6 курс / Кардиология / Клиническая_кардиология_Йонаш_Вратислав

тельноязначительныйяотекялегких.яБлагоприятноеядействиеяинъекциия морфиная прия сердечнойя астме,я бесспорно,я нельзяя объяснитьяулучшениемясократительнойясилыямиокарда.

Келгоун (Calhoun) ся сотр.,я Вайс (Weiss) ия Робб (Robb) показали,я чтоя ния пониженноея кровоснабжениея дыхательногоя центра,янияизмененияягазовякрови,янияацидозякровиянеяявляютсяя причинойявозникновенияясердечнойяастмы.

Вянастоящееявремяяпреобладаетявзгляд,ячтояприступясердечнойяастмыявызываетсяянервнымяраздражениемядыхательногоя центра,япричемянаиболееявероятно,ярефлексами,яисходящимияизя легкихяприявнезапномяувеличенииялегочногоязастоя.

Доясихяпорянеявыяснено,явячемясостоитяпричинаявнезапногоя ухудшенияя легочногоя кровообращенияя ия почемуя приступыя появляютсяяпочтияисключительнояночью,явоявремяясна.яВялитературея естья указания,я чтоя тяжелыея сновиденияя могутя вызватья приступ,япоявсейявероятности,якакяэтояпредполагают,явярезультатея повышенияя кровяногоя давления.я Однакоя трудноя правильноя определитьяфактическоеязначениеятяжелыхясновидений.яВпрочемя уя сердечныхя больныхя частоя бываютя тяжелыея сновиденияя безя появленияя ночногоя удушья.я Некоторыея авторыя указываютя ная известныйяфакт,ячтояночьявесьмаяподходящееявремяядляявозникновенияяприступов,яскорееявсегоявярезультатеяпреобладанияятонусаяблуждающегоянерва.яЭтоямоглоябыяпроявитьсяятакжеявяпо- вышеннойячувствительностиярефлексаяГеринга-Брейера,явлияниея которогоя вя настоящеея времяя считаютя решающимя вя возникновениияодышкияуясердечныхябольных.

Гаррисоняпридаетябольшоеязначениеяприявозникновениия сердечнойяастмыяпонижениюяраздражимостияцентральнойянервнойясистемыявоявремяясна,ямогущемуябытьяпричинойязначительногояувеличенияялегочногоястаза,якоторомуясодействуетялежачеея положение.я Вя состояниия бодрствованияя вя лежачемя положениия появляетсяя рефлекторноя обусловленнаяя гипервентиляцияя ия диспноэ,яия раньше,ячемянаступаетянастолькоязначительноеяувеличениея легочногоя застоя,я чтоя оноя моглоя быя вызватья приступя сердечнойяастмы,ябольнойясознательнояилияподсознательнояприподымаетя туловище,я занимая,я хотяя быя нея полностью,я вертикальноеяположение.яПрияпониженнойявоявремяяснаявозбудимостияцентральнойя нервнойясистемы,яраздражения,я которыеямогутя

181

ускоритья возникновениея приступая сердечнойя астмы,я приобретаютятакуюяинтенсивность,якакойяониянеядостиглиябыявясостояниия бодрствования.я Впоследствии,я когдая импулься становитсяя настолькоясильным,ячтоябудитябольного,явялегкихяужеябываетязначительныйя застойя ия выразительноея ограничениея дыхательныхя резервовявследствиеязначительногояпониженияяжизненнойяемкостия легкихя ия рефлекторногоя раздражения дыхательногоя центра.я Легочнойя стазя воя времяя сная можетя достигнутья такихя размеров,я чтоя возникаютя спазмыя бронхов,я развиваетсяя интерстициальныйя отекя ия транссудацияя вя альвеолы.я Вя такомя случаея вертикальноея положениеянеяможетябытьядостаточнымядляяокончанияяприступа.я Ся пробуждениемя больногоя легочнаяя вентиляцияя сразуя существенноя повышается,я такя какя импульсы,я направляемыея вя дыхательныйя центр,я ужея самия поя себея необычайноя сильные,я действуютя теперья ная нервнуюя систему,я приобретшуюя вя состояниия бодрствованияясноваясвоюянормальнуюявозбудимость.яВярезультатеяэтогоябольнойясразуяжеяприяпробуждениияосознаетябольшоея дыхательноеяусилие.яМощныеядыхательныеядвиженияяспособствуютяпоступлениюявенознойякровиявясердце,ячтоявлечетязаясобойя дальнейшеея усилениея легочногоя застояя ия рефлекторноея раздражениеядыхательногояцентра.яВозникаетяпорочныйякруг.яМорфиня понижаетя восприимчивостья дыхательногоя центрая ия этимя самымя разрушаетяэтотяпорочныйякруг.

