6 курс / Кардиология / Клиническая_кардиология_Йонаш_Вратислав

течениемясяанемиейяияобразованиемяязвы,явозникаютяпоказанияя кяхирургическомуялечению.яЕслиягрыжаяпищеводногояотверстияя представляетя собойя явнуюя причинуя появленияя илия увеличенияя болей,яоперацияяможетяулучшитьяположение,яхотяяонаяиянеялишенаяриска.

Боль при язве желудка и двенадцатиперстной кишки

обычноялокализируетсяявяподложечнойяобластияилияподяправойя ребернойя дугойя и,я какя правило,я ограничиваетсяя определеннымя местом, котороея больнойя можетя показатья однимя пальцем.я Оная бываетя жгучейя илия сверлящейя ия еея возникновениея нея бываетя стольязависимымяотяфизическогоянапряжения,якакяприяприступея ангинознойя болия коронарногоя происхождения.я Болья появляетсяя через 1—4 часаяпослеяеды,явятоявремяякакяприступястенокардиия можетявозникнутьянепосредственнояпослеяприемаяпищи,яно,якакя правило,я толькоя прия одновременномя выполнениия какой-нибудья физическойя деятельности,я какя напримеря прия ходьбе.я Болья прия язвеннойяболезнияможнояослабитьямолокомяияпротивокислотнымиясредствами.

Упорныея боли,я располагающиесяя зая грудинойя илия вя предсердечнойя областия ия иррадиирующиея большейя частьюя вя правуюясторонуягруднойяклеткияиявяобластьяправогояплеча,яино-

гдая наблюдаютсяя при синдроме Хилаидити (Chilaidifci), ха-

рактеризующемсяя интерпозициейя толстогоя и,я толькоя вя редкихя случаях,ятонкогоякишечникаямеждуяпеченьюяиядиафрагмой.яИнтерпозицияя наблюдаетсяя чащея справая подя диафрагмой,я обычноя прия высокомя расположениия поперечно-ободочнойя кишки.я Такоея состояниеянаблюдаетсяячащеяуямужчин,ячемяуяженщин,яиятолькоя вяредкихяслучаяхяуядетей.яВябольшинствеяслучаевяоноянеявызываетя никакихя недомоганийя ия обычноя обнаруживаетсяя случайноя прия рентгеновскомя исследованиия пищеварительногоя тракта.я Иногдая наблюдаютсяя нарушенияя сердечногоя ритмая ия одышка.я Боли,я локализованныея вя правомя подреберье,я иногдая ошибочноя расцениваютсяявякачествеязаболеванияяжелчногояпузыря.яПодозрение,я чтоя делоя касаетсяя синдромая Хилаидити,я возникаетя прия обнаруженииятимпаническогояперкуторногоязвукаявяместахяперкуторнойя тупостия печени.я Дляя диагнозая решающимя являетсяя рентгенологическия установленнаяя интерпозицияя кишечникая междуяпеченьюяияправымякуполомядиафрагмы.

71

Изя болейя брюшногоя происхождения,я иногдая иррадиирующихявягруднуюяклетку,янаибольшегоявниманияязаслуживаютя

боли, исходящие из желчного пузыря. Дифференцированиея ангинознойяболияотяболи,явызваннойяпоражениемяжелчногояпузыря,я иногдая бываетя затруднительным.я Прия желчнойя коликея болья обычноя локализуетсяя вя правомя подреберьея ия частоя иррадиируетяпоясообразноявдольяребернойядугиякялопатке. Больяможетяощущатьсяявяподложечнойяобласти,янояпальпаторнаяяболезненностьяотмечаетсяявяобластияжелчногояпузыря.яНапротив,яприя болиякоронарногояпроисхождения,яотдающейявяобластьяжелчногоя пузыря,япоследняяянеябываетяболезненнойяприяпальпации.яВажнымяпризнакомяжелчнойяколикиябываетятошнотаяиярвота.яВянекоторыхя случаяхя воя времяя приступая боли,я происходящегоя ная почвея пораженияя желчногоя пузыря,я ная электрокардиограммея появляютсяя измененияя зубцая Т,я которыея обычноя являютсяя нетипичнымиядляякоронарнойяболезниясердца.яПрияощущениияболи,я зая нижнейя частьюя грудиныя обусловленнойя заболеваниемя желчногояпузыря,яияприяееяиррадиацииявялевуюяполовинуягруднойяклетки,явместояправой,ялегкояможетяпроизойтиядиагностическаяя ошибка.я Положениея бываетя ещея болеея сложным,я когдая больнойясяпоражениемяжелчногояпузыряяодновременноястрадаетя приступамиястенокардии.

