6 курс / Кардиология / Клиническая_кардиология_Йонаш_Вратислав
.pdfдыхательныйяобъемя• количествоядыхательныхядвиженийя вяминутуя/яжизненнаяяемкость
Гаррисоня ия егоя сотрудникия наблюдалия возникновениея одышкияобыкновенноятогда,якогдаявышеуказанныйякоэффициентя превысиля определеннуюя величину.я Чемя настойчивеея одышкая ия чемябольшеябольнойяприлагаетяусилийядляяиспользованияяостаткаясвоейяжизненнойяемкостиялегких,ятемябольшеяиндексяГаррисона.
Далееябылаятакжеяустановленаятеснаяявзаимосвязьямеждуя возникновениемя сердечнойя одышкия ия соотношениемя междуя вентиляционнымя дыхательнымя резервомя ия максимальнойя вели-
чинойядыхания.яПодяпонятиемя дыхательного резерва подразумеваетсяя объемя воздуха,я полученныйя путемя вычитанияя фактическогояминутногоядыхательногояобъемаяизямаксимальнойявели-
чиныя дыхания. Максимальная величина дыхания уя здоровыхя мужчинясоставляетяприблизительноя 150 лявяминуту,яаяуяздоровыхяженщиняприблизительно 100 лявяминуту.яОнаяопределяетсяя такимяобразом:яисследуемыйявятечение 5—20 секундявдыхаетяия выдыхаетякакяможноябыстрееяияглубже,яа количествоятакимяобразомявентилируемогоявоздухаяпересчитываетсяянаяобъемявяоднуя минуту.я Вентиляционныйя резервя выражаетсяя вя процентахя максимальногоядыхательногоярезерваяиясчитаетсяямеройявентиляционнойяспособности.яВянормеяонясоставляет 85% ияболее.яУясердечныхябольныхясязастоемявялегких,ястрадающихяодышкой,ямаксимальнаяя величиная дыханияя пониженая ия повышеня минутныйя дыхательныйя объем.я Уменьшениея дыхательногоя резерва,я следовательно,я обусловленоя изменениемя обоихя приведенныхя компонентов.яОдышкаявябольшинстве случаевявозникаетяприяпонижениия дыхательногоя резервая ниже 70% максимальнойя величиныя дыхания.
Ричарде (Richards) сясотр.яустановил,ячтояприянебольшомя легочномя стазея отмечаетсяя незначительноея понижениея выдыхательногоярезервногояобъемаяиянебольшоеяповышениеяостаточногоя объемая ия функциональногоя остаточногоя объема.я Прия значительномя легочномя стазея оня обнаружиля выразительноея уменьшениеяостаточногояобъемаяияфункциональногояостаточногояобъема.
161
Вышеуказанныея соотношения,я установленныея междуя тяжестьюя одышкия ия количественнымия изменениямия вентиляционнойя функциия легких,я отнюдья нея свидетельствуютя оя том,я чтоя одышкая обусловленая этимия изменениями.я Повышениея частотыя дыханияяияуменьшениея жизненнойяемкостиялегких,ямаксимальнойя величиныя дыханияя ия дыхательногоя резервая представляютя собойя сплошья последствияя легочногоя стазая ия «ригидности»я легочнойяткани,ясовершенноятакяже,якакяодышкаяявляетсяяпоследствиемя двухя указанныхя патологическихя состояний.я Вышеприведенныеяколичественныеяизмененияядыханияяиядругиеяизмененияя вентиляционнойя механики,я обусловленныея нарушениемя эластическихя свойствя легочнойя ткания ия сопровождающиесяя одышкой,я представляютя собойя лишья меруя легочнойя «ригидности».я Собственнойя причинойя сердечнойя одышкия являетсяя легочныйя стазя ия «ригидность»ялегочнойяткани.
