6 курс / Кардиология / Клиническая_кардиология_Йонаш_Вратислав
.pdfвызваннымия уменьшениемя возвратая венознойя кровия вя сердцея ия понижениемя кровяногоя давления.я Прия шоке,я однако,я вя отличиея отя обыкновенногоя коллапса,я сопровождающегосяя такя называемымясосудистым,явазодепрессорным,явазомоторным,яилиятакжеявазовагальнымяобмороком,якакяправило,янаступаетяпостепенноея ухудшениея кровообращения,я естественноея течениея которогоя столья частоя заканчиваетсяя необратимойя недостаточностьюя кровообращенияя ия смертью.я Вя основном,я следовательно,я шокя отличаетсяя отя простогоя коллапсая болеея значительнойя настоятельностьюяияинтенсивностьюясимптомов,язатяжнымя характеромяия болеея серьезнымя характеромя нарушения.я Прия коллапсея возникаетя толькоявременнаяянедостаточностьякровообращенияяиянарушениея циркуляциияпроявляетсяявяклиническойякартинеяпочтияисключительноятолькояпризнакамиянедостаточногоякровообращенияямозга.я Недостаточностья кровообращенияя прия шоке,я какя правило,я развиваетсяяковарно,ябываетягораздоярезчеявыраженаяияобусловливаетя генерализованнуюя аноксиюя ия торможениея жизненныхя функцийя тканей.я Спонтанноея восстановлениея прия шокея наблюдаетсяя гораздоя реже,я чемя прия простомя вазомоторномя обмороке,я причемя шок,я какя правило,я требуетя неотложногоя раннегоя активногоялечения,ятакякакяугрожаетясмерть.яШокянередкояначинаетсяя ся обморока,я ая поэтомуя прия дифференциальнойя диагностикея необходимоя учитыватья разныея типыя обморока.я Признакия нарушенияя кровообращения, — какянапримеряпобледнениеякожи,яколлапся периферическихя вен,я падениея кровяногоя давления — воя времяяприступаяобыкновенногояобморокаясовершеннояаналогичныя признакамя раннейя картиныя шока.я Приступыя обыкновенногоя обморокаяиясостоянияяшокаяотличаютсяядругяот друга,явяосновном,ятем,ячтояприяобыкновенномяобморокеянаблюдаютсяякратковременныеяияобратимыеяизмененияякровообращения,явятоявремяя какя прия типичномя шокея ония носятя затяжнойя характеря и,я какя правило,япрогрессируют.
Понятиея шокая можноя лучшея всегоя формулироватья какя патологическоея состояние,я прия которомя возникаетя острое,я болеея илия менеея повсеместное,я уменьшениея кровоснабженияя тканей,я влекущеея зая собойя генерализованныйя гипоксидозя тканей.я Такоея определениея правильноя подчеркиваетя метаболическийя характеря нарушения.я Вышеуказанноея состояниея нея следуетя вперемежкуя называтья шокомя ия коллапсом,я ноя рекомендуетсяя пользоватьсяя
221
толькоя названиемя шокя и,я вя зависимостия отя обстоятельств,я говоритья оя шокея ся понижениемя кровяногоя давленияя ия оя шокея безя пониженияякровяногоядавления.яЭтояимеетятояпреимущество,ячтоя кяпонятиюяшокаянеябудутяотнесеныясамыеяразличные,ядажеяневинныеягипотоническиеяреакции.
Вязависимостияотявызывающейяпричиныяразличаютя раз-
ные формы шока, например геморрагический, неврогенный,
токсический, кардиогенный и анафилактический шок. Дан-
наяяклассификацияяимеетясвоеязначение,ятакякакякромеяобщегоя дляя всехя формя шокая острогоя уменьшенияя минутногоя объемая сердцая ся егоя последствиями,я т.я е.я общейя гипоксии,я ролья играютя еще — вязависимостияотяпричиныяшока — дальнейшиеяфакторы.
