяограничиваютсяянижнимиячастямиялегкихя ия надя нимия выслушиваютсяя влажныея хрипы,я однакоя дажея ихя количествоянеябываетяпропорциональнымяинтенсивностиякашля.я Прия появлениия мокроты оная бываетя жидкой,я пенистойя ия окрашеннойя вя розовыйя цвет.я Прия возможностия рентгенологическогоя исследованияя больного,я ная экранея обнаруживаетсяя выразительноеязатемнениеялегочныхяполей.

Решающимия дляя диагнозая являютсяя данныея исследованияя органовя кровообращения.я Сердечнаяя деятельностья обыкновеннояускорена — 100—120 ударовяияболееявяминуту.яНередкоя обнаруживаютсяяэкстрасистолы.яПульс,якакяправило,япоякрайнейя мереявначале,ябываетянапряженнымявясоответствииясяповышениемякровяногоядавленияявоявремяяприступа.яПозже оняослабевает,я становитсяя мягким,я ая иногдая дажея плохоя прощупывается.я Прия бронхиальнойяастме,янапротив,япульсяобыкновенноябывает,ядажея вясамомяразгареяприступа,ярегулярным,ячастотаяпульсаяявляетсяя нормальнойяилиязамедленной.я Уялицясясердечнойяастмойячасто обнаруживаютсяя физическиея признакия увеличенияя сердца,я какя напримеря смещениея верхушечногоя толчка,я иногдая дажея «приподнимающий»яверхушечныйятолчок,яияувеличениеяобластиясердечнойя тупости.я Нередкоя можноя установитья такжея признакия сердечнойя недостаточности,я какя напримеря ритмя галопа,я альтернирующийя пульс,я систолическийя шумя ная почвея относительнойя недостаточностия двустворчатогоя клапана,я иногдая такжея набуханиеявенянаяшее,яувеличеннуюяпеченьяияотеки.яСистолическоеяия

171

диастолическоея давлениея кровия бываетя повышенным.я В большинствеяслучаевяобнаруживаютсяяизмененияянаяэлектрокардиографческойякривой.яВяпериферическойякровиявоявремяяприступая нередкояпоявляетсяяэозинофилия,явятоявремяякакяэозинофильныея элементыявямокроте,явяотличиеяотяприступовябронхиальнойяастмы,яобнаруживаютсяякрайнеяредко.

Минутныйяобъемясердцаявоявремяяприступаялибоянеяменяется,я либоя уменьшается.я Скоростья кровотокая вя легкихя замедляется,я легочное,я артериальноея ия капиллярноея давлениея повышается.я Жизненнаяя емкостья легкихя значительноя понижается.я Такякакяобъемякрови,япротекающейячерезялегкие,яявляетсяянормальным,ятоязамедлениеялегочногоякровотокаясвидетельствуетяоя том,я чтоя руслоя легочныхя сосудовя увеличиваетсяя ия легкиея воя времяя приступая содержатя большея крови.я Насыщениея кровия кислородомявялегкихялибоявовсеянеястрадает,ялибоятолькоянезначительно,язаяисключениемяслучаевяпоявленияязначительногояспазмая бронховя илия тяжелогоя отекая легких.я Системноея венозноея давлениеялибоянеяменяется,ялибоянезначительнояповышается.

Иногдаявоявремяяприступаясердечнойяастмыяотносительноя раноя илия черезя продолжительноея время,я чтоя наблюдаетсяя чаще,япоявляютсяямелкиеявлажныеякрепитирующиеяхрипы,ясперваяодиночные,яобыкновенноянаяоснованияхялегких,язатемяпостепенноявсеяболееяияболееяобильные,яохватывающиеявсеябольшуюя иябольшуюяобластьялегких.яПоявляетсяятакжеягрубое,я«клокочущее»,я «булькающее»я дыханиея всея сильнеея ия сильнеея слышимоея

изягорлаябольного, — такяназываемыея трахейные хрипы. Самя больнойяслышитяэтияхрипыяияописываяяихяобыкновеннояговорит,я чтояуянегоя«хрипит»явягруди.яПоявляетсяяокрашеннаяявярозовыйя цветяпенистаяямокрота,яколичествоякоторойяувеличивается.яЧащея всегояэтоянаблюдаетсяякяконцуяприступа,ясвидетельствуяяоявозникновении,яхотяябыявременного,яострогояотекаялегких.яДыханиея можетяперейтиявядыханиеяЧейн-Стокса.