Механизм,я обусловливающийя астматическийя характеря дыхания,яаускультативныеяданныеякоторогояаналогичныябронхиальнойяастме,ядетальнояещеяполностьюянеяузучен.яПоясуществуя делоя касаетсяя проявленийя закупоркия бронхов,я котораяя можетя основыватьсяянаязастое,яотечномянабуханиияслизистойябронховяия накоплениия отечнойя жидкостия вя просветея бронхов,я илия жея ная спазме бронхов.яНеявыясненявопрос,яследуетялияэтояастматическоеядиспноэярасценивать,якакяпоследствиеявагусныхярефлексов,я исходящихяизязастойныхялегкихявябронхия[Вайс (Weiss) ияРобб (Robb)], илия застойя вя слизистойя бронховя обусловленя повышениемя гидростатическогоя давленияя вя бронхиальныхя капиллярах,яилияжеяоняпоявляетсяяпослеяразвитияявесьмаязначительногоя легочногоя застояя уя лиця ся аллергическимя предрасположениемя

[Смит (Smith) ияПауль (Paul)].

Безясвоевременныхямероприятийязастойякровиявялегкихяия транссудацияя жидкостия вя альвеолыя нарастаютя ия могутя достиг-

182

нутьяразличнойястепени.яПриявозникновенииязначительногояотекаялегкихяначинаетявыразительнояпонижатьсяяокислениеякровиявя легких.я Вя результатея этогоя нарушенияя наступаетя химическоея раздражениея дыхательногоя центра.я Усиливающийсяя кашелья вызываетядальнейшееяухудшениеяположения.

Нея выясненя вопрос,я почемуя вя благоприятномя случаея приступяспонтанноя прекращается.яКристи (Christie) предполагает,ячтоявярезультатеяпродолжительнойяаноксемии,яразвившейсяявя течениея приступа,я наступаетя повсеместноея периферическоея расширениеясосудовяиявследствиеязадержкиякровиявябольшомякругея кровообращенияяоблегчаетсяялегочноеякровообращение.

Прямыея доказательства,я свидетельствующиея вя пользуя одногоя изя вышеприведенныхя взглядов,я отсутствуют.я Механизмя возникновенияя ия окончанияя приступая сердечнойя астмыя продолжаетяоставатьсяяоткрытымявопросом.

Острый отек легких. Согласноя существующимя вя настоящееявремяявзглядам,янетяпринципиальногояразличияямеждуя сущностьюя приступовя сердечнойя астмыя ия острогоя отекая легких,я появляющегосяяприяболезниясердца.яОбаясиндромаявябольшинствеяслучаевявстречаютсяяприятехяжеявидахязаболеванийясердцаяия сосудовяияобаяониярасцениваются,якакяважныеяпризнакиявнезапнойя недостаточностия работыя левогоя желудочка.я Кромея того,я весьмаячастоянаблюдаетсяяплавныйяпереходяприступаясердечнойя астмыя вя картинуя явногоя острогоя отекая легких,я оя чемя ужея былоя сказаноя выше.я Вя особенностия воя времяя относительноя тяжелогоя приступая сердечнойя астмыя почтия всегдая наблюдаютсяя клиническиеясимптомыяострогояотекаялегких,я которыйявя данномяслучаея представляетясобойясопутствующееяявление.яОстрыйяотекялегкихя уясердечныхябольныхятакжеяможетяразвитьсяявнезапно,явякачествея самостоятельногоя синдрома,я ия возникнутья дажея уя лиц,я раньшеянеястрадавшихяодышкойяниявяоднойяизяееяформ.яЭтоянаблюдается,янапример,яприяостромяинфарктеямиокардаяиявоявремяя кризая прия артериальнойя гипертонии.я Вя светлыхя промежуткахя междуя приступамия острогоя отекая легкихя воя многихя случаяхя нея отмечаетсяяникакихяпризнаковясердечнойянедосточности.