Неябылояполученоявполнеяудовлетворительногояответаяная вопрос,я почемуя уя сердечногоя больногоя прия диспноэя появляютсяя недомогания.я Наиболеея вероятнымя источникомя субъективныхя ощущенийя считаетсяя чрезмерноея усилиея дыхательнойя мускулатурыяияиспользованиея мышечныхягрупп,я неяпринимающихяучастияявяподсознательномядыхании,янояприводимыхявядействиеяприя растяжениия ия вентиляциия «ригидных»я легких.я Повышеннаяя нагрузкая дыхательнойя мускулатурыя бываетя вызваная такжея повышениемя внутригрудногоя давленияя ввидуя потерия эластичностия легочнойя ткания ия повышенияя частотыя дыхательныхя движений.я Легочнаяя вентиляцияя ограниченая максимальнойя работоспособностьюядыхательныхямышц.яЕслиядыхательнаяямускулатураянеявя состояниия справитьсяя ся увеличениемя вентиляции,я необходимымя дляянормальногояокисленияякрови,ятояв такомяслучаеявозникаетя одышка.я Неприятныея ощущенияя вя шее,я вя груднойя стенкея ия вя подложечнойяобласти,янаякоторыеяуказываютябольные,ястрадающиеяодышкой,ясвидетельствуютявяпользуявзгляда,ячтоянедомоганияяприяодышкеяпредставляютясобойяпроявлениеяусталостиядыхательныхя мышця ия диафрагмы.я Повышенныйя расходя кислородая уя сердечныхя больных,я страдающихя одышкой,я можноя такжея вя весьмаязначительнойямереяобъяснитьяповышеннойяработойядыхательнойя мускулатуры.я Ная характеря ия степенья недомоганийя прия одышке,яобусловленных,япоявсей вероятности,яперегрузкойяияус-
162
талостьюядыхательнойямускулатуры,яможетяповлиятьяцелыйярядя конституциональныхяияпсихическихяфакторов.
Одышкаяприяправостороннейясердечнойянедостаточностия можетя возникатья ная почвея легочногоя застоя,я развившегосяя вследствиея недостаточностия отделовя левогоя сердца,я предшествующейя возникновениюя недостаточностия правогоя сердца.я Причинаяодышки,ясопровождающейяболезньясердца,яобусловленнуюя первичнымялегочнымязаболеванием,яможетяполностьюясостоятьявя самомя легочномя заболевании,я ая нея вя присоединившемсяя легочномязаболеванииясердца.яНесмотряянаяэто,янедостаточностьяправогоясердца,янарядуясяужеясуществующимялегочнымязастоемяилия аутохтоннымялегочнымязаболеванием,яможетясамаяпоясебеяявляетсяя дальнейшимя фактором,я играющимя ролья вя возникновениия одышки.
Механизмя возникновенияя одышки,я обусловленнойя недостаточностьюяправогоясердца,яможетя бытьяразличным.я Значительныйявенозныйязастойявябольшомякругеякровообращенияяможетя явитьсяя причинойя сильногоя пониженияя напряженияя кислородая ия повышенияя напряженияя углекислогоя газая вя венознойя крови,я поступающейя вя легкие.я Прия сочетаниия легочногоя застояя соя значительнымя венознымя застоемя вя большомя кругея кровообращенияяможетянаступитьявыразительноеяпонижениеянасыщенияя артериальнойякровиякислородом.яПоследнееяможетяигратьясущественнуюя ролья вя возникновениия одышкия вследствиея раздраженияя хеморецепторовя вя каротидномя клубочкея ия путемя прямогоя раздраженияя дыхательногоя центра.я Прия тяжеломя венозномя застоея вя большомя кругея кровообращенияя можетя повышатьсяя содержаниеямолочнойякислотыявякрови,ячто,явясвоюяочередь,яможетя повыситья концентрациюя водородныхя ионовя вя крови,я причемя вя особенностия уя больныхя ся нарушеннойя функциейя почек.я Гаррисоня ия егоя сотрудникия установили,я чтоя повышениея давленияя вя полыхя венахя уя экспериментальныхя животныхя вызываетя раздражениеядыхательногояцентра.яЭтияопытыясвидетельствуютяоятом,я чтояповышениеядавленияявяполыхявенахяиявяправомяпредсердии,я наступающеея прия правостороннейя сердечнойя недостаточности,я можетяигратьярольявявозникновениияодышкиявследствиеярефлекторногоя раздраженияя дыхательногоя центра.я Серозныея выпоты,я какя напримеря гидроторакся ия асцит,я ия значительноея увеличениея печени,явозникающееяприяправостороннейясердечнойянедостаточ-
163
ности,я равнымя образомя могутя способствоватья возникновениюя одышкияилияусиливатьяужеясуществующуюяодышкуявярезультатеяограниченияяамплитудыядыхательныхядвиженийялегких.