Приступясердечнойяастмыявянекоторыхяслучаяхяпродолжаетсяя отя получасая до 1 часа,я ноя безя своевременногоя ия надлежащегоя леченияя оня обыкновенноя затягиваетсяя ная многоя часов.я Приступявсегдаяугрожаетяжизниябольного.яОднакоябольнойяможетя благополучноя перенестия кризися дажея прия появлениия признаковя довольноя значительногоя отекая легкихя ия временногоя

172

ухудшенияя состоянияя вплотья доя помраченияя сознания.я Послея окончанияя приступая больнойя частоя чувствуетя себяя сильноя уставшимяияодышкаянеяисчезает.яВоямногихяслучаяхяонявынужденя соблюдатья физическийя покой,я чегоя нея бываетя послея окончанияя приступая бронхиальнойя астмы.я Еслия приступя окончилсяя своевременноя благодаряя соответствующемуя лечению,я тоя больнойя можетя себяя чувствоватья приблизительноя такя же,я какя ия доя приступа.

Безя регулярногоя леченияя ся назначениемя сердечныхя средствя ия безя измененияя жизненногоя режимая послея появленияя первогоятипичногояприступаясердечнойяастмы,яприступ,якакяправило,яповторяетсяявяоднуяизяближайшихяночейяилиядажеяднем,явя особенности,я еслия больнойя занимаетя лежачеея положение.я Иногдаяприступыябыстрояследуютяодинязаядругим;явятакихяслучаяхя

говорятятакжеяоясердечной форме status asthmaticus.

Сердечнаяя астмая редкоя встречаетсяя уя больныхя моложе 40 летя[пояданнымяУайта (White) ияПальмера (Palmer) толькояв 5,5% наблюдений].я Еюя страдаютя пожилыея лица ия чащея всегоя онаяпоявляетсяявявозрастеяот 50 до 70 лет — почтиявя2/3янашихянаблюденийясердечнойяастмы.яДовольноячастояонаявстречаетсяятакжеяуялицястарше 70 лет (18% нашихябольных).яМужчиныястрадаютясердечнойяастмойяприблизительноявядваяразаячаще,я чемяженщины.

Сердечнаяя астмая чащея всегоя сопровождаетя патологическиея состояния,я сочетающиесяя ся гипертрофиейя ия расширениемя левогояжелудочка.яОнаяпоявляетсяявятотяпериод,якогдаянаступаетя функциональнаяянедостаточностьялевогояжелудочкаяияперегрузкаялегочногоякровообращения.яУябольшинстваябольныхядажеявнея приступая можноя установитья признакия недостаточнойя работыя перегруженногоя левогоя желудочкая ия легочнойя застой.я Однакоя встречаютсяя случаи,я когдая прия простомя физическомя исследованиия нея обнаруживаетсяя никакихя определенныхя признаковя недостаточностия кровообращения,я ая вя редкихя случаях,я дажея никакогояуменьшенияяжизненнойяемкостиялегких.яУяподавляющегоя большинстваябольныхявыявляютсяяболееяилияменееявыразительныеяэлектрокардиографическиеяизменения,япояданнымяГохрайна

(Hochrein) дажеяв 93% случаев.