Острыйяотекялегкихявябольшинствеяслучаевяхарактеризуетсяя крайнейя неотложностью,я большойя интенсивностьюя некоторыхя клиническихя проявлений,я болеея драматичнымя течениемя ия

183

ещеяболееясерьезнымяпрогнозом,ячемя обычныйяпростойяприступя сердечнойя астмы.я Приступя отекая легкихя частоя возникаетя ночьюя иябудитябольного,яно,явяпротивоположностьяприступуясердечнойя астмы,я оня нередкоя появляетсяя ия средия дняя вя состояниия бодрствования.

Существенноея различиея междуя острымя отекомя легкихя ия сердечнойя астмойя состоитя вя том,я чтоя прия остромя отекея легкихя происходитя гораздоя болеея значительнаяя транссудацияя серознойя жидкостия вя легочныея альвеолыя вместея ся выходомя эритроцитовя изякапилляров.яИзяальвеоляжидкостьяпопадаетявябронхияиядажея вя трахею.я Этимя самымя создаютсяя условияя дляя возникновенияя влажныхя хрипов.я Отекя можетя поразитья частья легкихя илия распространитьсяя ная всея легкие.я Поя сравнениюя ся отекомя вя другихя органахяиятканях,яотекялегкихяхарактеризуетсяярезкимяначалом,я быстрымя развитием,я ая иногдая ия столья жея быстрымя исчезновением.

Течениея острогоя отекая легкихя можноя подразделитья ная несколькоя стадийя ся точкия зренияя клиническихя ия лабораторныхя данных.

Ся самогоя началая приступая лицоя больногоя выражаетя страхя ия приобретаетя пепельно-бледнуюя окраску.я Дыханиея ия пульсяускоряются,якровяноеядавлениеяповышается.яУянекоторыхя больных,я подвергнутыхя вя раннейя стадиия скиаскопическомуя исследованию,я обнаруживаетсяя легочныйя застойя центральногоя типая вя видея увеличенияя тения корнейя легкихя ся веерообразнойя тяжистойяструктуройяпоянаправлениюянаяпериферию.яВяначальномя периодея развития,я доя техя поря покая отекя ещея остаетсяя главнымя образомя интерстициальным,я ная легкихя выслушиваетсяя небольшоея количествоя мелкихя влажныхя хриповя ия одиночныея трахейныея хрипы,я илия жея побочныея дыхательныея шумыя полностьюя отсутствуют.яНесмотряянаяэто,яжизненнаяяемкостьялегкихясясамогояначалаябыстрояпонижаетсяяввидуяповышающейсяяригидностиялегочнойяткани.

Приступя удушьяя обыкновенноя полностьюя развиваетсяя вя течениеянесколькихяминутяиянередкоясопровождаетсяяощущениемястесненияяиятяжестияилиядавленияявягруди.яДыханиеястановитсяявсеяболееяияболееязатруднительнымяиявятечениеяКороткогоя времениянаступаетякрайнийянедостатокявоздуха.яВлажныеяхрипыя

184

вялегкихяувеличиваютсяяияизягорлаябольногояисходитяслышимоея ная расстояниия хрипение.я Надя пораженнымия отекомя областямия легкихя отмечаетсяя укорочениея перкуторногоя звука,я ая прия аускультациия собственныея дыхательныея шумыя могутя почтия нея прослушиваться.я Лицоя больногоя приобретаетя бледно-синюшныйя цвет,якожаяпокрываетсяя холоднымя липкимяпотом.яВсеячащеяпоявляютсяяпозывыянаякашельяиянаконецякашельястановитсяяпочтия непрерывным.я Кашелья обыкновенноя бываетя резкимя ия отрывистым.яБольнойяоткашливаетябольшоеяколичествоясерознойявспененнойя белесоватойя илия окрашеннойя кровьюя жидкостия ся большимясодержаниемябелков,яконцентрацияякоторыхяможетясоставлять 2—3%. Вя крайнея тяжелыхя случаяхя жидкостья струитсяя изя носуя ия изоя рта.я Ся понижающимсяя окислениемя кровия вя легкихя всеявыразительнееяиявыразительнееястановитсяяцианоз.яВенозноея давлениея повышается,я веныя ная шеея расширяютсяя ия наливаютсяя кровью.я Концентрацияя кровия повышается.я Такоея состояниея можетяпродолжатьсяядажеявятечениеянесколькихячасов.