Вя последнеея времяя увеличиваетсяя количествоя доказательств,ячтоянарушенияяоргановяпищеваренияяияжелчногояпузыряя влияютя ная течениея ужея существующейя коронарнойя болезния посредствомярефлекторногояпроцесса,яоячемяещеябудетяречьявпереди.я Путья предполагаемыхя рефлекторныхя механизмовя нея быля доясихяпоряокончательноявыяснен.

Отя боли,я сопровождающейя стенокардию,я необходимоя такжеяотличатьяболь в краниальной части живота при физи-

ческом напряжении, вызванную застоем в печени приянедос-

таточностияправогоясердца.яСвоияощущенияябольныеяописываютя скореея какя чувствоя полнотыя вя подложечнойя области,я чемя какя боль.я Иногдая больныея указывают,я чтоя прилеганиея нательногоя бельяявяпоясеяуянихявызываетянеприятныеяощущения.

72

Многочисленнуюя группуя составляютя боли,я описываемыея

больнымиякакяболи в области сердца, вызываемые состояни-

ем повышенной нервной возбудимости.

Чащея всегоя этоя касаетсяя лиц,я страдающихя функцио-

нальными нарушениями сердца. Вятечениеямногихялетяиядажея десятилетийябольныеяжалуютсяянаяпоявляющиесяяуянихяиногдая разныея ощущенияя вя областия сердца,я причемя признаковя сердечногоязаболеванияяобнаружитьянеяудается.яВяданномяслучаеяболия вяобластиясердцаячастоябываютяглавнымияжалобамияиябольные,я описываяяих,ялюбятяпользоватьсяявесьмаядраматичнымянагромождениемя словя ия преувеличеннымия сравнениями.я Чащея всегоя своия ощущенияя больныея излагаютя какя колющую,я жгучуюя илия режущуюя боль.я Иногдая ония указываютя ная дергающиея илия пронизывающиеяболи,ягораздоярежеянаячувствоятяжестияилиядавленияяияисключительнояредкоянаяощущениеясжатия.яЕслиябольномуяпредлагаютяуказатьяоднимяпальцемяместоярасположенияяболи,ятояобыкновеннояоняпоказываетянаяобластьяверхушкиясердцая илиялевойягруди,яноянеянаяобластьягрудины.яСилаяияпродолжительностья болия значительноя колеблются.я Ощущениея коротких,я острыхяуколовякакябудтоябулавкойяилияиглойяилияжеяудараяножомя представляетя собойя наиболеея частыея жалобыя лиц,я страдающихя экстрасистолией.я Частоя жалобыя сводятсяя кя неясным,я неопределеннымяощущениямявягруди,явявышеуказанныхяместах,я продолжающимсяянесколькоячасовя илия дажеядней.яЭтияощущенияявябольшинствеяслучаевяскорееябеспокоятябольного,ячемявызываютя фактическуюя болья ия нея мешаютя больномуя выполнятья своюяработу,янеялишаютяегояаппетитаяиясна.

Иногдая болья бываетя весьмая жестокойя ия иррадиируетя воя всюяпереднююягруднуюястенку.яВятакихяслучаяхяонаячастояотдаетя вя областья левогоя плечевогоя суставая ия вя левуюя верхнююя конечность,яно,якакяправило,яонаянеяиррадиируетяодновременноявя правоеяплечояиявяправуюяверхнююяконечностьяиявянижнююячелюсть.яБольяможетясопровождатьсяяощущениемястрахаяиянередкоявызываетявпечатлениеяприступаястенокардии.яБольшаяяошибкаясостоитявятом,ячтоявсеяещеясуществуетяпредставление,ябудтоя иррадиацияяболейявялевуюяверхнююяконечностьяиячувствоястрахая являютсяя типичнымия признакамия ангинознойя боли. Подробнымя разборомя анамнезая можноя установитья целыйя рядя обстоя-