173

Приступыя появляютсяя прия следующихя патологическихя состояниях:

а)явядалекоязашедшихястадияхягипертоническойяболезния сердца.яПриступыяночногояудушьяятипаясердечнойяастмы,япоявляющиесяяприяболезняхяпочек,ясопровождающихсяяартериальнойя гипертониейя ия перегрузкойя левогоя желудочка,я раньшея называлисьятакжеяпочечнойяастмой.яОднакояэтаякартинаяпоясвоейясущностиянеяотличаетсяяотявышеописаннойякартиныясердечнойяастмы,я такя чтоя нетя основанийя клиническия дифференцироватья сердечнуюяастмуяияпочечнуюяастму;

б)яприядекомпенсированныхяаортальныхяпороках,я вяособенностияприядекомпенсированнойянедостаточностияполулунныхя клапановяаорты;

в)я прия коронарнойя болезния сердца,я вя особенностия прия инфарктеямиокарда;

г)явяредкихяслучаяхяприянедостаточностиядвустворчатогоя клапанаяияещеярежеяприятакяназываемомячистомястенозеялевогоя венозногояустья,ядажеяприявесьмаязначительномязастоеякровиявя легких.

д)я иногдая прия эмфиземея легких,я повышающейя требованияякяработеяправогоясердца.

Вяобщемяможноясказать,ячтоясердечнойяастмойястрадаетя большоея числоя сердечныхя больныхя ся недостаточностьюя левогоя желудочка,я прия хорошейя ещея работея правогоя сердца.я Доказательствомя служитя тотя факт,я чтоя приступыя сердечнойя астмыя обыкновенноя исчезаютя прия появлениия значительныхя отеков.я Кромея тогоя прия чрезвычайноя быстромя исчезновениия признаковя недостаточностия правогоя сердца,я непосредственноя послея слишкомя энергичногоя кардиотоническогоя леченияя уя больных,я страдающихяхроническойянедостаточностьюялевогоясердца,яприступыя сердечнойяастмыямогутясноваявыступитьянаяпереднийяпланяклиническойя картины.я Поя наблюдениямя уя койкия больногоя такжея известно,ячтояприступыястенокардиияослабеваютяилияполностьюя исчезаютя прия появлениия приступовя спонтанногоя ночногоя удушья.яТакжеявяэтомяслучаеяприяисчезновенииясердечнойяастмыяия послеясоответствующегоялечения,яиногдаясноваяпоявляютсяяприступыя стенокардии.я Приступыя сердечнойя астмы,я дажея тяжелые,я могутя прекратитьсяя прия возникновениия апоплексии.я Приступыя

174

удушьяя могутя нея появляться,я дажея когдая состояниея больногоя улучшилосьяпослеяапоплексии,янесмотряянаято,ячтояартериальноея давлениея нередкоя остаетсяя такимя же,я какя ия доя возникновенияя пораженияямозгая[Гохрайн (Hochrein)].

Воя времяя приступая сердечнойя астмыя трудноя установитья определенныйяпрогноз,ятакякакямногоябольныхяумираетявоявремяя приступа.я Вя качествея неблагоприятногоя явленияя расцениваетсяя раннееявозникновениеяиябыстроеяразвитиеярезкогояотекаялегких,я значительноеяпонижениеякровяногоядавленияяияпоявлениеядыха- нияяЧейн-Стокса.яПрияспонтанномяпониженииякровяногоядавле- нияявясамомяначалеятяжелогояприступаявозникаетяобоснованноея подозрениея ная серьезныея измененияя сердечнойя мышцы,я вя особенностиянаявозникновениеяинфарктаямиокарда.яДавлениеякровия понижаетсяятакжеяприянарастаниияострогояотекаялегких.

Большиеяопасенияявызываютятакжеяприступыясердечнойя астмы,я в клиническойя картинея которыхя преобладаютя признакия острогояотекаялегких,ятакякакяониянередкоязаканчиваютсяясмертью.я Ная высотея астматическогоя приступая наступаетя мнимоея успокоениеядыхания,яувеличиваетсяяколичествоятрахейныхяхрипов,я сознаниеябольногояпомрачаетсяяиямедленноянаступаетяагонияяия смерть.я Вя наиболеея неблагоприятныхя случаяхя острыйя отекя легкихя развиваетсяя настолькоя быстро,я чтоя больнойя вя течениея несколькихя минутя буквальноя задыхаетсяя воя вспененнойя кровавойя жидкости,янакопляющейсяявядыхательныхяпутях.яВ другихяслучаяхя отекя легкихя приобретаетя затяжнойя характер;я тяжелаяя одышка,я сопровождающаясяя обильнымия побочнымия шумами,я слышимымия ная расстоянии,я ия выделениея вспененнойя розоватойя мокротыянеяисчезаютядажеявятечениеянесколькихядней.