Патогенезя ортопноэ.я Ортопноэ,я такжея какя ия сердечнаяя одышка,я возникающаяя прия физическомя напряжении,я основываетсяянаязастоеякровиявя легочномякровообращении.яВянастоящеея времяя считаетсяя общепризнанным,я чтоя важнуюя ролья вя ухудшенииялегочнойядинамикияиядинамикиякровообращенияяприялежачемяположенииябольного,яобусловливающемявозникновениеяилия ухудшениеяодышкияуянекоторыхясердечныхябольныхявяэтомяположении,яиграютяследующиеяфакторы:
1.Увеличениеялегочногоязастояявследствиеяперемещенияя
кровияизянижнихяконечностейяияизявнутреннихяоргановячревнойя областиявягруднуюяклетку.яУвеличениеяминутногояобъемаясердца,я ая темя самымя ия увеличениея притокая кровия вя правоея сердцея прия переходея изя вертикальногоя вя горизонтальноея положениея уя больногоя ся наличиемя недостаточностия левыхя отделовя сердца,я такжеяусиливаютялегочныйязастой.
2.Механическоея ухудшениея легочнойя вентиляциия вя лежачемяположенииявследствиеявысокогоястоянияядиафрагмы,явызывающегоя уменьшениея пространства,я предоставленногоя вя распоряжениея легкихя дляя ихя растяжения,я далеея вледствиея пониженнойя подвижностия диафрагмы,я ухудшенияя возможностейя использованияя вспомогательныхя дыхательныхя мышця ия ограниченияяамплитудыядыхательныхядвиженийягруднойяклетки.яПриведенныеямеханическиеяфакторыямогутяоказыватьянеблагоприятноея влияниея ная дыхание,я вя особенностия прия одновременномя увеличениия печени,я метеоризмея ия асците,я обусловливающихя высокоея стояниея диафрагмыя ия ограничивающихя дыхательныея движения.я Известно,ячтоядажеяуяздоровыхялицявремяяотявремениявозникаетя чувствоянедостаточнойялегочнойявентиляцииявялежачемяположениияияонияощущаютяпотребностьяустранитьяэтотядефицитяглубокимиявдохами.яУясердечныхябольныхясоязначительнояуменьшеннойяжизненнойяемкостьюялегких,яуякоторыхянетявозможностиявя надлежащейямереяувеличитьядыхательныйяобъем,я моглоябыя безя соответствующегоя увеличенияя вентиляциия нарушатьсяя окислениеякрови..
164
Вя сидячемя ия стоячемя положенияхя возникаютя обратныея обстоятельства,я чемя какиея былия приведеныя вя отношениия лежачегояположения.яПоэтомуяприяпереходеявясидячееяилиявястоячеея положениеянаступаетяоблегчениеяиядажеяисчезновениеяодышки.
3. Некоторыеяавторыясчитали,ячтояортопноэявозникаетявя результатеяхимическихяизмененийявякровияиявятканяхядыхатель- ногояцентра.яПричинаяусматривалась,яво-первых,явягипоксемиче- скойя гипоксиия вя результатея плохойя вентиляциия легкихя и,я вовторых,я вя застойнойя гипоксии.я Однакоя известно,я чтоя введениея кислородая нея приноситя облегченияя больному,я страдающемуя ортопноэ.яВякрови,явзятойяизялоктевойяартериияиявеныяияизявнутреннейя яремнойя веныя больных,я страдающихя ортопноэ,я нея былоя обнаруженоя никакихя значительныхя различийя вя содержаниия газовя ия концентрациия водородныхя ионовя прия обоихя положенияхя тела.я Следовательно,я нея имеетсяя доказательствя того,я чтоя ортопноэявызываетсяяхимическимияизменениямиякрови,япоступающейя вя мозг,я илия химическимия изменениямия самогоя дыхательногоя центра.