Ся патофизиологическойя точкия зренияя вя течениея шока,я согласноя Дюсбергуя (Duesberg) ия Шредеру (Schroeder), можноя
различатьястадию централизации, децентрализации и пара-
лича. Приведенныея разныея стадиия шокая можноя показатья особенноя наглядноя ная геморрагическомя шоке,я экспериментальноя вызванномяуяживотного.
Кровопотеряяприблизительноядо 600 мл,янеявызывающаяя ещеяшока,явлечетязаясобойявременноеяуменьшениеяпритокаякровиявяправоеясердце.яПодобноеявлияниеянаякровообращениеяоказываетя такжея переходя телая изя горизонтальногоя вя вертикальноея положение.яВяэтомяположениияциркулирующаяякровьялишаетсяя определенногоя количествая кровия вследствиея повышеннойя емкостия системныхя веня вя вертикальныхя частяхя тела.я Ввидуя уменьшенияя притокая кровия вя правоея сердцея временноя уменьшаетсяя систолическийя объемя сердца,я чтоя влечетя зая собойя повышениея тонусаясимпатическойянервнойясистемыяпутемястимуляцииясимпатическихяцентровячерезяпрессорецепторыявястенкеякаротидногоя синусаяияаорты.яВозникаетяускорениеясердечнойядеятельностияия усилениеясердечныхясокращенийяиянаступаетямобилизацияякровияизялегких.яДалееяпроисходитясужениеясистемныхявен,яаятемя самымяувеличениеявременнояпониженногояпритокаякровиявяправоея сердцея ия такжея сужениея сосудовя вя определенныхя сосудистыхя областях,я преждея всегоя вя кожея ия вя кишечнике,я меньшея вя мышцах,ятогдаякакясердечные,ямозговыеяияпочечныеясосудыяво-
222
общея нея сужаются.я Среднеея артериальноея давлениея удерживаетсяя ная нормальнойя высоте,я диастолическоея давление,я вя результатея повышенияя периферическогоя сосудистогоя сопротивления,яслегкаяповышается,яаясистолическоеядавлениеяслегкаяпонижаетсяяиятакимяобразомяамплитудаядавленияяуменьшается.
Прияувеличенииякровопотерияуяэкспериментальногояживотногоя указанныея гемодинамическиея реакциия хотяя ия усиливаются,я однако,я среднеея артериальноея давлениея начинаетя понижаться,явследствиеячегояуменьшаетсяяминутныйяобъемясердца,яая темя самымя ия кровотокя черезя мозг.я Такоея состояниея ещея нельзяя назватья шоком.я Можноя говоритья толькоя оя гипотоническомя состоянии.я Прия медленномя взятиия приблизительно 1 ля кровия уя значительнойя частия экспериментальныхя животныхя частотая сердечныхясокращенийяия кровяноеядавлениеявнезапноярезкояпонижаютсяя ия сужениея сосудов,я преждея всегоя мускулатуры,я сменяетсяя расширением.я Льюис (Lewis) дляя этойя реакциия выдвигаля
названиея вазовагальный обморок. Однакоя дажея этуя реакциюя следуетяещеярассматриватьянеякакяшок,яноякакягипотоническуюя фазу,ятакякакятакоеясостояние,ядажеябезялечения,яявляетсяяполностьюяобратимым.
Прия дальнейшейя кровопотерея послея вышеуказаннойя гипотоническойяфазыяследуетяпериодясобственногояшока.яПриявзятиияуяэкспериментальногояживотногоясвыше 30% общегояобъемая крови,я чтоя приблизительноя можетя отвечатья кровопотерея прия весьмаятяжеломякровотечениияизяжелудкаяуячеловека,яминутныйя объемя сердца,я кровяноея давлениея ия амплитудая давленияя резкоя понижаются.яПониженноеясреднееяартериальноеядавлениеяудер- живаетсяянаявеличинахяоколоя50—60 ммярт.яст.,ят.яе.янижеякритическогояуровня,яприякоторомявябольшинствеяслучаевячерезянесколькоячасовянаступаютянеобратимыеяповрежденияяорганизма.
