6 курс / Кардиология / Клиническая_кардиология_Йонаш_Вратислав
.pdfсосудовяподяназваниемяdyspragia intestinalis intermittens angiosclerotica. Вя животея можетя прощупыватьсяя пульсирующаяя опухолья разныхя размеров,я можетя пальпироватьсяя кошачьея мурлыканьея ия прослушиватьсяя шумя надя аневризмой.я Диагнозя аневризмыя аортыя можноя поставитья прия помощия рентгеновскогоя исследования.
Иногдая воя времяя приступая стенокардиия загрудиннаяя больяможетявообще
отсутствоватьяилияжеявяобластиясердцаявозникаетятолькоя ощущениеянеопределенногоястесненияяилиястраха,янеяподдающегосяя болеея точномуя определению.я Болья разнойя интенсивностия появляетсяя толькоя вя какой-нибудья областия периферическойя иррадиациияангинознойяболи,янапримерявяплече,явязапястье,явягорле,янижнейячелюстияияограничиваетсяяэтимяместом.яЮшар (Huchard) приводитяисториюяврача,якоторыйяприяконсультациияжаловалсяянаячастоявозникающееяощущениеясжатияявялевомязапястье.я Воя времяя разговорая больнойя заделя запястьемя зая холодноея металлическоеяпресс-папье,ялежавшееянаястоле,яиявследязаяэтимя внезапноя скончался.я Губергриця упоминаетя оя больной,я страдавшейяприступамияжестокихяболейявяшееяиявяобластиящитовиднойя железы,якоторыеяеюяописывалисьятакякакя будтояейякто-тоясжи- маетяшеюяжелезнымиякогтями;яво времяяодногояизяэтихяприступовя наступилая смерть.я Ослер (Osler) описаля приступя болей,я ощущаемыхявямошонкеяиявянижнихяконечностяхявякачествеяэквивалентая стернальнойя болия воя времяя приступая стенокардии.я Сомая Вайсс (Soina Weiss) упоминаетя оя больном,я уя которогоя впервыеявозниклаяангинознаяябольянадялевымяглазом.яОписываютсяя наблюдения,я когдая ноя поводуя атипичноя локализованнойя ангинознойя болия былия произведеныя специальныея исследованияя горла,яэкстракцииязубов,яфизическоеяиякурортноеялечениеяплечая ввидуяподозренияянаяартритяи т.п.яПрияподробномяанализеятакихя болейявыясняется,ячтояонияимеютясовершеннояопределенноеяотношениеякяфизическомуянапряжениюяиякядругимяфакторам,яповышающимя требования,я предъявляемыея кя работея сердца.я Боль,я какяправило,ябыстрояисчезаетяпослеявведенияянитритов.
3. Обстоятельства,яприякоторыхявозникаетяприступяболей,я какяправило,яявляютсяярешающимиядляядиагнозаястенокардии.яВя этомяотношениияонияпредставляютясобойяболееяважныйяфактор,я чемяхарактеряиярасположениеяболи.яНесмотряянаяразнуюяинтен-
91
сивность,я разноея расположениея ия иррадиациюя болейя воя времяя различныхяприступов,япричемянередкоядажеяуяодногояиятогояжея больного,я объективнойя действительностьюя остаетсяя то,я чтоя приступыя стенокардии — зая исключениемя случаевя классическойя стенокардии,я обозначаемыхя какя вариантя покоя,я ия случаевя ужея возникшегоя ишемическогоя некрозая миокарда,я т.я е.я сердечногоя инфаркта — вызываютсяя факторами,я повышающимия работуя сердца,яилиясостояниями,яограничивающимияснабжениеямиокардая кислородом,я какя напримеря анемией,я или,я какя этоя большей частьюяпринятоясчитать,ярефлекторнымяуменьшениемякровотокая черезя коронарноея русло.я Вя типичныхя случаяхя устанавливаетсяя полнаяя зависимостья возникновенияя болейя отя физическогоя напряжения.яВсе,ячтояпредъявляетяповышенныеятребованияякясердечнойя деятельности,я можетя бытья причинойя приступа.я Этоя обстоятельствоя являетсяя настолькоя решающим,я чтоя уверенностья вя диагнозея стенокардиия умоетсяя толькоя тогда,я когдая болья представляетясобойяответянаяповышениеятребований,япредъявляемыхя
к работеясердца.яЭтоякасаетсяявяособенностиятехяслучаев,якогдая качествоя болия бываетя атипичнымя илия когдая оная располагаетсяя внеяобластиягрудины,яаявянекоторыхяслучаяхядажеявязначительнояотдаленныхяместах.яВятакихяслучаяхякакяужеябылоясказано,я необходимояучитыватьявозможностьяангинозногояхарактераяболи,я т.яе.яприяееявозникновенииявоявремяяфизическогоянапряженияяия быстромяисчезновениияпослеяпрекращенияяэтойядеятельности.