73

тельств,я свидетельствующихя противя ангинозногоя характерая болей.яБольянеяимеетяникакогояопределенногояотношенияякяходьбея илия кя другойя физическойя деятельности,я нея связаная ся дыхательнымиядвижениямиягруднойяклеткияилиясядвижениямиятуловищаяилияплечаяиячастояпоявляетсяябезяявнойяпричины.яНередкоя оная возникаетя толькоя прия усталостия послея окончанияя физическойя деятельности,я а,я следовательно,я главнымя образомя кя концуя дня,явяособенности,яеслиявяфизическомяиянервномяотношениияоня быляизнурительным.яНередкоябольяпоявляетсяяночьюявяпостели,я преждеячемябольнойязаснет.яЧастоябольявозникаетяпослеяпсихическойя травмы,я нервногоя переутомленияя илия чрезмерногоя потребленияя алкоголяя ия курения.я Толькоя вя редкихя случаяхя болья бываетятакойяжеякороткой,якакявоявремяяприступаястенокардии.я Какя правило,я оная продолжаетсяя несколькоя часовя ия дажея несколькояднейяияинтенсивностьяееяколеблется.яВяредкихяслучаяхя больяпредставляетясобойя единственнуюяжалобуя больного.яБолевыеяощущенияявяобластиясердцаяобыкновенноясочетаютсяясячувствомя стесненияя прия дыхании,я соя вздохами,я ощущениемя физическогоя ия психическогоя изнеможения.я Вя интервалахя междуя периодамия наличияяболейя неяпоявляетсяяэйфория,якакяэтоябываетя междуя приступами стенокардии,я ноя почтия всегдая больнойя предъявляетя различныея жалобы.я Частоя наблюдаетсяя сердцебиение,я чрезмерноея потоотделение,я нервность,я бессонница,я гуля вя ушахя ия другиея признакия нарушенияя равновесияя вегетативнойя нервнойя системыя ия психогенныхя расстройств.я Вя большинствея случаевянедомоганияяпоявляютсяяужеявямолодости.

Вышеуказанныея неприятныея ощущенияя вя грудия появляютсяяглавнымяобразомяуялицясяповышеннойяраздражимостьюяияся повышеннойяобщейянервнойячувствительностью.яЭмоциональныея состояния,явызванныеязаботами,япрепятствиями,яобидамияиядругимия неприятнымия обстоятельствами,я которыея врачуя надлежитя выяснить,япроецируютсяяуяэтихябольныхянаяповерхностьятела,явя область,ягде,япояихямнению,янаходитсяясердце,яноягдеяонояфактическия нея располагается.я Сущностьюя самыхя различныхя жалобя уя такихялиц,япоявсейявероятности,яявляетсяяихяаномальнаяяреакцияя наяфизическуюяилияумственнуюядеятельностьяиянаядругиеякрайнеяутомительныеяилиянеприятныеяфакторы.

Объективноя уя такихя лиця обнаруживаютсяя разныея признакия нарушенияя равновесияя вегетативнойя нервнойя системы.я

74

Частояотмечаетсяяповышеннаяячувствительностьявяобластиясердца,явячастностияболеваяяточкаявяместеясочлененияятретьегояребрая ся грудинойя ся левойя стороны,я котораяя можетя служитья ключомя дляя правильногоя объясненияя характерая боли.я Нередко устанавливаетсяя гиперестезияя вя соответствующейя областия справа,я вя тоя времяякакяприягруднойяжабеятакиеяданныеяобычнояотсутствуют.