Вя зависимостия отя размеровя кровопотерия можноя разли-
чатья непрогрессивный ия прогрессивный шок. Прия непрогрес-
сивномя шокея нервнообусловленноея интенсивноея сужениея периферическихя сосудов,я вя особенностия кожия ия кишечника,я ноя нея
сердцая ия мозгая [стадия централизации поя Дюсбергу (Duesberg) ия Шредеруя (Sfhroedor)], вместея ся переходомя жидкостия изя тканейя вя кровь,я способныя воспрепятствоватья дальнейшемуя понижениюяминутногояобъемаясердцаяиядавленияякрови.яТак,ядажея
223
приябольшихякровопотеряхяможетянаступитьяустойчивоеясостоя-
ние («steady stale»), иятакимяобразомяпоступлениеякислородаявя организмяужеядальшеянеяпонижается,яаянаоборот,ясноваямедленноя повышаетсяя ия создаетсяя возможностья восстановления.я Прия прогрессивномяшокеясоздаетсяяпорочныйякруг,якоторыйявпоследствиия приводитя кя необратимостия шока.я Необратимостья можноя распознатья ная основаниия тогоя факта,я чтоя путемя обратногоя вливанияя взятойя кровия нельзя,я развея толькоя ттяя короткоея время,я увеличитьяминутныйяобъемясердцаяиякровяноеядавление,
Сяповышающейсяяцентрализациейявятечениеяшокаяпостепенноя увеличиваетсяя сопротивлениея сосудовя кожия ия поступлениея кровия вя кожуя понижаетсяя доя минимальныхя величин.я Несмотряянаято,ячтоясопротивлениеясосудовямозгаяиясердцаянеявозрастаетяиядаже,янаоборот,японижается,якровотокячерезяэтияорганыя значительноя уменьшаетсяя ввидуя пониженияя кровяногоя давленияянижеяпороговыхявеличин;явяуказанныхяорганахявозникаетя возрастающаяягипоксияясяпереходомявяанаэробиоз.яВятакомяслучаеявозникновениеянеобратимыхяизмененийявяорганизме,япоявсейя вероятности,я ужея являетсяя толькоя вопросомя времени.я Критическаяявысотаякровяногоядавления,янеобходимаяядляясохраненияя сердечнойядеятельности,ябываетяниже,ячемякритическийяуровенья давленияя крови,я необходимыйя дляя сохраненияя функциия мозга,я кромеяпрочего,яужеяпоятойяпричине,я чтоясердцеяприяуказанномя состояниия организмая выполняетя меньшуюя работу,я ая потомуя егоя расходя кислородая меньше.я Кровотокя черезя печенья понижаетсяя приблизительноя параллельноя ся понижениемя минутногоя объемая сердцаяия кровяногоядавления.яПоступлениея кислородаявяпеченья постепеннояуменьшается,янояпослеяобратногояпереливания кровия быстроя возвращаетсяя кя норе.я Следовательноя недостаточностья печенияврядялияявляетсяяпричинойянеобратимогояшока,якакяэтоя частояуказывают.
Особоея положениея наблюдаетсяя вя отношениия кровообращенияя почек.я Необходимоя проводитья резкуюя границуя междуя простымияизменениямияпочекявоявремяяшокаяиятакяназываемойя
«шоковой почкой». Сосудыяпочекянеяпринимаютяучастияявяначальномя рефлекторномясуженииясосудовяприяшоке.яТемянеяменее,я ввидуя пониженияя кровяногоя давленияя нижея критическойя величины,я кровотокя черезя почкия сильноя понижается.я Однакоя
224
потреблениеякислородаяпочкамияприяшокеязначительнояпонижается,ятакякакяобразуетсяялишьянебольшоеяколичествояфильтратая илияжеяегояобразованиея почтиясовсемяотсутствует.яТакимяобразом,явначалеяшокаягипоксидозяпочекяобыкновенноянеявозникает.я Кромея того,я почкия весьмая устойчивыя вя отношениия уменьшенияя кровотока.я Почкия обладаютя столья большойя регенерационнойя способностью,я чтоя дажея послея полногоя прекращенияя кровотокая черезяпочкиявятечение 3 часов,яонияужеячерезянесколькоянеделья сновая способныя выполнятья своюя функцию;я прия значительномя пониженииякровотокаячерезяпочки,яноянеяполномяегояпрекращении,яфункцияяпочекяможетяполностьюявосстановитьсяядажеяпослеягораздояболееяпродолжительного,яэкспериментальноявызванного,я нарушенияя кровообращения.я Прия возникновениия шоковойя почкия вя последующемя течениия шокая необходимоя считатьсяя ся присоединениемядальнейшихяфакторов.