Доятехяпор,япокаябольнойянаходитсяявясостояниияфизическогояияпсихическогояпокоя,якакяправило,янеяотмечаетсяянедомоганий.яОднакояеслиябольнойяначинаетяпроизводитьядвижения,ятоя зя определенныйя моментя можетя появлятьсяя типичноея сжатиея вя груди.яПриступяболей,явязависимостияотятяжестияпатологическогоясостояния,япоявляетсяяприяразнойяинтенсивностияфизическойя деятельности.
Оня можетя появляться прия любомя физическомя усилии,я однакоя характерно,я чтоя болья возникаетя элективноя прия ходьбе,я какяправило,япослеяопределеннойяпродолжительностияияприяопределеннойя скоростия ходьбы,я причемя возникновениея болейя можетя бытья ускореноя дальнейшимия способствующимия факторами,я какянапримеряподъемомявверх,яхолодом,яветром,яприемомяпищия ияэмоциями.яИзвестно,ячтояуямногихябольныхяникогдаянеябываетя приступов,я покая ония движутсяя ия работаютя вя помещении,я частоя
92
дажеяиявнеядома,якогдаяониястараютсяяходитьямедленно.яПродавец,я страдающийя приступамия стенокардии,я можетя работатья вя своемя магазинея весья день,я ия приступя уя негоя нея возникает.я Подобнымяобразомядомохозяйкаябезязатрудненийяможетявыполнятья домая всея обычныея работы.я Однакоя еслия ония выйдутя изя дому,я хотяябыязаяпокупками,яилиядляятого,ячтобыядобратьсяякякакомунибудья транспортномуя средству,я ия нихя поя путия появляетсяя типичнаяястернальнаяяболь.
Оясостоянииябольногояможноялучшеясудитьяпояскорости,я ся которойя оня способеня ходить,я чемя поя расстоянию,я котороея оня можетя пройти.я Вя легкихя случаяхя болья возникаетя толькоя тогда,я когдаябольнойяспешит,янапримерянаяпоездяилиянаядругоеятранспортноеясредство,яприяподъемеявягоруяилиянаянесколькояэтажейя домая безя остановки.я Прия среднейя тяжестия заболеванияя ходьбая дажея поя ровномуя местуя соя среднейя скоростьюя вызываетя боль,я обычноя ная протяжениия первых 300 метров.я Вя относительноя тяжелыхяслучаяхябольяпоявляетсяядажеяприямедленнойяходьбеяпоя ровномуя месту.я Еслия человекя способеня быстроя ходитья прия холоднойя погоде,я безя необходимостия останавливатьсяя илия замедлятья ходьбуя вследствиея загрудиннойя боли,я можноя поя правуя предполагать,ячтоятакойячеловекянеястрадаетягруднойяжабойянапряжения.