Болиявяобластиясердца,ятакогояжеяпроисхождения,якакяия вышеуказанныеяболиявстречаютсяятакжеяу.ялицясябольнымясердцемяиясячрезмерноявосприимчивойянервнойясистемой.яВяданномя случаеяонияпредставляютясобойяосложнение,яаянеяпрямоеяпроявлениея болезния сердца.я Ная практикея врачия частоя совершаютя ошибку,я признаваяя невротическуюя илия психогеннуюя причинуя сердечныхя жалобя обычноя толькоя уя лиця ся нормальнымия объективнымияданнымиянаясердце.яОднакояБядействительностиямногиея больныея ся органическимя поражениемя системыя кровообращенияя такжея страдаютя функциональнымия сердечнымия нарушениями.я Естественно,я чтоя чемя большея сердцея ия мощнеея сердечнаяя деятельность, чемядольшеяпродолжаетсяяболезнь,ятемялегчеяприяболееячувствительнойянервнойясистемеямогутяпоявлятьсяянеприятныеяощущенияя вяпредсердечнойяобласти.яИногдая самяврачястановитсяя виновникомя возникновенияя сердечныхя жалоб,я преувеличиваяя серьезностья заболеванияя ия назначаяя слишкомя строгийя жизненныйя режим.я Чтениея специальнойя ия неправильноя составленнойя популярнойя медицинскойя литературы,я равнымя образом,я оказываетя неблагоприятноея влияниея ная лиця соя склонностьюя кя психогеннымянарушениям.

Болевыеяощущенияявяобластиясердцаяявляютсяяоднимяизя главныхя признаковя синдрома, называемого гастро-

кардиальным или же синдромом Ремгельда (Roemheld). Оня встречаетсяя уя лиц,я страдающихя расстройствамия пищеварения,я проявляющимисяяглавнымяобразомяметеоризмом,явябольшинствея случаевя вследствиея накопленияя газовя вя селезеночномя изгибея толстойя кишкия илия вя видея большогоя желудочногоя пузыря,я возникающегоя вя результатея чрезмерногоя наполненияя желудкая газом.яБольныеяжалуютсяянаяощущениеядавленияяиятяжестиявяобластияверхушкиясердцаяиявяпредсердечнойяобласти, котороеяможетя усиливатьсяя вплотья доя весьмая настойчивыхя болей.я Иногдая этоянаблюдаетсяяужеявоявремяяприемаяпищи,янояобычноятолькоя

75

прияпищеварении.яПрияаэрографическомяпневматозеяэтоябываетя обыкновенноячерезяполтора—дваячаса,яаяприябродильномяпнев- матозе — черезя три-четырея часая послея еды.я Болья преимущественнояиррадиируетявяверхнююя левуюяконечностьяиясимулируетя затяжнуюя ангинознуюя боль.я Бурныйя болевойя кризя нередкоя будитя больногоя ночью,я болья частоя ощущаетсяя вя течениея несколькихячасовяияиногдаясопровождаетсяячувствомястрахаяияостановкия дыхания,ясердцебиением,яэкстрасистолией,яповышениемячастотыя сердечнойядеятельностияили,янаоборот,явыразительнымязамедлениемясердечнойядеятельности,яголовокружениемяияобморочнымия состояниями.я Послея обильнойя отрыжкия ия отхожденияя газовя обычноянаступаетясущественноеяоблегчениеявплотьядоябыстрогоя окончанияя тягостногоя состояния.я Такойя клиническийя синдромя подчасянаблюдаетсяяуялицясянормальнымияданнымиясоястороныя сердца,яособеннояуяполныхямужчинясреднегоявозраста,якоторыея вя периодя междуя приступамия могутя выполнятья дажея тяжелуюя физическуюяработуябезякакихябыятояниябылоязатруднений.яИногдая жея делоя касаетсяя серьезногоя пораженияя органовя брюшнойя полости,якакянапримеряперитонита,япораженияяжелчногояпузыря,я суженияя илия непроходимостия кишечника. Необходимоя учитывать,ячтоя кифосколиозявя значительнойямереяможетяувеличиватья вредноея влияниея метеоризмая ия самя поя себея являтьсяя причинойя высокогоя стоянияя диафрагмыя ия поперечногоя положенияя сердца.я Тояжеясамоеякасаетсяяожирения.