Централизация,явозрастающаяявятечениеяшока,япоясвоейя сущностия являетсяя обоюдоострымя явлением.я Центральноя вызванноеяпериферическоеясужениеясосудовяможетядостигнутьятакойястепени,ячтояпритокякровиявяправоеясердце,яаятемясамымяия минутныйяобъемясердца,япродолжаетяпонижаться,ятакячтояповышаетсяя гипоксияя центрая вя продолговатомя мозгу,я которомуя подчиненыявсеясосудосуживающиеянервы.яЭто,явясвоюяочередь,явызываетя усилениея централизации.я Следовательно,я начинаяя ся определеннойя степения централизации,я возникаетя circulus vitiosus. Прия наличиия такогоя порочногоя кругая возрастающаяя гипоксияя мозгая повышаетя централизацию,я ая последняя,я вя своюя очередь,я усиливаетягипоксию. Вяэтойястадиияделоякасаетсяяужеянеяповышенияятонусаясимпатическихяцентров,яаясостоянияяраздраженияя этихя центров,я вызванногоя гипоксией.я Гипоксияя сердечнойя мышцыя вызываетя сердечнуюя недостаточностья ся дальнейшимя уменьшениемя минутногоя объемая сердца.я Совместно ся увеличениемя проницаемостия капиллярныхя стенок.я вя результатея гипоксии,я уменьшаетсяяобъемяциркулирующейякрови.
Состояниея прогрессирующейя централизациия впоследст-
виияпереходитявясостояниеядецентрализации ияпаралича сянеобратимымия ужея изменениямия вя организме.я Согласноя исследованиямяГайтона (Guyton) сясотр.ягеморрагическийяшокястановитсяя необратимымя послея того,я какя кислороднаяя задолженностья
225
организмая вя течениея шокая составит 120 мл O2 ная килограммя веса.
Прия геморрагическомя шоке,я ая ещея выразительнеея прия некоторыхядругихяформахяшока,явяособенностияприятравматическомя шоке,я кя гемодинамическимя факторамя присоединяютсяя дальнейшиеяфакторы,яспособствующиеявятойяилияинойямереяразвитиюя шокая ия обусловливающиея егоя необратимость.я Особенноя важнуюя ролья играютя нарушенияя кровообращенияя вя терминальныхя частяхя сосудистогоя русла.я Ония обусловленыя поражениямия эндотелия,якакяэтоянаблюдаетсяяприяанафилактическомяшоке,яия образованиемя скопленийя (агрегатов)я тромбоцитов,я ая прия болеея продолжительнойягипотонии,явяслучаеявозникновенияяизмененийя гематокритаяияспектраябелковякрови,яаятемясамымяиявозникновенияя ускоренияя реакциия оседанияя эритроцитов,я такжея образованиемяскопленийяэритроцитов.яОбаяпроцесса — агрегацияятромбоцитов,я ая позжея такжея скоплениея эритроцитов — вызываютя микроэмболиюя ся тяжелымия нарушениямия кровообращенияя вя терминальныхя частяхя сосудистогоя русла.я Доя техя пор,я покая давлениея вя артериолахя органовя являетсяя ещея довольноя высоким,я указанныея скопленияя — посколькуя ония нея задержалисья вя легочномя кровообращениия ия появилисья вя артериальнойя крови — могутя бытья ещея элиминированы.я Однакоя вя терминальномя сосудистомяруслеяприязначительномяпониженииядавленияявяартериолах,я возникаютя закупорки,я ая темя самымя местнаяя аноксия,я обусловливающаяяповреждениеяэндотелияяияпотерюяплазмыякрови.