Противягипотезы,ячтояортопноэяобусловленоя недостаточнымя снабжениемя дыхательногоя центрая кислородом,я ввидуя повышенияяпериферическогоявенозногоядавленияяиязастояякровиявя продолговатомямозгу,ясвидетельствуютярезультатыяфизиологическихя исследованийя ия клиническихя наблюдений.я Уя многихя сердечныхя больных,я страдающихя ортопноэ,я отмечаетсяя нормальноея венозноеядавление.яОртопноэявстречаетсяяприянекоторыхялегочныхя пораженияхя внесердечногоя происхождения,я какя напримеря прия пневмонии,я прия которойя происходитя значительноея понижениея жизненнойя емкостия легких,я ноя венозноея давлениея остаетсяя нормальным.я Напротив,я ортопноэя отсутствует,я во-первых,я прия некоторыхяболезняхясердца,ясопровождающихсяявысокимявенознымя давлением,я напримеря прия констриктивномя хроническомя перикардитея ия прия порокея трехстворчатогоя клапана,я во-вторых,я прия выразительнойя венознойя гипертониия вя краниальныхя частяхя тела,я вследствиея препятствияя оттокуя кровия изя верхнейя полойя веныя дажея прия наличиия явныхя признаковя нарушенияя кровообращенияямозга.
Нетя сомнений,я чтоя ортопноэя тесноя связаноя ся легочнымя застоем.яЭтотявзглядяотвечаетяклиническомуяопыту,ятакякакяортопноэясердечногояпроисхожденияявстречаетсяяглавнымяобразомя
165
прияизолированнойя илия преобладающейянедостаточностиялевогоя желудочка,я сопровождающейсяя застоемя кровия вя легких,я ая прия присоединениия недостаточностия правогоя сердцая ия перемещениия застояя кровия изя малогоя кругая кровообращенияя вя большой,я оноя уменьшается.я Некоторыея больные,я страдающиея ортопноэя ия тяжелойяодышкойядажеявя состояниияпокоя,яощущаютянаибольшеея облегчениея прия наклонея туловищая вперед.я Вя этомя положениия относительноя небольшаяя частья легкихя остаетсяя вя вертикальномя положениия ия давлениея ная нижнююя полуюя венуя одновременноя увеличиваетя застойя кровия вя нижнейя частия тела,я вя результатея чегояоблегчаетсяялегочноеякровообращение.
Уясердечныхябольных,ястрадающихяортопноэ,яжизненнаяя емкостья легких,я ввидуя застояя кровия вя легких,я меньшея дажея вя вертикальномя положениия ия ония быстреея достигаютя порогая одышки.я Прия переходея вя лежачеея положениея застойя кровия вя легкихя увеличивается,я такя какя временноя повышаетсяя минутныйя объемяправогояжелудочка,якакяэтояужеябылоясказаноявыше.яДоказательствомя увеличенияя легочногоя стазая вя лежачемя положениия являетсяя понижениея жизненнойя емкости,я установленноея вместеясяувеличениемялегочнойявентиляцииявялежачемяположениияуясердечныхябольных,ястрадающихяортопноэ,япоясравнениюя ся данными,я полученнымия уя этихя жея больныхя вя сидячемя положении.я Повторноя былоя установлено,я что жизненнаяя емкостья легкихя дажея уя здоровыхя лиця вя лежачемя положениия несколькоя ниже — приблизительнояна 5% — чемявясидячемяположении;яуя сердечныхябольныхясяортопноэяэтаяразницаягораздоявыразительнееяияможетясоставлять 20—30%.