Возникновениея гастро-кардиальногоя синдромая вя основномя объяснялосья механическимия факторами,я воздействующимия наясердцеятакимяобразом,ячтоявысокоя расположенныйяжелудок,я растянутыйя большимя воздушнымя пузыремя прия аэрофагии,я илия толстыйякишечник,ярастянутыйягазом,ячащеявсегоявяобластияселезеночногояизгибая(аэроколияя)яприподымаетялевыйякуполядиафрагмы,я ая темя самымя ия сердцея ия большиея сосуды.я Ная экранея прия скиаскопиия действительноя можноя нередкоя обнаружить,я поя крайнейямереявоявремяяналичияяжалоб,ябольшойягазовыйяпузырья вяжелудкеяилиявятолстомякишечнике,явысокоеястояниеядиафрагмыясялевойястороны,яприподнятуюяверхушкуясердцаяиякрайнююя степеньяпоперечногояположенияясердца.яЭтимясамымясердечнаяя тенья приобретаетя такя называемуюя аортальнуюя конфигурациюя ия симулируетяувеличениеясердцаявялевуюясторону.яШиринаяияна-

76

сыщениеяаортальнойятениявянеосложенныхяслучаяхянаходитсяявя пределахянормы.

Однакояописаныянаблюденияявышеуказанногоясиндрома,я когдая воя времяя приступая нея обнаруживалосья заметногоя смещенияядиафрагмыяиятениясердцаяиябольшихясосудов;яиянапротив,яуя многихя лиця ная рентгеновскомяэкранеянаблюдаетсяябольшойягазовыйяжелудочныйяилиякишечныйяпузырь,янередкоятакжеязначительнояприподнятыйялевыйякуполядиафрагмыясоясмещениемятениясердца,яиявятояжеявремяянеяотмечаетсяяникакихявышеуказанныхя недомоганий.я Поя всейя вероятностия вя генезея гастрокардиальногоя синдрома,я кромея чистоя механическихя факторов,я решающимия являютсяя ещея другиея факторы.я Некоторыея авторыя приписываютяважнуюярольятоксическимявлияниямяприябродильнойяиягнилостнойядиспепсии,якоторые,яприя легкойяраздражимостия сердечногоя нервногоя сплетения,я могутя вызватья разныея сердечныеяпризнакияуянекоторыхялиц,япредрасположенныхякяэтомуя своейя конституцией.я Благоприятноея влияниея соответствующейя диетыя ия средств,я препятствующихя газообразованиюя ия запору,я свидетельствуетя оя теснойя взаимосвязия вышеописанныхя сердечныхя жалобя ся расстройствамия функциия пищеварительногоя аппарата.

Вянастоящееявремяясчитают,ячтоявышеуказанныеябурныея кризыяприягазообразованииявызываютсяярефлекторнымядействиемярастянутогояжелудкаяилиякишечникаянаясердцеячерезяблуждающийя нерв.я Вя пользуя такогоя мненияя свидетельствуютя проведенныеянаяживотныхяэкспериментальныеяисследованияяДитрихая

(Dietrich) ия Швигка (Schwiegk), Джильберта (Gilbert) ия егоя со-

труд.;я изя этихя опытовя вытекает,я чтоя растяжениея желудкая прия помощия резиновогоя баллоная вызываетя понижениея кровотокая вя коронарномяруслеяиячтояуяэкспериментальныхяживотныхятакимя путемя можноя вызватья остановкуя сердечнойя деятельности.я Известно,я чтоя рефлекторнаяя остановкая сердечнойя деятельностия можетябытьяпричинойявнезапнойясмерти. Вышеуказанномуядействиюяможноявоспрепятствоватьяпредварительнымяпересечениемя блуждающихя нервовя илия путемя введенияя атропина.я Вордон (Verdon) ияПультон (Poulton) путемявведенияягазаявяпищеводяия желудокявызвалиятакжеяияуялюдейяприступяболейявягруди,яисчезающийяпослеяотхожденияягаза.яОтяэтогояпредполагаемого,яэкспериментальноя установленногоя влиянияя желудочно-кишечногоя

77

пораженияя ная коронарноея кровообращение,я вя связия ся растяжениемя полыхя органовя газом,я необходимоя отличатья факт,я чтоя уя лиц,ястрадающихягруднойяжабой,ялегчеявозникаютяприступыяпослея приемая значительногоя количествая пищи.я Такоея явлениея можноя былоя быя удовлетворительноя объяснитья увеличениемя работыя сердцая воя времяя пищеварения,я независимоя отя рефлексов,я исходящихяизяаппаратаяпищеварения.