Изя патофизиологическойя сущностия состоянийя шокая вытекаютя следующиея мероприятия,я рекомендуемыея вя качествея неотложнойя помощия преждея всегоя прия травматическомя шоке,я ноя такжеяияприязатяжномягеморрагическомяшоке:
1. Переливаниея крови,я проводимоея дажея внутриартери-
ально.
2.Устранениея«централизации»япутемяпополненияяобъе-
маякрови.
3.Мероприятияяпояинактивацииятканевойятромбокиназы,я требующиеядальнейшихянаучно-исследовательскихяизысканий.
4.Прияналичииятолькояконсервированнойякровиябольше,я чем 4-х дневнойя давности,я переливаниея крови следуетя выполнятьятолькояпослеяопределеннойянормализациияпериферическогоя
226
кровообращенияяприяпомощияплазмозаменителей;ярекомендуетсяя такжея пропускатья консервированнуюя кровья черезя нейлоновыйя фильтр.
5.Прия предполагаемойя повышеннойя склонностия кя агрегациияэритроцитов,янапримеряприяповышениияскоростияоседанияя эритроцитов,ячастичноеявозмещениеяобъемаякровиярекомендуетсяявыполнятьяприяпомощиянизкомолекулярныхяплазмозаменителейя(Декстран,яПеристон).
6.Введениеядвууглекислогоянатрияяприяметаболическомя
ацидозе.
7.Использованиея фибринолизина,я применяемоея прия соответствующихя показаниях,я связано,я однако,я ся опасностьюя кровотечения.
Прияразвитомяшокеянеяследуетяпользоватьсяянорадреналином.яЕгоявведениеяможетяоказатьсяяполезнымявяопределенныхя случаяхя угрожающегоя шока, напримеря прия высокойя температуре,яоднако,яиявяданномяслучаеянеобходимояпредварительноянормализоватья вя достаточнойя мерея объемя крови.я Далеея следует,я кромея прочего,я учитыватья опасностья сывороточногоя гепатита,я ая потомуя необходимоя взвеситья преимуществая ия недостаткия плазмозаменителейяиясравнитьяихясяпреимуществамияиянедостаткамия переливанияякровияиявливанияяплазмы.
Отдельные клинические формы обморока. Обморок
центрально-нервного происхождения (неврогенный обморок,
психогенный обморок, вазодепрессорный или же вазовагаль-
ный обморок) представляетя собойя наиболеея частыйя типя обморокаяиясянимяследуетяврачуясчитатьсяявяпервуюяочередь,явяособенностияприянеполномяобморокеялипотимическогояхарактера.яВя большинствеяслучаевятакойяобморокянаблюдаетсяя уяздоровыхявя другихяотношенияхялиц,ячащеявсегоямолодогоявозрастаяилияженскогояпола.яУямногихяизянихясклонностьякяобморокуяотмечаетсяя ужея ся детскогоя возраста.я Частоя уя такихя лиця обнаруживаютсяя признакия лябильностия вегетативнойя нервнойя системыя вя видея холодныхярукяияног,яониялегко бледнеютяиякраснеют,яуянихябываетя выразительнаяя синусоваяя аритмия,я склонностья кя сердцебиениямяиякятахикардиияилиябрадикардии.яУялицясяузкой,ядлиннойяияплоскойягруднойяклеткой,явялойябрюшнойястенкой,яэнте-
227
роптозом,я ия уя лиця ся эссенциальнойя артериальнойя гипотониейя такжея отмечаетсяя склонностья кя обморокам.я Однакоя дажея лицая атлетическогоя телосложенияя нея защищеныя отя обморока.я Особаяя склонностья кя обморокуя отмечаетсяя такжея уя лиця ся обширнымя варикознымярасширениемявенянижнихяконечностей.