Хотяя понижениея жизненнойя емкости легкихя ия увеличениея легочнойя вентиляциия ся изменениемя положенияя телая могутя бытьяотносительноя небольшими,явсеяжеянеобходимояпринятьявоя внимание,я чтоя вентиляционныйя индекся (вентиляция/жизненнаяя емкость)яуядекомпенсированныхясердечныхябольныхяобычноябываетя значительноя большимя вя лежачемя положении,я чемя вя сидячем.я Еслия состояниея больногоя ужея близитсяя кя порогуя одышки,я любоеядальнейшееяувеличениеявентиляционногояиндексаяявляетсяядостаточнымядляяпоявленияяощущенияянедостаткаявоздуха.
Вялитературеяобщимяпризнаниемяпользуетсяявзгляд,ячтоя понижениеяжизненнойяемкостияуясердечныхябольныхявялежачемя положениия связаноя ся ухудшениемя кровообращенияя вя легких,я
166
однакояещеянеявыяснено,япочемуяповышаетсяявентиляция.яГораздояболееяприемлемойяявляетсяятеорияянеяхимической,яаянервнойя стимуляциия дыхательногоя центра,я осуществляемой,я ся наибольшейя вероятностью,я какя теперья полагают,я посредствомя рефлексая Геринга-Брейерая импульсамия изя легких,я передающимисяя вя дыхательныйя центр.я Уя декомпенсированныхя сердечныхя больных,я склонныхякяортопноэ, дляяповышенияявентиляцииярефлекторнойя стимуляциейядыхательногояцентра,япоявсейявероятности,яявляетсяя достаточнымя небольшое,я почтия нея поддающеесяя измерениюя обычнымия методами,я уменьшениея жизненнойя емкости — поя Харрисону,ябытьяможетявсегоялишьяна 100—200 см3.яРезультатомяэтогояявляетсяядальнейшееяповышениеявентиляционногояиндекса.яТемясамымязначительнояуменьшаетсяядыхательныйярезервя ияприяпревышенииякритическогояпорогаябольнойяначинаетястрадатьяощущениемяодышки.
Вя далекоя зашедшихя стадияхя сердечнойя болезния застойя кровия вя легкихя увеличиваетсяя ия становитсяя весьмая значительнымя дажея вя сидячемя положении.я Окончательныйя результатя состоитявяпоявленииястойкойяодышкияпокоя,яувеличивающейсяяприя переходеявялежачееяположениеяоднакоянеяисчезающейявялюбомя положении.
Клиническийяопытясвидетельствуетявяпользуявзгляда,ячтоя рефлекторноеяраздражениеядыхательногояцентраяизяпораженныхя венознымязастоемялегкихяпредставляетясобойяглавныйяфакторявя возникновениия ортопноэ.я Повседневныея наблюденияя показывают,ячтояпослеявведенияяморфияябольнойяможетяспокойнояпребыватьяная койкеявятакомяположении,явя какомяонядояэтогоянеямогя находитьсяя ввидуя одышки.я Вя результатея пониженияя чувствительностиядыхательногояцентраяудается,яследовательно,яподавитья ортопноэябезявозникновенияявякровообращенииякакихя быятояния былояподдающихсяяизмерениюяизменений.
Сердечная астма представляетя собойя названиея дляя особойя формыя сердечнойя одышки,я возникающейя внезапно,я преимущественноя ночью,я вя видея приступов,я большейя частьюя безя
явногояимпульса.яЕеяназываютятакжеяпароксизмальной ночной
одышкой или же спонтанным диспноэ. Одышка,якакяправило,я
быстроя достигаетя исключительноя высокойя степения ия сопровождаетсяя ощущениемя стеснения,я тревогия ия страхая смертия отя уду-
167
шения.я Болья нея участвуетя вя картинея сердечнойя астмы,я чтоя можетя иметья такжея диагностическоея значение.я Данноея состояниея получилоя названиея сердечнаяя астмая ввидуя астматическогоя характераядыханияяияналичияяфизическихяданныхянаялегких,яаналогичныхябронхиальнойяастме.