Поя поведениюя больногоя воя времяя приступая видно,я чтоя появлениеяболейяпрямоясвязаноясяфизическойядеятельностью.яВя наиболеея легкихя случаях,я когдая боль вначалея бываетя слабой,я больнойявынужден,япоякрайнейямере,язамедлитьяшаг,янояиногдая оня можетя продолжатья медленноя идтия доя техя пор,я покая болья нея достигнетя определеннойя степени.я Вя подавляющемя большинствея случаев,я какя прия слабойя начальнойя боли,я такя ия прия ся самогоя началаяинтенсивнойяболи,ябольнойявынужденянепременнояостановитьсяяиянеядвигатьсяядоятехяпор,япокаябольянеяослабеетяилия неяисчезнет.яЕслияонясноваяпройдетянесколькояшаговявяпервоначальномятемпе,ябольяможетясноваяпоявитьсяяиябольнойявынужденяопятьяостановиться,япослеячегоябольясноваяослабевает.яТакойя опытяприводитябольныхякятому,ячтояонияпривыкаютяходитьямедленнояиячащеяостанавливаться,япричемянекоторыеяизянихяпоступаютятакимяобразом,якакябудтояпросматриваютявитриныямагази-
нов;япоэтомуявяГерманииястенокардияяназываетсяятакже «Schau-
93
fensterkrankheit». Послеяпрекращенияяфизическогояусилияяболья иногдаяисчезаетятакяжеявнезапно,якакяонаявозникла,яаявянекоторыхяслучаяхябольяпроходитялишьяпостепенно.яВятояжеявремяяоная можетя исчезнутья спервая вя левомя плечея илия жея вя другомя местея иррадиации,я ая толькоя потомя зая грудиной,я илия жея оная сначалая исчезаетязаягрудинойяияпродолжаетсяяещеявяместахяиррадиации.я Некоторыея больныея указывают,я чтоя когдая имя удаетсяя успешноя преодолетьяначальноеяограничениеядеятельности,яобусловленноея ангинознойя болью,я появляющейсяя вскорея послея началая определенногояфизическогояусилия,янапримеряходьбы,яиязаставившейя ихянаякороткийясрокяприостановитьяили,япоякрайнейямере,яограничитья этуя деятельность,я тоя ония впоследствиия способныя продолжатья физическуюя работу безя повторногоя возникновенияя боли,япричемядажеяприя превышенииястепени,яфизическогоянапря-
жения, первоначальноя вызвавшегоя приступ.я Венкебах (Wenckebach) обратилявнимание,ячтояэтояявление,яназываемоеявяангло-
саксонскойялитературе «first effort angina», аналогичноястеснению,явозникающемуязаягрудинойяуяспортсменовявяначалоясорев-
нования,я впоследствиия быстроя ия стойкоя исчезающему («second
wind»).
Степеньяфизическогоянапряженияянеяпредставляетясобойя единственныйя фактор,я отя которогоя зависитя возникновениея приступая болей.я Имеетсяя целыйя рядя факторов,я облегчающихя возникновениея приступая прия физическойя деятельности.я Прия расспросеябольных,ястрадающихягруднойяжабой,ячастояобнаруживается,ячтоя болезньявпервыеяпоявиласьяилияухудшиласьявоявремяя оченьяхолоднойяпогоды.яХодьбаяпротивяхолодногояветра,явятумане,я ная морозе,я переходя изя теплойя вя холоднуюя среду,я холоднаяя ванна,яхолоднаяяпостель,явякоторуюяложитсяябольной — всеяэтоя представляетя обстоятельства,я благоприятныея дляя возникновенияя приступа.яВнезапныеяизмененияяпогодыятакжеямогутяигратьяролья вя появлениия болей.я Опытя показывает,я чтоя когдая больнойя защищаетяротяияносяотяхолодаяшарфом,яоняможетяизбежатьяприступа.я Согласноя опытуя некоторыхя авторов,я стаканя холоднойя воды,я выпитыйяпередяотходомяизядому,яоказываетяблаготворноеядействие.я Нея следуетя пренебрегатья такимя простымя профилактическимя средством,я котороея заслуживает,я чтобыя егоя испыталия ная больном.яПоямнениюяРаина (Rein), холодявызываетяангинознуюяболья
94
вя результатея нагрузкия сердечнойя деятельностия вследствиея увеличенияяминутногояобъема сердца.яГохрайн (Hochrein) объясняетявредноеявлияниеяхолодаянаялицясякоронарнойяболезньюявнезапнымя ухудшениемя коронарногоя кровообращения,я вследствиея спазмаявенечныхясосудов,явызванногоярефлекторнояраздражениемякожияхолодом.яОняописываетянаблюдения,якогда уябольных,я страдающихя груднойя жабой,я путемя одногоя толькоя погруженияя рукия вя ледянуюя водуя можноя понизитья ихя способностья переноситья физическоея напряжениея ия дажея вызватья приступя ангинознойяболи,ябыстрояисчезающийяприяперемещенииярукиявятеплуюя воду.