Вя дальнейшейя фазея отекая легкихя развиваетсяя картиная шока.яОдышкаяисчезает,яартериальное,яаятакжеяиявенозноеядавлениеяпонижаются.яПонижаетсяятемпература,яослабеваетяпульс.я Вя дальнейшемя течениия приступая состояниея либоя улучшается,я либоянаступаетясмерть.яВяблагоприятныхяслучаяхяотекяначинаетя уменьшатьсяя и,я наконец,я полностьюя исчезает.я Послея окончанияя приступая больнойя обыкновенноя бываетя значительноя истощен.я Несмотряя ная такоея изнеможение,я можетя быстроя восстановитьсяя состояние,явякоторомябольнойянаходилсяядояприступа.яВяслучаях,я заканчивающихсяя смертью,я сердечнаяя деятельностья быстроя ухудшается,япульсявсеябольшеяиябольшеяускоряетсяяияслабеетяи,я наконец,я вообщея перестаетя прощупываться.я Обыкновенноя отмечаетсяя столья значительный упадокя сил,я чтоя больнойя нея можетя дажея откашлять.я Увеличиваетсяя количествоя трахейныхя хрипов,я дыханиея замедляется,я слабеетя и,я наконец,я полностьюя прекращается.

Приступя острогоя отекая легкихя иногдая развиваетсяя исключительноя быстроя ия вя течениея несколькихя минут больномуя угрожаетясмертьяотяудушения.яВядругихяслучаяхяприступядаетяоя себея знатья кашлем,я развиваетсяя постепенноя ия протекаетя менеея бурно,я чемя вя полностьюя выраженныхя случаях.я Приступя можетя

185

бытья такжея совсемя легкимя ия исчезнутья спонтанноя черезя несколькояминут.

Острыйяотекялегкихяпоявляетсяячащеявсегояприянедостаточностия аортальныхя клапанов,я вя течениея гипертоническойя болезнияияприяхроническомяияостромянефрите,ясопровождающемсяя повышениемя кровяногоя давления.я Далеея оня представляетя собойя частоеяпроявлениеяинфарктаямиокарда.яВяэтомяслучаеяотекялегкихя нередкояпротекаетяотносительноялегко,ябезястольянастойчивойяодышкияиябезяявногояцианоза.яКоличествоявспененнойямокротыябываетянебольшимяиятолькояиногдаяотмечаетсяяееятипичноя розоваяяокраска.яМенееячастоянаблюдаютсяятяжелые,ябурнояпротекающиеяприступыяострогояотекаялегких,якоторыеямогутявыступатьянаяпереднийяпланяклиническойякартиныяинфарктаямиокардаяиянередкоязаканчиваютсяясмертью.

Приступыя острогоя отекая легкихя представляютя собойя важныйя признакя митральногоя стеноза.я Чащея всегоя ония появляютсяяприячистомямитральномястенозеяилияприямитральномяпорокеясяпреобладаниемястеноза,ядостигающегояопределеннойястепени,я прия вполнея ещея достаточнойя работея правогоя желудочка.я Вя большинствея случаевя сердцея нея бываетя явноя увеличеннымя ия обычнояотмечаетсяясинусовыйясердечныйяритм.яВяданномяслучаея приступыя острогоя отекая легкихя появляютсяя гораздоя чащея уя женщин,ячемяуямужчин.яПриступыядостигаютяразличнойяинтенсивности.яОбычнояониявозникаютявоявремяяходьбы,явяособенностия прия спешке,я прия подъемея вя гору,я ная лестницуя илия прия холоднойя погоде.я Дальнейшимя важнымя фактором,я вызывающимя приступя отекая легких,я бываютя эмоциии,я напримеря прия половомя сношении.я Женщины,я какя правило,я самия нея хотятя говоритья оя возникновениия приступая вя связия ся половымя сношениемя ия имя необходимоязадатьяпрямойявопросявяэтомянаправлении.яУянекоторыхябольныхявозникаетяотекялегкихятолькояднемяприяфизическомя напряжениия илия прия волнении,я ая уя другихя появляютсяя такжея небольшиея признакия отекая легкихя вечером,я когдая ония улягутсяя ная койку,я илия же ночью,я вскорея послея того,я какя ония засыпают.я Некоторыея больныея страдаютя приступамия толькоя ночью,я причемя иногдая вя продолжительныхя интервалахя времени,я напримеря толькоя два—трия разая вя год.я Вя такихя случаяхя частоя возникаютялишьялегкиеяприступыяотекаялегкихяияврачяможетяоя нихя узнатья толькоя поя рассказамя больного,я тогдая какя самя оня