Обморокя обыкновенноя наступаетя прия вертикальномя положениия больного.я Темя нея менеея обморокя можетя возникнутья такжея ия вя сидячемя илия лежачемя положениях.я Какя правило,я оня продолжаетсяявсегоялишьянесколькоясекундяилияминут.
Приступяобморокаяможетябытьявызваняразличнымияфакторами.яОднимяизянаиболееячастыхяимпульсовякявозникновениюя обморокая бываетя срывя ортостатическогоя рефлексая прия переходея изя лежачетоя положенияя вя стоячее.я Последнеея наблюдаетсяя уя некоторыхя лиця прия внезапномя переходея вя вертикальноея положениеяпослеяпродолжительногоялежанияяили жеяприянеобходимостиястоятьябезядвиженияяпродолжительноеявремя,явяособенностияпослеянепосредственнояпредшествовавшейязначительнойяфизическойянагрузки,якакянапримерянаявоеннойяслужбе,явоявремяя смотра,якоторомуяпредшествоваляпродолжительныйямарш.яВята-
кихя случаяхя говорятя об ортостатическом коллапсе. Голод,я недостаточноея питание,я нарушенияя пищеварительногоя аппарата,я резкаяя боль,я недостатокя сна,я физическаяя ия психическаяя усталость,ядухота,яплохойявоздухявяпереполненныхяиявяслишкомянатопленныхяпомещениях,яменструацияяиябеременностья— всеяэтия факторыяспособствуютявозникновениюяортостатическогояобморока.
Ортостатическийяобморокянаблюдаетсяядовольноячастояуя больныхявяпериодявыздоровления,яприябыстромяпереходеякянормальномуяобразуяжизнияпослеядлительногояпребыванияянаякойке.я Ортостатическийя обморокя представляетя собойя неприятноея последствиеяотносительноябольшихяхирургическихявмешательствя ная симпатическойя нервнойя системея поя поводуя гипертоническойя болезни.я Далеея оня появляетсяя такжея послея приемая гипотензивныхясредствя(ганглиоплегическихясредств).
Особойя формойя ортостатическогоя обморокая являетсяя обморок,я сопровождающийя состояние,я называемоея вя англо-
саксонскойя литературея постуральной гипотензией. Уя частия такихя больныхя имеетсяя органическоея заболеваниея центральнойя
228
нервной системы,якакянапримерясухоткаяспинногоямозга,ясирингомиелияяилиябульбарныйяпаралич.яКромеятого,ясюдаяотносятсяя разныея миопатии.я Прия всехя указанныхя патологическихя состоянияхя можноя предполагатья наличиея пораженияя симпатическихя нервныхя элементов,я регулирующихя кровообращениея вя вертикальномяположенииятела.яЭтойяформеяортостатическогояколлапса,якакяправило,янеяпредшествуютяникакиеяпродромальныеясимптомы.я Частотая пульсая обычноя значительноя нея меняется,я вя тоя времяякакядавлениеякровиявятечениеявесьмаякороткогоявремени,я напримеряужеявятечение 30 секунд,японижаетсяядоячрезвычайноя низкихявеличин.
ОбморокяприяболезнияАддисонаяравнымяобразомяобычноя носитяхарактеряортостатическогояколлапса.яПрияэтойяболезнияоня представляетя собойя весьмая опасныйя признакя ия можетя внезапноя закончитьяжизньябольного.яПриявозникновенииязатяжногояобморокая воя времяя кризая болезния Аддисоная важнуюя ролья играетя большаяяпотеряяповареннойясолияияжидкости,ясопровождающаясяязначительнымясгущениемякрови.