я Равнымя образомя Джильберт (Gilbert), Фен (Fenn) ия ЛеРой (LeRoy) считают,ячтояуменьшениеякоронарногоякровотокая уя децеребрированныхя собакя послея раздраженияя слизистойя носая ледянойя водой,я происходитя вя результатея рефлекторногоя процесса,явызванногояраздражениемяволоконятройничногоянерваявяцентростремительнойя частия ия блуждающегоя нервая вя центробежнойя частия рефлекторнойя дугия ия обусловливающего,я такимя образом,я сужениея венечныхя сосудов.я Кромея тогоя былоя установлено,я чтоя ледянойя напитокя можетя вызватья измененияя формыя зубцая Тя на электрокардиографическойя кривой.я Виллиус (Willius) полагает,я чтоявдыханиеяхолодногоявоздухаявызываетясокращениеялегочныхя артериоля ия капилляров.я Внезапноея повышениея артериальногоя давленияявялегочномякровообращениияпредставляетясобойяслишкомябольшуюянагрузкуядляясердца,яанатомическаяяцелостностьяия работоспособностья которогоя ужея поставленыя подя угрозуя ввидуя несоответствующегоявенечногоякровообращения.яСогласнояРаабу (Raab), подя влияниемя холода — аналогичноя влияниюя физическогоянапряженияяилияэмоции — происходитярефлекторноеяповышениея секрециия катехоламинов,я которыея своимя специфическимяхимическимядействиемявызываютяповышенныйярасходя кислородая вя миокарде,я независимоя отя работыя сердца,я чтоя можетя служитья основаниемя дляя возникновенияя приступая стенокардии.я Однакоясамояпоясебеядействиеяхолодаябезясоучастияяфизическогоя напряженияя толькоя вя редкихя случаяхя можетя вызватья приступя ангинознойяболиядажеяуябольного,ястрадающегоягруднойяжабой.я Воздействиея холодая ная больного,я однако,я увеличиваетя вероятностья возникновенияя приступая стенокардиия дажея прия физическомя усилии,я самостоятельноя ещея нея вызывающемя ангинознойя боли.
95
Какяужеябылоясказано,ямеждуядеятельностьюяпищеварительногоя аппаратая ия приступомя ангинознойя болия отмечаетсяя теснаяявзаимосвязь.яИзвестно,ячтояприступястенокардиияпоявляетсяя прия ходьбея гораздоя легчея непосредственноя послея приемая пищи,явяособенностияприяметеоризме.яНаяэтомяоснованииячастоя возникаетя ошибочноея предположение,я чтоя болезненноея состояниея являетсяя простымя проявлениемя нарушенияя пищеварения.я Метеоризмяможетябытьясопровождающимяявлениемяилиярезультатомя приступая стенокардии,я вя тоя времяя какя фактором,я вызывающимяприступ,яявляетсяяфизическаяянагрузкаяилияэмоция.яДоя техяпор,япокаябольнойястрадающийягруднойяжабой,янаходитсяявя состояниия физическогоя ия психическогоя покоя,я одиня толькоя метеоризм,я какя правило,я нея вызываетя приступая ангинознойя боли.я Ввидуятого,ячтоякакяпищеварение,ятакяиятелесныеядвиженияяувеличиваютя работуя сердца,я дефицитя коронарногоя кровотков,я вызванныйя физическойя деятельностью,я ещея большея увеличиваетсяя прия выполнениия физическогоя усилияя послея приемая пищи.я Иногдаяуябольного,ястрадающегоягруднойяжабой,яприемяпищиясамяпоя себеявызываетяприступяболиядажеявясостояниияпокоя,яеслиявярезультатея поврежденияя коронарныхя артерийя вя достаточнойя мерея неяувеличиваетсяявенечный кровоток.
Ужеябылоясказано,ячтоявярезультатеярастяженияяжелудкаяиядругихячастейяпищеварительногояаппаратаяуясобакяначинаютядействоватьярефлекторныеямеханизмы,якоторыеявязначительнойямереямогутяпонизитьякоронарныйякровоток.яИмеютсяятакжея некоторыеядоказательства,ясвидетельствующиеяоятом,ячтояияуячеловекаяподобныеярефлекторныеямеханизмы,явозникающиеявяразличныхя внутреннихя органах,я могутя редуцироватья коронарныйя кровотокя ия такимя образомя ухудшатья илия ускорятья возникновениея ангинознойя болия уя больных,я страдающихя груднойя жабой.я Такиея повышенныея висцеральныея рефлексы,я вызывающиея временноеяпонижениея коронарногоя кровотока,ямогутя вятечениеяцелогоя рядая летя протекатья клиническия скрыто.я Ихя участиея вя возникновениияприступаястенокардииястановитсяяявнымятолькояпослея существенногоя ухудшенияя коронарногоя кровообращенияя поя другойяпричине,ят.яе.,япреждеявсего,явследствиеякоронарногояатеросклероза.яСледовательно,явесьмаявероятно,ячтоявышеуказанноея неблагоприятноеявлияниеяприемаяпищиянаяциркуляциюякровиявя венечныхясосудахяуябольных,ястрадающихягруднойяжабой,ябыва-
96
етявызвано,япоякрайнейя мереячастично,ярефлекторнымямеханизмом,яаянеяувеличениемяработыясердца.