186

лишья изредкая имеетя возможностья констатироватья приступ.я Прия собираниияанамнезаябольнойячастоясамянеяупоминаетяояслабыхя приступахя отекая легкихя ия толькоя прия прямомя вопросея выясняется,ячто прияфизическомянапряжениияилияприяволнениияоня страдаетявнезапноявозникающейяодышкойяияприступамиякашля.я Вядругихяслучаяхявозникаетясостояние,якогдаябольномуяпостоян-

ноя угрожает,я хотяя быя легкий,я отекя легких.я Возникаетя картина

хронического «субэдематозного» состояния, когдая наимень-

шеея движениея илия психическоея возбуждение,я приемя пищия илия горизонтальноеяположениеямогутявызватьяпризнакияострогояотекаялегких.яОпасенияявызываютяприступыяострогояотекаялегкихяуя беременныхя женщиня ся митральнымя пороком,я вя особенностия вя последнихямесяцахябеременности,яилияприяродах,яилияжеявскорея послея них.я Ония могутя бытья причинойя смертия беременнойя женщиныяилияроженицы,ястрадающейяэтимяпороком.

Острыйяотекялегкихявозникаетянеятолькоякакяпоследствиея сердечныхя заболеваний,я сопровождающихсяя недостаточностьюя левогоя желудочкая илия левогоя предсердияя ия легочнымя застоем.я Оня можетя появитьсяя такжея прия некоторыхя острыхя инфекционныхязаболеваниях,явяособенностияприяпневмониияияможетяпредставлятья собойя терминальноея явление.я Далеея оня можетя появлятьсяя прия тяжеломя отравлениия алкоголем,я соединениямия барбитуровойя кислоты,я морфиемя ия токсическимия газами,я какя напримеряфосгеном,яхлорпикрином.яДалееяотекялегкихянаблюдаетсяя такжея прия травмея черепа,я прия опухоляхя мозгая ия кровоизлиянияхя вя мозг,я прия тромбозея ия эмболиия мозговыхя сосудов,я прия энцефалитахя ия другихя пораженияхя центральнойя нервнойя системы.яВяредкихяслучаяхяоняпоявляетсяяпоянеизвестнымяпричинамяпослеяпункцииягруднойяилиябрюшнойяполости.

Патогенезяострогояотекаялегких.яРазнообразиеяпатологическихя состояний, прия которыхя появляютсяя приступыя острогоя отекая легких,я позволяетя предполагать,я чтоя патогенезя данногоя синдрома,я поя всейя вероятностия нея являетсяя единым.я Изя числая факторов,я которыея могутя приниматья участиея вя возникновениия отекая легкихя нужноя учитыватья следующие:я а)я повышениея давленияя вя легочныхя капиллярах,я б)я повышеннаяя проницаемостья стенкиялегочныхякапилляров,яв)яизмененияясоставаякрови.