Еслиябольнойявыживаетяпослеяприступа,яегоядальнейшаяя судьбаязависитяотяосновногоясостоянияяоргановякровообращения.я Частояудаетсяявясущественнойямереяулучшитьясостояниеябольного,я причемя дажея ная довольноя продолжительноея время,я путемя энергичногояиядлительногоякардиотоническогоялечения.яВначалея наиболеея пригоднымя являетсяя внутривенноея введениея препаратовястрофанта,

позжеявоямногихяслучаяхябываетядостаточнымяпероральноеявведениеяпрепаратовянаперстянки.яВесьмаяважнояназначитья соответствующийя жизненныйя режим,я вя особенностия ограничитья

175

физическоеянапряжение,яприемяжидкостиянаяночь,явяслучаеянадобностия назначитья бессолевуюя диетуя ия седативныея средства,я главнымя образомя ная ночь.я Воя времяя самогоя приступая наиболеея быстроеяиясамоеянадежноеяоблегчениеяприноситяподкожноеявведениеясолянокислогояморфиная(0,02 г)яиявнутривенноеявведениея строфантина (0,25 мг),яиногдаякровопусканиея(300 см3 ияболее),я конечнояприяповышенномядавленииякрови.

Патогенезя сердечнойя астмы.я Ужея Гопе (Hope), впервыея употребившийя названиея сердечнаяя астмая в 1832 г.,я указаля ная застой кровиявялегких,якакянаяосновнойярешающийяфакторявозникновенияя такихя приступовя одышки,я играющийя ролья такжея вя возникновениия одышки,я появляющейсяя уя сердечныхя больныхя прияфизическомянапряжениияилиявясостояниияпокоя.

Сердечнаяяастмаявозникаетятакяже,якакяортопноэяияявляетсяя проявлениемя острогоя увеличенияя легочногоя застоя,я сопровождающегосяя признакамия суженияя бронхов.я Несомненноя приступыя сердечнойя астмыя почтия исключительноя появляютсяя прия техяпатологическихясостояниях,якоторыеявызываютяповышеннуюя нагрузку,я ая вя дальнейшемя ия недостаточностья работыя отделовя левогоя сердцая ся последующимя легочнымя стазом.я Почтия уя всехя больных,я страдающихя приступамия сердечнойя астмы,я воя времяя отсутствияя приступовя такжея отмечаютсяя признакия застояя кровия вялегочномякровообращениия(увеличениеяобъемаякровиявялегких,я замедлениея циркуляциия кровия вя легочномя кровообращениия ия уменьшениея жизненнойя емкостия легких).я Напротив,я гемодинамическиея показателия вя большомя кругея кровообращенияя (систолическийя ия минутныйя объемя сердца,я скоростья кровотока,я арте- рио-венозныйя градиентя насыщения O2 ия венозноея давление)я уя подавляющегоя большинствая обследованныхя больныхя оказалисья нормальными.яОсобаяясклонностьякясердечнойяастмеяотмечаетсяя уятехябольных,яуякоторыхявозникаетяостроеянарушениеякровообращенияя вя легкихя ная почвея внезапнойя недостаточностия работыя левогояжелудочка.яНапротив,яприяпродолжительномязастоеякровиявялегкихяприямитральныхяклапанныхяпорокахяприступыясердечнойя астмыя обычноя нея встречаются.я Клиническиея исследованияяияизучениеягемодинамикияпоказали,ячтоявоявремяяприступая степенья легочногоя застояя выразительноя повышена.я Ная легкихя выслушиваютсяявлажныеяхрипы,явторойятонянадялегочнойяартериейя усиленя ия прия артериальнойя гипертониия оня можетя бытья

176

сильнее,я чемя второйя тоня надя аортой.я Воя времяя приступая жизненнаяяемкостьялегких,яужеяиядояэтогояуменьшенная,японижаетсяя ещея больше.я Наступаетя дальнейшеея снижениея скоростия кровотокаявялегочномякровообращениияияобщийяобъемякровиялегочногоякровообращенияяещеябольшеяувеличиваетсяяпоясравнениюяся состояниемявнеяприступа.