Нетя сомнений,я чтоя гастро-кардиальныйя синдромя Ремгельда (Roemheld) нередкоя появляетсяя уя лиця ся нормальнымия даннымия соя стороныя сердца.я Однакоя оня встречаетсяя такжея уя сердечныхя больных,я главнымя образомя прия сердечнойя недостаточности.яЧащеявсегояэтоянаблюдаетсяяуябольныхясягипертоническойя болезньюя ия ся коронарнойя болезньюя сердца,я реагирующихя воямногихяслучаяхявесьмаячувствительноянаяимпульсы,яисходящиеяизябрюшнойяполости.яИзвестно,ячтояпереполнениеяжелудкая пищейя илия напитками,я аэрофагияя ия метеоризмя способствуютя возникновениюяприступовястенокардиияуялиц,ястрадающихякоронарнойя болезнью.я Вя этомя случаея устранениея нарушенияя пищеваренияя можетя значительноя способствоватья уменьшениюя сердечныхя жалоб.я Клиническомуя опытуя отвечаютя результатыя экспериментов,я вя которыхя сужениея венечныхя сосудовя вызывалосья черезяблуждающийянервявдуваниемявоздухаяилиягазаявяжелудокя илия брюшнуюя полость.я Следовательно,я ная практикея нельзяя удовлетворятьсяя однойя толькоя постановкойя диагнозая гастрокардиальногоясиндромаяРемгельда,яноянеобходимоятакжеяучитыватьявозможностьяналичияяорганическогояповрежденияясердца,явя особенностияуяпожилыхялиц,яиявсегдаяследуетяисследоватьяподробнояаппаратякровообращения.

Понятиея гастро-кардиальныйя синдромя Ремгельдая следовалоя быя сузитья ия пользоватьсяя этимя названиемя толькоя вя техя случаях,якогдаяжелудочно-кишечныеянарушенияяотражаютсяяная нормальномя вя другихя отношенияхя сердце.я Необходимоя принятья воя внимание,я что,я ся однойя стороны,я исключительноя внутрибрюшныеяпроцессыямогутясимулироватьяболезньясердцаяприяиррадиациияболейявягрудьяиявяплечи,яаясядругойястороны,явначалея коронарнаяя болезнья сердцая можетя клиническия проявлятьсяя брюшнымия признакамия ия прия настойчивойя боли,я локализованнойя вя подложечнойя области,я вызыватья ложноея представлениея

острогоя живота,я следовательноя картину,я называемуюя такжея из-

78

вращенным синдромом Ремгельда. Дифференциальнойя диаг-

ностикея междуя чистымя синдромомя Ремгельдая ия гастрокардиальнымя синдромомя прия заболеваниия сердцая помогаетя результатялечения.яПриячистомясиндромеяРемгельдаяуспехядостигаетсяяпутемяодногоятолькояизмененияядиеты,явяособенностиязапретомя пищи,я вызывающейя образованиея газов,я ия шипучихя напитков,я нормализациейя стула,я введениемя ферментовя [Луизимя (Luitpoldwerke), Пепсин-панкреоланя Спофа,я Перопаназая Спофа,я ОрэнзимяСпофа,яКотазимяиядругих],яседативныхяпрепаратовя(валериана,я пассифлора)я ия спазмолитическихя средств.я Напротив,я благоприятноеядействиеяпрепаратовянаперстянкиядоказывает,ячтоя решающимя факторомя вя возникновениия недомоганийя являласья недостаточностья сердечнойя деятельности.я Однакоя нельзяя забывать,я чтоя перегрузкая организмая лекарственнымия средствамия уя лиця ся болезньюя сердцая легкоя вызываетя диспептическиея расстройства.яЭтоякасаетсяяглавнымяобразомяслишкомявысокойядозировкияглюкозидовяиянаперстянки.

Времяяотявременияболь в области сердца, вызывающаяя впечатлениеяангинознойяболи,явстречаетсяя у завзятых куриль-

щиков. Болия бываютя тупымия илия жгучимия ия располагаютсяя вя областиялевойягруди,ячастоявяобластияверхушкиясердцаяилиягрудины.яИногдаяболия бываютяслабыми,я вя другихяслучаяхянастойчивымияияпоявляютсяявявидеяприступов.яПроисхождениеяданныхя болейявягрудияможетябытьяразным.яВяконцеяпрошлогоястолетияя