Первыйя приступя иногдая появляетсяя совершенноя неожиданноябезяпредостерегающихяпризнаковяуялиц,яуякоторыхявплотья дояэтогоявремениявяосновномянедомоганийянеябылояияприяобычнойя физическойя деятельностия вя течениия дняя отмечалосья либоя совершенноя незначительноея затруднениея дыхания,я либоя ония нея испытывалия вообщея никакойя одышки.я Чаще,я однако,я вя течениея короткогояилияболееяпродолжительногоявременияприступуяпредшествуетя одышкая напряжения,я илия вечерняяя одышка,я илия жея одышкая прия переходея вя горизонтальноея положение.я Хотяя приступя ия можетя возникнутья днемя прия значительномя физическомя напряжениия ия прия резкомя психическомя возбуждениия илия жея когдая больнойя средия дняя ложитсяя ия засыпает,я ноя обычноя приступя появляетсяя ночьюя ия обыкновенноя будитя больного,я послея одногоя илия несколькихя часовя сна,я ая следовательно,я чащея всегоя вскорея послея полуночи.я Значительноея наполнениея желудкая ия кишечника,яметеоризм,ясоскальзываниеябольногоясяподушекяпочтия вя горизонтальноея положениея илия поворотя ная определенныйя бок,ят.яе.явяположение,яприякоторомяобычнояпоявляетсяяодышка,я далеея кашель,я запор,я потребностья мочеиспусканияя или испражнения,я слишкомя живой,я волнующийя сон — всея этоя облегчаетя возникновениеяприступа.
Тяжестья ия продолжительностья приступовя одышкия могутя бытья различными.я Вя наиболеея легкихя случаяхя приступя ограничиваетсяябольшим,яшумнымяияускореннымядыханием,ясопровождающимсяяощущениемядепрессии,ятревоги,янедостаткаявоздуха,яая иногдая такжея упорнымия позывамия ная кашель.я Разбуженныйя больнойя долженя сестья ная койкея илия жея сестья ная крайя койкия ся ногами,я спущеннымия вниз.я Иногдая приступя удушьяя появляетсяя сразуяжеяпослеятого,якакябольнойяулегсяяспать,яиясноваябыстроя исчезаетя послея подкладыванияя подушекя ия приподыманияя туловища.я Иногдая больнойя вынужденя встатья ся кровати,я подойтия кя окнуяия«набратьяпобольшеявоздуха».яЧастоянаблюдаетсяяоткашливаниея небольшогоя количествая слизистойя мокроты.я Прия физическомя исследованиия легкихя обычноя нея обнаруживаетсяя ника-
168
кихя патологическихя признаков.я Иногдая больнойя сходитя помочиться,яилиядастяотойтиягазам,яилияоблегчитсяяотрыжкойяиячерезя короткийя срок,я вя большинствея случаевя черезя несколькоя минут,я приступяисчезаетяиябольнойяобыкновенноявскореясноваязасыпает.я Инойяразяприступязаканчиваетсяясразуяжеяпослеявыкашливанияя небольшогоя количествая слизистойя мокроты,я иногдая несколькоя окровавленной.я Вя болеея тяжелыхя случаяхя приступя можетя продолжатьсяядажеяполчасаяилиячас.яСлабыеяприступыяспонтаннойя одышкия повторяютсяя либоя каждуюя ночь,я либоя дажея несколькоя разя вя течениея однойя ночи,я илия жея ония появляютсяя черезя болеея продолжительныеяинтервалы.яМногиеяизятакихябольныхяограничиваютя количествоя едыя воя времяя ужина,я такя какя ония поя опытуя знают,я чтоя приемя болеея значительногоя количествая пищия илия жидкостия передя сномя способствуетя возникновениюя приступа,я илияжеяусиливаетяияудлиняетянедомогания.яОднакоячастоябольнойя нея придаетя ночнымя событиямя надлежащегоя значения.я Вя действительностияжеяонияпредставляютясобойяважноеяпредостережение,я такя какя являютсяя предвестникомя болеея тяжелыхя приступов,я которыея безя своевременногоя соответственногоя леченияя ранояилияпозднояпоявляются.