Классическаяя механическаяя теорияя возникновенияя сердечнойяастмыяосновываласьянаяпредпосылке,ячтоя наяпочвеявнезапногоявременногояухудшенияяработыялевогоясердцаялевыйяжелудочекя опорожняетсяя недостаточноя ия такимя образомя воя времяя диастолыяонянеяспособеняпринятьявсеяколичествоякрови,явыбрасываемоеянормальнояработающимяправымяжелудочком.яВследствиеявременногоянарушенияяфункциональногояравновесияямеждуя правойяиялевойяполовинамиясердцаячастьяциркулирующейякрови,я хотяябыявсегоялишьянесколькоясотякубическихясантиметров,язадерживаетсяя вя легких,я большейя частьюя ужея пораженныхя венознымязастоем.яВследствиеябыстрогояувеличенияязастояявялегкихяияобразованияяперикапиллярногояияинтраальвеолярногояотекаявозникаетяприступясердечнойяастмы,яилияжеяострыйяотекялегких.я Несмотряя ная то,я чтоя преобладаниея систолическогоя объемая кровияправогоясердцаянадясистолическимяобъемомякровиялевогоя сердцая быстроя исчезаетя ия равновесиея междуя обоимия желудочкамиявосстанавливается,яприступятяжелогояудушьяяпродолжается,ятакякакялевыйяжелудочекявябольшинствеяслучаевянеспособеня достаточноябыстрояотчерпыватьяизлишнююякровьяизялегкихяияегоя работая лишья ся трудомя удерживаетсяя ная уровнея правогоя желудочка.яПриступ,япоявсейявероятности,япродолжаетсяядоятехяпор,я покаялегочноеякровообращениеякаким-либояобразомянеяизбавит- сяяотязадержаннойявялегкихякрови.

Удивительно,я однако,я почемуя недостаточностья работыя левогояжелудочка,якакяправило,япоявляетсяяночьюявоявремяясна,я именноявятоявремя,якогдаяорганизмянаходитсяявясостояниияотносительноя наибольшегоя покоя,я ая нея днемя воя времяя физическойя деятельности.я Эппингер,я Паппя ия Шварц (Eppinger, Papp, Schwartz) иядругиеяобратилиявниманиеянаято,ячтоякромеяуменьшенияя резервнойя силыя левогоя желудочка,я важнымя факторомя возникновенияяприступаяявляетсяявнезапноеяповышениеяпритокая венознойякровиявяправое сердце.яПравыйяжелудочекясянормальнойя работоспособностьюя отвечаетя увеличениемя систолическогоя

177

объемаякрови,явятоявремяякакялевоеясердце,янаходящеесяянаяпределея своейя трудоспособностия илия ужея работающеея ся явнойя недостаточностью,янеявясостояниияприспособитьсяякяповышенномуя количествуя поступающейя крови.я Существуетя целыйя рядя факторов,я которыея могутя вызватья внезапныйя приливя кровия вя правоея сердцеяночьюявоявремяяснаяиянастолькояусилитьяимеющийсяяужея легочныйя застой,я чтоя возникаетя приступя одышки.я Далеея могутя игратья ролья измененияя чувствительностия дыхательногоя центра,я происходящиея подя влияниемя сна,я причемя какя прия возникновении,ятакяияприяисчезновениияприступа.