Юшар (Huchard) описывалятабачную стенокардию. Подяэтимя названиемя оня подразумеваля состояния,я характеризующиесяя упорнойясжимающейяилияжгучейябольюявяобластиягрудины,ярежея вя областия верхушкия сердца.я Болья можетя иррадиироватья вя левуюяключицуяиявялевуюяверхнююяконечность,явялевуюяполовинуяшеияиялица.яВяредкихяслучаяхяонаяотдаетявяправуюяполовинуягруднойяклеткияиявяправуюяверхнююяконечность.яБольячастоя сопровождаетсяя сердцебиением,я тревожнымя состояниемя ия

ощущениемя непреодолимогоя страха (anxietas praecordialis). Частоя кя этомуя ещея присоединяетсяя одышкая ия больнойя нередкоя ищетя облегчениея уя открытогоя окна,я стремясья получитья большея воздуха.я Такиея состояния,я которые,я бесспорно,я являютсяя проявлениемяотравленияяникотином,япоявляютсяятакжеяияприяполномя физическомя покое.я Частоя играютя ролья психическиея факторыя ия

79

толькоявяисключительныхяслучаяхяфизическоеянапряжение.яБолья продолжаетсяягораздоядольше,ячемявоявремяяприступаяклассическойястенокардии.яДояприступаяилиякяконцуяприступаямогутяпоявлятьсяя признаки,я общиея дляя всехя неврозов,я какя напримеря дрожаниеявсегоятела,яглубокиеявздохи,язевота,явыступаниеяпота,я вяособенностиянаярукахяияногах,яияполиурия.яИногдаянаяпереднийяпланяклиническойякартины,якромеяболиявягруди,явыступаютя вазомоторныеяявления,якакянапримеряпобледнениеялица,яголовокружение,ясклонностьякяобморокам,яощущениеяхолодаявянижнихя конечностяхяияхолодныйя пот.яОбыкновеннояпоявляютсяяпризнакия хроническогоя отравленияя никотином,я какя напримеря почерневшиеяотятабакая зубыя иявыразительнаяяокраская пальцевяуякурильщиковясигарет,яхроническоеявоспалениеяглотки,ядиспептическиеярасстройства,яобщаяяслабость,яощущениеядавленияявяголове,я чувствоя усталости,я бессонница,я ая иногдая такжея нарушениея зренияя (амблиопия,я сужениея поляя зрения)я ия нарушениея функцииядругихяоргановячувств.яЧастояотмечаетсяявыразительнаяягиперестезияя вя областия плечая ия вя верхнейя частия груднойя клеткия слева.яВоявремяяприступаясердечнаяядеятельностьябываетяобыкновенноя ускореннойя ия частоя нерегулярной,я ая вя редкихя случаяхя отмечаетсяя брадикардия.я Юшар (Huchard) считал,я чтоя прия табачнойя груднойя жабея прогнозя являетсяя относительноя благоприятным,я поя крайнейя мерея уя молодыхя людей.я Оня указывал,я чтоя вышеописанныеяпризнаки,явятомячислеяиябольявягруди,яобыкновеннояисчезаютяотносительноябыстрояприявоздержаниияотякуренияя ия сновая возвращаются,я когдая больнойя опятья начинаетя курить.я Вя противоположностья этому,я уя пожилыхя лиц,я уя которыхя необходимоя считатьсяя ся разнойя степеньюя атеросклеротическихя измененийявенечныхяартерий,ярезультатыявоздержанияяотякуренияянеябываютястольяблагоприятными,якакяуямолодыхялюдей.яИзя результатовя новыхя обширныхя исследований,я посвященныхя действиюякуренияятабакаянаясердечнуюядеятельность,яможноявывестиязаключение,ячтоянеябылоядоказанояпрямойявзаимосвязиямеждуя курениемя табакая ия возникновениемя ангинозныхя нарушений.я Табачнаяя стенокардияя Юшара,я т.я е.я истиннаяя ангинознаяя боль,я вызваннаяя однимя толькоя никотином,я вя результатея предполагаемогояспазмаякоронарныхяартерий,янесомненно,яеслиятолькояоная вообщеясуществует,япредставляетясобойяредкоеяявление.яПоявсейя вероятностия оная моглая быя иметья местоя уя лиця ся повышеннойя чувствительностьюя кя никотину.я Вышеуказанныея болия ия другиея

80