Появлениюя приступая можетя способствоватья резкоея психическоеявозбуждение,янапримеряприяполовомяакте,япричемяприступяможетяоказатьсяядажеясмертельным.яПрияволненииябольногоя весьмая умереннаяя физическаяя деятельностья достаточная дляя возникновенияяболи;яживаяядискуссия,ярезкоеяобсуждение,явозбуждениеяприяигреявякарты,язаботы,янеприятныеяизвестия,ягневяия неудовлетворенностья влияютя хуже,я чемя приятноея возбуждение.я Возбуждениея вызываетя приступя ангинознойя болия вя результатея повышенияя требованийя кя работея сердцая уя больных,я уя которых,я ввидуя наличияя коронарнойя болезни,я нея можетя вя достаточнойя мерея увеличитьсяя коронарныйя кровоток.я Увеличениея нагрузки сердцая вя состояниия возбужденияя можетя быть,я поя крайнейя мерея частично,я обусловленоя выходомя адреналиная вя кровообращение.я Тотя факт,я чтоя вя данномя случаея легкоя возникаетя приступя такжея прия психическомя возбуждении,я являетсяя менеея показательнымя дляяоценкияхарактераяболей,ячемявозникновениеяболейявярезультатея одногоя толькоя физическогоя напряжения,я такя какя психическоея возбуждениея предшествуетя такжея неангинознымя болям,я располагающимсяявяобластиясердца,янапримеряуябольныхясянейроциркуляторнойяастениейясянормальнымияданнымиясоястороныя сердца.
Ангинознаяябольяиногдаяпоявляетсяявоявремяяприступовя пароксизмальнойя тахикардии,я вя особенностия воя времяя чрезвычайноярезкихяиязатяжныхяприступов.
97
Рис. 2. Электрокардиограмма 57-летней женщины, зарегистрированная во время приступа пароксизмальной тахикардии наджелудочкового происхождения, сопровождающегося ангинозными болями. Частота сердечных сокращений составляет 186 ударов в минуту. На кривой отмечается значительное смещение вниз отрезка ST ишемического типа в I и II отведениях и далее в отведениях аVF и V1-V4.
98
Последниея можетя произойтия такжея уя лиця ся коронарнойя болезнью.яЧастотаясокращенийяжелудочковясвыше 160 ударовявя минутуяповышаетяпотребностьясердцаявякислороде,ятакякакяприя одномя ия томя жея минутномя объемея сердцая расходя кислородая вя миокардеяприяболееявысокойячастотеясердечныхясокращениияявляетсяя болеея высоким,я чемя прия болеея низкойя частоте.я Вя тоя жея времяя значительноея укорочениея диастолыя желудочковя прия значительнойя тахикардиия можетя оказыватья неблагоприятноея влияниеянаяразмерыя коронарногоякровотока.яЕслиясердцеясяужеяповрежденнымия коронарнымия сосудамия неспособноя покрытья повышеннуюяпотребностьямиокардаявякислородеяприязначительнойя тахикардии,ятоявятакомяслучаеяможетяпоявитьсяяангинознаяяболья иямогутяпоявитьсяяэлектрокардиографическиеяпризнакияишемиия миокардая(рис 2). Галлаварден (Gallavardin) ияФроман (Froment) описалия особуюя формуя пароксизмальнойя тахикардии,я которуюя
онияназвалияангинозной пароксизмальной тахикардией («ta-
chycardie рагохуstique angineuse»). Вянаблюдаемыхяэтимияав-
торамия случаяхя всея приступыя пароксизмальнойя тахикардиия сопровождалисья больюя сжимающегоя характера,я локализованнойя вя предсердечнойя области,я главнымя образомя зая верхнейя илия среднейя частьюя грудины,я ся почтия регулярнойя иррадиациейя вя левоея плечояилиявяобаяплеча.яВябольшинствеяслучаевяотмечаласьяжестокаяя боль,я иногдая сопровождающаясяя прострациейя ия профузнымяпотоотделением.яБольяобычнояначиналасьятолькояпослеяопределеннойя продолжительностия приступая тахикардии,я (черезя полчаса— час,явяредкихя случаяхяпозднее),яияпоябольшейячастия онаянеяисчезалаявятечениеянекоторогоявремения(полчаса—1 час)я послеяокончанияяприступаяиязатемяпостепеннояисчезала.яТолькоя вяисключительныхяслучаяхяонаяпоявляласьяужеявясамомяначалея приступая тахикардиия ия исчезалая ся егоя окончанием.я Уя больных,я подвергавшихсяя наблюдению,я нея былоя обнаруженоя никакихя признаков,ясвидетельствующихяоякоронарнойяболезниясердцаяиявя некоторыхя случаяхя этоя былия молодыея люди.я Кромея того,я указанныея больныея вя периодя внея приступая пароксизмальнойя тахикардии,я нея страдалия ангинознойя больюя ния прия физическойя нагрузке,яниявясостояниияпокоя.