Некоторыея авторыя обращаютя вниманиея ная то,я чтоя прия полномя расслаблениия мышця воя времяя отсутствияя физическойя деятельностиявятечениеяснаяпроисходитявенозныйязастойявямускулатуреядажеяуянормальныхялиц,яаятемяболееяуябольныхясянарушениемякровообращения.яЛюбоеядвижениеятела,якакянапримеря подсознательноея сгибаниея илия выпрямлениея конечностия илия резкоеяизменениеяположенияянаякойке,ямогутязначительнояповыситьяпритокякровиявяправоеяпредсердие.яПутемяпостояннойярегистрациия частотыя сердечныхя сокращенийя уя здоровыхя лиця ия уя сердечныхя больныхя удалосья установить,я чтоя движения,я лишья незначительноя влияющиея ная частотуя сердечныхя сокращенийя вя состоянииябодрствования,явызываютяповышениеячастотыясердечнойядеятельностиявоявремяясна,япричемяуялицясябольнымясердцемяна 10—40 ударовявя минутуя наяпротяжениия 20—50 сокращенийя сердца.я Вя состояниия бодрствования,я ая такжея прия неспокойномя сне,я частые мышечныея движенияя препятствуютя застоюя кровиявявенахябольшогоякругая кровообращенияяия обеспечиваютя равномерноея поступлениея кровия вя правоея предсердие.я Уя лиця ся сердечнымя заболеванием,я имеющихя склонностья кя нарушениямя кровообращенияя вя периферическихя венах,я совершенноя случайноеядвижениеянаякойкеяночью,явоявремяясна,явяособенностияпослея довольноя продолжительногоя полногоя физическогоя покоя,я можетявызватьяненормальноеяповышениеяпритокаявенознойякровия вя правоея сердце,я ная котороея левоея сердцея (вя противоположностья правомуя сердцу,я справляющемусяя ся этойя задачей)я нея вя состояниия ответитья соответствующимя увеличениемя систолическогоя объемая кровия и,я такимя образом,я внезапноея увеличениея легочногоязастояяияуменьшениеяжизненнойяемкостиялегкихястановятсяянеизбежными.

178

Далееяобращаетсяявниманиеянаято,ячтояприступыясердечнойяастмыямогутявозникатьяуябольных,яуякоторыхяхотяяиянеяимеетсяявидимыхяотеков,яноявятечениеядняяуянихяпроисходитяскрытоеянакоплениеяжидкостиявятканях,явяособенностиявядистальныхя частяхятела,явследствиеявысокогоясистемногоявенозногояиякапиллярногоядавленийявявертикальномяположении.яНочью,явоявремяя сна,я вя лежачемя положении,я венозноея давлениея вя дистальныхя частяхя телая понижаетсяя ия жидкостья перемещаетсяя изя тканейя обратноя вя кровь.я Вследствиея разбавленияя плазмыя кровия увеличиваетсяя объемя циркулирующейя кровия и,я прия недостаточностия левогоя желудочка,я последнеея можетя послужитья импульсомя дляя увеличенияя легочногоя застоя.я Прия значительномя повышениия давленияя вя легочныхя венахя большоея количествоя жидкостия задерживаетсяявялегкихяиянаступаетядальнейшееяпонижениеяжизненнойя емкостия легких.я Вя пользуя вышеуказанногоя объясненияя свидетельствуютя некоторыея клиническиея наблюдения.я Уя больных,ястрадающихясердечнойяастмой,яобыкновеннояночьюяотмечаетсяя повышенныйя диурезя ия мочеиспусканиея происходитя чаще,я чемяднем.яПослеяокончанияяприступаянередкоявыделяетсяябольшоея количествоя светлойя мочи.я Путемя введенияя мочегонныхя средствяияограниченияяприемаясолиязачастуюяможноявоспрепятствоватьявозникновениюяприступаяночногояудушья.