Обычноя считают,я чтоя ортостатическийя коллапся обусловленяненормальнымяраспределениемякровиявяорганизмеявявертикальномя положениия телая вследствиея срывая рефлекса,я предназначенногоя дляя нормализациия гемодинамическихя изменений,я возникающихя прия переходея изя горизонтальногоя вя вертикальноея положение.я Уя здоровогоя человекая вя вертикальномя положениия наступаетя рефлекторноея сужениея сосудов,я немногоя повышаетсяя частотая сердечныхя сокращенийя ия повышаетсяя тонуся скелетнойя мускулатуры.я Упомянутыея измененияя являютсяя защитнымия мероприятиями,я уравновешивающимия действиея силыя тяжестия ная столбякровиявявертикальномяположениияияобеспечивающиеяравномерноеяраспределениеякровиявявертикальномяположении.яЕслия аккомодационнаяяспособностьясосудистойясистемыянеясправляетсяясяпоставленнойяпередянейязадачей,язначительнаяячастьякровия вявертикальном положенииязадерживаетсяявянижнихячастяхятела.яВяправоеясердцеяпоступаетяменьшеякрови,японижаетсяяударныйяобъемясердцаяиявозникаетяишемияямозга,яобусловливающаяя головокружениеяияобморок.
Кромея статическихя моментов,я дальнейшимия важнымия причинамия возникновенияя вазовагальногоя обморокая бываютя психическиея факторы.я Последовательностья событийя можетя бытья
229
вызваная однимя изя многихя провоцирующихя импульсов,я какя например,яиспугом,яужасом,ястрахом,ядалееясильнымиявосприятиямияоргановячувств,янапримеряедкимязапахом,явидомякровияияоткрытойяраны,яучастиемявянесчастномяслучае,япросмотромякинокартины,явызывающейяужас,япередачиятелевидения,ярвотой,яусилиемяприяиспражнении,япозывамиянаяниз,якровопусканием,яинъекцией,якатетеризацией,япроколомясерозныхяполостейяиямелкимия хирургическимия операциями.я Известно,я чтоя дажея совершенноя незначительныея зубоврачебныея вмешательствая ия такиея жея небольшиея вмешательствая вя полостия носая могутя послужитья поводомя кя обмороку.я Всея упомянутыея факторыя имеютя отношениея кя нервномуя контролюя вазомоторногоя аппарата.я Ная основаниия подобногоя жея механизмая возникаетя обморокя прия некоторыхя болевыхякризах,якакянапример,яприяжелчнойяилияпочечнойяколиках,я прия болезненнойя менструации,я далеея прия хирургическихя разрезах,яприяпереломахяиявывихах,ятравмеябрюшнойя полости,яяичекя ия нижнейя челюсти,я оя чемя свидетельствуетя нокаут.я Воя многихя случаяхяобморокянеявозникя бы,яеслиябыяданноея лицоявямоментя возникновенияя раздраженияя находилосья вя лежачемя положении.я Частоявозникаетяобморокяуявпечатлительногоячеловекаяприяпервомя переживаниия неприятнойя илия опаснойя ситуации.я Известно,я чтоямногиеястуденты-медикияпадаютявяобморокяприявидеяпервогоя вскрытияя трупая илия первойя операции.я Склонностья кя обморокамя наблюдаетсяячащеяуялиц,ястрадающихяожирением,яияприянекото- рыхяжелудочно-кишечныхяпоражениях,ясопровождающихсяябра- дикардией.
Какя толькоя обморокя начался,я дальнейшиея событияя следуютядругязаядругом,яужеянеявзираяянаяхарактеряпровоцирующегояраздражения.яПервымяклиническимяпризнакомяявляетсяяслабость,якякоторойябыстрояприсоединяютсяявздохи,язевота,япозывыя кярвоте,япобледнение,яхолодныйяпот,японижениеядавленияякрови,я замедление,я илия наоборот,я ускорениея сердечнойя деятельности.я Затем,яеслияпострадавшийяостаетсяявявертикальномяположении,я обыкновенноя вя течениея приблизительно 10—20 секунд,я можетя наступитья потеряя сознания.я Клиническуюя картину,я характеризующуюсяя мертвенно-бледнымя цветомя кожи,я расширеннымия зрачкамия ся исчезновениемя рефлексов,я нея прощупывающимсяя пульсомя ия едвая заметнымия дыхательнымия движениями,я иногдая называютямнимойясмертью,яПрияпотереясознанияямогутяпоявить-
230