187

Повышениеядавленияявялегочныхякапиллярахяпризнаетсяя однимяизянаиболееяважныхярешающихяфакторовявозникновенияя острогоя отекая легкихя уя сердечныхя больных.я Вя данномя случаея основнойя факторя состоитя воя внезапномя увеличениия ужея имеющегосяялегочногоястаза.яДоказательствомяслужитячастоеявозникновениеяотекаялегкихяуябольныхястрадающихяодновременноясердечнойя астмой,я частыйя переходя сердечнойя астмыя вя острыйя отекя легкихяиявозникновениеяотекаялегкихяприяобстоятельствах,яаналогичныхятем,яприякоторыхяпоявляютсяяприступыясердечнойяастмы,ясятойятолькояразницей,ячтояотекялегкихяпоявляетсяявялюбоея времяя суточногоя цикла,я ая нея лишья послея того,я какя больнойя отправилсяяспать.яСобственноеяначалояострогояотекаялегкихяуясердечныхя больныхя вызываетсяя внезапноя возникшейя неспособностьюя отделовя левогоя сердцая принятья ия выброситья кровь,я нагнетаемуюявялегкиеяещеянормальнояработающимяправымяжелудочком,яприявнезапном увеличениияпритокаявенознойякровиявяправоея сердце.я Этоя влечетя зая собойя дальнейшеея резкоея повышениея давленияя вя легочныхя капиллярахя вышея критическойя пороговойя величины,я послея превышенияя которойя можетя возникнутья отекя легких.я Согласноя общепринятомуя взгляду,я прия подъемея давленияявялегочныхя капиллярахявышеяосмотическогоядавленияя белковя вя крови,я составляющегоя приблизительно 25 ммя ртутногоя столба,япроисходитятранссудацияяжидкостияизялегочныхя капилляровя вя альвеолы.я Прия достаточнойя продолжительностия этогоя критическогоя повышенияя легочногоя капиллярногоя давленияя можетя развитьсяя полнаяя картиная острогоя отекая легких.я Данная,я высказаннаяя ужея Конгаймом (Cohnheim) в 1878 г.,я теория,я согласноякоторойявнезапноеяувеличениеялегочногоязастояяиякритическоея повышениея давленияя вя легочныхя сосудахя являетсяя причинойявозникновенияяострогояотекаялегкихяприянедостаточностия левогоя сердца,я былая подкрепленая экспериментальнымия данными.яЛегочныйязастойяияострыйяотекялегкихявызывалсяяуяживотныхясдавливаниемялевогояжелудочка,ядалееямеханическойязакупоркойя левогоя предсердия,я закупоркойя левогоя венозногоя устья,я перевязываниемялегочныхявен,яаятакжеяперевязываниемяверхнейя частиянисходящейяаортыяияветвейядугияаорты,яилияпутемяперевязыванияя левойя венечнойя артериия ся последующимя внезапнымя ослаблениемя деятельностия левогоя желудочкая [Вельх (Welch) 1878 иядр.].яВсеяэтиявмешательстваяуменьшаютяударныйяобъемя левогояжелудочкаяияприясохранениияхорошейяработоспособностия

188

правогоя желудочкая вызываютя интенсивныйя легочныйя застойя ия повышениея давленияя вя легочныхя капиллярах.я Значениея внезапногояувеличенияяпритокаякровиявяправоеясердцеяиявозникающегоя такимяобразомяувеличенияялегочногоязастояяиялегочногоякапиллярногоя давленияя прия недостаточностия отделовя левогоя сердца,я подтверждаетя такжея клиническийя опыт,я которыйя говорит,я чтоя уя больныхясянедостаточностьюялевогояжелудочка,яаявяособенностия уябольныхяся«узким»ямитральнымястенозом,явсеяфакторы,явызывающиея увеличениея минутногоя объемая сердца,я какя например,я внутривенноея вливаниея большогоя количествая жидкостия ия переливаниеякрови,ячрезмерныйяприемянатрия,яфизическоеянапряжение,яэмоции,ябеременностьяи т.п.,ямогутявызватьяприступяострогоя отекаялегких.яИянаоборот,яострыйяотекялегкихяможнояустранитья путемя кровопусканияя илия перевязыванияя конечностей,я т.я е.я путемямероприятий,японижающихяпритокякровиявяправоеясердцеяия легочноея капиллярноея давление.я Путемя ограниченияя приемая жидкостия ия натрияя можноя уменьшитья илия дажея устранитья готовностья кя отекуя легких.я Далеея клиническийя опытя показывает,я чтояприступыяострогояотекаялегкихяприямитральномястенозеянередкояисчезают,япослеятогоякакявялегочныхяартериолахясятечениемя времения развиваютсяя функциональныея ия анатомическиея измененияяияввидуябольшогоясопротивленияялегочногоясосудистогоя руслаязначительнояограничиваетсяянагнетательнаяяработаяправогояжелудочка.