Кромея того,я вниманиея посвящалосья такжея дальнейшимя факторам,якоторыеямоглиябыявызватьявнезапноеяухудшениеяциркуляцииякровиявялегких.яУжеябылоясказано,ячтоялежачееяположениеявоявремяяснаясамояпоясебеяусиливаетязастойякровиявялегкихявярезультатеяизмененияяраспределенияякрови,япричемяиграетя ролья повышенныйя притокя кровия вя правоея сердцея ия вя легкие.я Уя больных,ястрадающихяприступамиясердечнойяастмы,ячастоядажея вя состояниия бодрствования,я отмечаетсяя ортопноэ,я ая потомуя ония должныяложитьсяяспатьясяприподнятымятуловищем.яОябольшомя значениия этогоя факторая свидетельствуетя тотя факт,я чтоя частоя приступя быстроя исчезает,я еслия больнойя садитсяя ная койкея илия сходитясякровати.яКлиническийяопытяпоказываетятакже,ячтояприступясердечнойяастмыянередкояпоявляется,яеслиябольнойявоявремяя сная сползаетя ся подушекя ия утрачивает приподнятоея положениея туловища.я Однакоя этотя факторя нея можетя бытья решающим,я какя этоя подчеркнуля Фишберг (Fishberg), такя какя многиея больные,я страдающиея ночьюя приступамия сердечнойя астмы,я могутя

179

заниматья лежачеея положениея вя состояниия бодрствования,я напримеряднем,ябезявозникновенияязатрудненийясоястороныядыхания.

Изя числая факторов,я способствующихя возникновениюя приступаясердечнойяастмыяуябольныхясянедостаточностьюяперегруженногоя левогоя желудочка,я Гарри-сон (Harrison) придаетя особоея значениея кашлю,я способствующемуя развитиюя легочногоя стаза,я во-первыхя тем,я чтоя препятствуетя оттокуя кровия изя легкихя черезя легочныея вены,я ая во-вторых,я тем,я чтоя вя началея глубокогоя вдохая послея кашляя происходитя внезапныйя повышенныйя приливя кровиявяправоеяпредсердие.яПоянаблюдениямяФридберга (Friedberg), кашель,я какя правило,я появляетсяя толькоя воя времяя самогоя приступая сердечнойя астмыя ия егоя нельзяя расценивать,я какя фактор,явызывающийяэтотяприступ.

Застойякровиявялегких,ябесспорно,яважныйяфакторяразвитияя сердечнойя астмы,я однакоя вя данномя случаея нельзяя даватья возникновениюяодышкиячистоямеханическоеяобъяснение.яГаррисонясоясвоимиясотрудникамияустановиляуменьшениеяжизненнойя емкостия легкихя ия увеличениея вентиляциия вя периодахя междуя приступами.яВоявремяяприступаяещеябольшеяповышаетсяявентиляция,яаяжизненая емкостьялегкихястановитсяяещеяниже,ятакячтоя соотношение вентиляцияя /жизненнаяя емкостья значительноя повышается.я Ясно,я чтоя понижениея жизненнойя емкостия вызваноя застоемя кровия вя легкихя ия егоя последствиями.я Одновременноя должен,яоднако,ядействоватьяещеякакой-тоядругойяфактор,явызы- вающийяначальноеягиперпноэ.

Необходимоя принятья воя вниманиея некоторыея клиническиея наблюдения.я Большинствоя больныхя страдаетя приступамия почтияисключительнояночью,яобыкновенноявясостояниияпокояяная койке,явятоявремяякакяднемямногиеябольныеямогутяпередвигатьсяя почтиябезязатрудненийяиямогутявыполнятьясвоюяпрофессиональнуюяработу.яМногиеябольныеямогутяприлечьяиявздремнутьясредия дняяияприступяодышкияуянихянеяпоявляется.яДалееяследуетяупомянуть,ячтоявоявремяяприступаянеянаступаетяпонижениеядавленияякрови,я какяэтояможноябылоя быяожидатьявяслучае,яеслиябыя непосредственнымя факторомя возникновенияя приступая являласья остраяянедостаточностьялевогояжелудочка.яМаксимальноеяияминимальноея давлениея кровия вя большинствея случаевя бываетя значительноя повышенным,я доя техя пор,я покая нея возникаетя относи-

180