Опытя говорит,я чтоя чрезмернаяя дозировкая инсулиная уя больных,я страдающихя коронарнойя болезнью,я можетя способствоватьявозникновениюяприступаястенокардии,япричемянеяисключе-
99
ная дажея возможностья возникновения инфарктая миокарда.я Подобныйя эффектя можетя наблюдатьсяя прия спонтаннойя гипогликемииявякачествеяпроявленияягиперинсулинизма.яБольяможетябыстрояисчезнутьяпослеявведенияяглюкозы.яОднакояприступястенокардиия вя оченья редкихя случаяхя бываетя вызваня однойя лишья гипогликемиейя безя одновременногоя физическогоя усилия.я Ускорениеявозникновенияяприступаястенокардииягипогликемиейяможноя объяснитья повышениемя выделенияя адреналиная вя кровообращение,ячтояпредставляетясобойяфизиологическоеямероприятиеяорганизмая дляя устраненияя гипогликемиия [Йонашя ия Виткова (Jonas, Vitkova)].
Средия факторов,я способствующихя возникновениюя приступая стенокардиия уя больныхя ся коронарнойя болезньюя сердца,я некоторыеяавторыяуказываютянаягипертиреозя[Боткин,яЛанг,яЛев (Lev) Гамбургер (Hamburger), Уайт (White)]. Прия учетея повышенныхятребований,япредъявляемыхякяработеясердца,яиянеблагоприятногоя влиянияя ная метаболизмя миокардая прия гипертиреозе,я можноя легкоя допустить,я чтоя прия одновременномя повреждениия коронарногоя кровообращенияя другимя процессомя можетя легкоя наступитья гипоксияя миокарда.я Кушелевскийя ия Гуровя говорятя оя стенокардитическомя тиреокардиальномя синдромея ия указываютя наято,ячтояуятехябольных,яуякоторыхягипертиреозяявляетсяяфактором,яспособствующимявозникновениюястенокардии,ялечениеянея можетя бытья успешнымя безя устранения гипертиреоза,я причемя лучшеявсегояхирургическимяпутем.яНашясобственныйямноголетнийябогатыйяопытясябольными,ястрадающимиягипертиреозом,янея подтверждаетя взгляда,я чтоя гипертиреозя способствуетя возникновениюя ангинозныхя приступовя прия наличиия атеросклероза.я Мыя неянаблюдалияприступовястенокардииявяактивнойяфазеягипертиреоза,япричемядажеяуятехябольных,яуякоторыхяприявскрытииябылия установленыя выразительныея атеросклеротическиея измененияя венечныхя артерий.я Мыя полагаем,я чтоя прия коронарномя атеросклерозе,ясочетающемсяясягипертиреозом,яблагоприятнуюяроль,явя рамкахя периферическогоя расширенияя сосудов,я обусловленногоя гиперфункциейящитовиднойяжелезы,яиграетярасширениеясосудистыхяучастковя коронарногоярусла,янеяпораженныхяатеросклеротическимияизменениями.
Напротив,яклиническийяопытясвидетельствуетяоятом,ячтоя неосторожноея введениея препаратовя щитовиднойя железыя боль-
100