Приведенныйя чистоя механическийя взглядя ная возникновениея острогоя отекая легкихя нея являетсяя вполнея удовлетворительным.яИсследованияяприяпомощиякатетеризацииясердцаяпоказали,ячтоя неявсегдаясуществуетяфактическаяякорреляцияямеждуя высотойя давленияя вя легочныхя капиллярахя ия наличиемя илия отсутствиемялегочногояотека.яДальнейшийяфактор,якоторыйяможетя принятьяучастиеявявозникновениияотекаялегких,ясостоитявяповышениия проницаемостия капиллярнойя стенки.я Проницаемостья капиллярнойяияальвеолярнойястенкияможетябытьятакже пониженая ввидуя утолщенияя ия фиброзая альвеолярнойя стенки.я Этоя можетя служитьяобъяснениемятого,ячтояиногда,ядажеяприязначительномя внезапномя повышениия давленияя вя легочныхя сосудах,я нея возникаетяприступаяотекаялегких.

Моментальныйятерапевтическийяэффектяморфиная свидетельствуетяобяопределеннойякаузальнойяролияцентральнойянерв-

189

нойясистемыяприявозникновениияострогояотекаялегких.яВместеяся темянетянеобходимостияпредполагать,ячтоявявозникновениияпринимаютя участиея внея легочныея дыхательныея рефлексы,я какя напримеря рефлексы, исходящиея изя каротидногоя илия аортальногоя синусов,яилиярефлексы,яисходящиеяизяжелудочкаясердца,яилияжея какие-либоя другиея особыея рефлексы,я исходящиея изя сосудов.я Вя концепциюялегочногоязастоя,якакяпричиныявозникновенияяострогоя отекая легких,я включаетсяя ия вопрося восприимчивостия дыхательногояцентраякяпередачеяимпульсов,явызывающихяповышениея частотыя дыханияя ия вентиляции,я ная центробежнуюя частья дугия рефлексая Геринга-Брейера.я Морфин,я понижаяя чувствительностья дыхательногояцентраякяимпульсам,ястимулирующимявентиляцию, можетявызватьяпоразительноеяулучшениеясостоянияябольного.

Механизмявозникновенияяострогояотекаялегкихяуялиц,янея страдающихя болезньюя сердца,я можетя нея иметья никакогоя отношенияякялегочномуязастою.

Возникновениея острогоя отекая легкихя прия пневмониия ия интоксикацияхя некоторымия отравляющимия газамия можетя основыватьсяянаяпервичномяповрежденииялегочныхякапилляров.

Вопрося оя том,я можетя лия одноя толькоя понижениея содержанияя белковя вя плазмея кровия вызватья явныйя отекя легкихя безя одновременногоя повышенияя давленияя вя легочныхя капиллярах,я остаетсяя спорным.я Однакоя можноя предполагать,я чтоя понижениея содержанияя белковя вя кровия можетя вызватья готовностья кя отекуя легких,я какя этоя наблюдается,я напримеря прия нефрите.я Значениея задержкиянатрияяияводыявяорганизмеясостоитявятом,ячтояуясердечныхябольныхяонаявызываетядальнейшееяповышениеядавленияя вя легочныхя венахя ия вя легочныхя капиллярахя илия поддерживаетя ужеяимеющеесяявянихяповышенноеядавление.

Возникновениея острогоя отекая легкихя прия некоторыхя заболеванияхя мозгая позволяетя предполагать,я чтоя повышеннуюя проницаемостья капиллярнойя стенкия вызываетя неврогенныйя механизм.яПэйн (Paine) сясотр.яотмечает,ячтояуябольшинстваябольныхя ся тяжелымя заболеваниемя центральнойя нервнойя системы,я уя которыхя возникя острыйя отекя легких,я прия вскрытиия былия обнаруженыяизмененияянаясердце,яилияжеяприяжизнияуянихяотмечаласьяартериальнаяягипертоиия.яСледовательно,яострыйяотекялегких,я возникающийя прия заболеваниия мозга,я можетя основыватьсяя

190