Вядругихяслучаяхяприступясердечнойяастмыясясамогояначалая проявляетсяя вя полнойя силе.я Больнойя просыпаетсяя соя страшнымя ощущениемя крайнегоя недостаткая воздуха.я Оня сразуя жея вынужденя покинутья лежачеея положение,я сестья ная кроватия илия сойтия ся неея ия искатья облегчениея вя сидячемя положениия соя склоненнойя впередя головойя ия туловищем,я опираясья локтямия ная колени,янаястоляилиядругуюяопору.яИногдаябольной,явставясякровати,яхватаетсяязаяокружающуюямебельяиястремитсяякакяможноя лучшеяиспользоватьявспомогательныеядыхательныеямышцы.
Наябольномясяпервогоявзглядаявидно,ячтояонянапряженноя боретсяязаядыхание,ястремясьяизоявсехясиляиспользоватьявспомогательнуюядыхательнуюямускулатуру;ядажеякрыльяяносаяпринимаютядеятельноеяучастиеявядыхании.яВявыраженииялицаяотражаетсяятревога,ячертыялицаявыражаютяизможденностьяиябольномуя труднояпроизнестиясвязноянесколькояслов.яОняощущаетятяжестья вя груди,я инойя разя сопровождаемуюя страхомя ия мучительнымя ощущениемя недостаточногоя поступленияя воздухая вя легкие.я Дыханиея бываетя ускореннымя ия обыкновенноя отмечаетсяя затруднениеякакявдоха,ятакяиявыдоха.яОтдельныеяциклыядыхания,явнача-
169
лея глубокие,я становятсяя всея резчея ия резче;я вдохя бываетя укороченным,яаявыдохяудлиненным.яПриядлительномяприступеядыханиеястановитсяявсеяменееяияменееяэффективным,ягруднаяяклеткая вясреднемяположениияприобретаетябольшийяобъемяиявпоследствиия выглядитя какя быя застывшейя вя насильномя инспираторномя положении.
Воя многихя случаяхя вя клиническойя картинея преобладаетя бронхоспастическийя компонент.я Одышкая бываетя явноя экспираторногояхарактера,ягромкоеядыханиеясопровождаетсяясопениемяия другимия громкимия звуками,я слышимымия дажея ная расстоянии.я Этимяприступясердечнойяастмыянапоминаетяприступябронхиальнойя астмы.я Вя большинствея случаевя обая клиническихя синдромая легкоя отличитья другя отя другая путемя болеея подробногоя осмотрая больногоя ия прия помощия дальнейшегоя исследованияя егоя объективногоясостояния.яОднакояиногдаядифференцированиеяприступая бронхиальнойя астмыя отя сердечнойя астмыя бываетя затруднительным.яОбаясостоянияямогутясуществоватьяодновременно.яИзяклиническогояопытаяизвестно,ячтоябольныеясяприступомябронхиальнойя астмыя илия астматическогоя бронхитая вя анамнезе,я воя времяя приступая спонтаннойя сердечнойя одышкия отмечаютя особуюя склонностьякяспазмамябронхов.
Воявремяяприступаябронхиальнойяастмыяодышкаябываетя главнымяобразомяэкспираторногоятипаяиясопровождаетсяяобильнымиягромкимияи,якакяправило,ядажеянаярасстояниияслышимыми,я свистящимия ия скрипящимия хрипами.я Кашелья такжея бываетя болеея интенсивным,я чемя воя времяя приступая сердечнойя астмы,я безя сопутствующегоя отекая легких,я ая мокротая бываетя гущея ия труднееяоткашливается.яПрияотносительноятяжеломяияпродолжительномя приступея бронхиальнойя астмыя развиваетсяя значительныйя цианоз,я вя особенностия ная лице,я ия больнойя бываетя частоя «синийякакяслива».
Воя времяя приступая сердечнойя астмыя преобладаетя бледностьяпокровов.яИногдаявяначалеяприступаясердечнойяастмыяотмечаетсяя покраснениея лица. Прия продолжительномя приступея сердечнойя астмы,я хотяя ия появляетсяя цианоз,я однакоя менеея интенсивный,ячемяприябронхиальнойяастме,яиявместеясябледностьюя вызывает livor, которыйябываетянаиболееявыразительнымянаягубах,я мочкея уха,я кончикея носая ия другихя акральныхя частяхя тела.я Ная лбуя ия ная другихя местахя телая выступаютя каплия холодногоя
170