6 курс / Кардиология / Клиническая_кардиология_Йонаш_Вратислав

drome). Клиническаяя картиная уя каждогоя больногоя можетя бытья разной,.я какя вя отношениия продолжительности,я такя ия симптоматологии.я Вя общемя существуютя трия стадиия развитияя синдрома.я Перваяястадия,яобычнояпродолжающаясяя3—6 месяцев,яхарактеризуетсяя больюя ия функциональнымя нарушениемя плечевогосуставая ся последующимя возникновениемя боли,я отекая ия ограниченияяподвижностиякистияияпальцевянаятой жеястороне.яСжатиея опухшейякистиявякулакясопровождаетсяябольюяиябываетянеполным.я Воя второйя фазе,я приблизительноя столья жея продолжительной,я какя ия перваяя фаза,я болья вя плечевомя суставея ия отекя кистия могутя исчезать,я однакоя постепенноя развиваетсяя тугоподвижность,ясгибательнаяядеформацияяпальцевяияможетяпоявитьсяяатрофияя мышця кистия ия подкожныхя тканей.я Ная рентгенограммея рукия могутя бытья обнаруженыя признакия остеопороза.я Вя третьейя стадии,я продолжающейсяя несколькоя месяцевя ия дажея лет,я могутя развитьсяянеобратимыеяизмененияявявидея контрактур,яподвывихов,я значительныхя трофическихя изменений,я уменьшенияя кровотокая вя конечностия ия пониженияя температурыя кожи.я Синдромя можетяпоявлятьсяянеятолькояпослеяинфарктаямиокарда,яноятакжея ия вя сочетаниия ся различнымия другимия патологическими состояниями,я какя напримеря ся острымя известковымя тендинитом,я травмой,я гемиплегиейя илия шейнымя остеоартритом.я Следовательно,я несмотряянаято,ячтоясиндромя«плечо—рука»яможетявозникатьяпоя разнымяпричинам,яосновнойямеханизмянарушения,япоявсейявероятности,я бывает одинаковым.я Считают,я чтоя синдромя являетсяя результатомярефлекторнойянейро-сосудистойядистрофиияверхнейя конечности,яприякоторойявазомоторныеяиятрофическиеясимптомыя возникаютявследствиеярефлекторнойястимуляцииясимпатическойя иннервации.я Уя многихя больных,я несмотряя ная любоея применяемоеялечение,ясостояниеяпоясуществуянеяменяетсяяилияпостепенноя ухудшается.я Иногдая приноситя облегчениея длительноея введениея глюкокортикоидов,я прокаиноваяя блокадая звездчатогоя ганглияяилияприменениеяглубокойярентгенотерапииянаяобластьяплеча.я Местноея лечениея инъекциямия прокаиная ия гидрокортизона,я вводимымиявятканьяплеча,яможетятакжеядатьяоблегчение,явяособенностия прия наличиия известковогоя тендинита.я Вя относительноя тяжелыхя случаяхя могутя возникатья показанияя кя периартериальнойясимпатэктомиияилияганглиэктомии.

51

Боли,я ощущаемыея вя предсердечнойя областия ия зая грудиной,ямогутявозникатьятакжеявярезультатеяпоражения мягких и костных тканей грудной клетки. Сюдаяотносятся:

Синдром передней грудной стенки, состоящийя вя бо-

лезненномяпораженииясоматическихяструктуряпереднейягруднойя стенки,я сопровождающемсяя выразительнойя больюя прия надавливанииякончикомяпальцаянаягруднуюястенку.яЭтоясостояние,яввидуя определенногоя сходствая сопровождающейя егоя болия ся больюя коронарногоя происхождения,я нередкоя ошибочноя принимаютя зая упорнуюястенокардиюяилиязаячастояповторяющуюсяякоронарнуюя недостаточность.я Такя какя оноя нея представляетя собойя самостоятельнойя патологическойя единицыя ия появляетсяя прия разныхя обстоятельствах,я Принцметал (Prinzmetal) ия Массуми (Massumi)

предложилияназваниеясиндромяпереднейягруднойястенки («ante-

rior chest wall syndrome»). Оня появляетсяя относительноя частоя послея инфарктая миокарда,я ая иногдая такжея уя лиця безя клиническихяпроявленийякоронарнойяболезни.яСимптоматологияявяобоихя случаяхя одинакова.я Собственнаяя причиная патологическогоя состоянияя неизвестна.я Егоя патогенез,я поя всейя вероятности,я анало- гиченяпатогенезуясиндромаяплечо—рука.яГистологическиеяизме- ненияямягкихятканейяпереднейягруднойястенкиябываютянепостоянными.я Иногдая можноя обнаружитья лимфоцитарнуюя инфильтрациюя соединительнойя ткани,я дистрофическиея измененияя мышечныхяэлементовяияувеличениеяколичестваяколлагенныхяволокон.я Синдромя наблюдалсяя толькоя уя взрослых,я причемя вя большинствеяслучаевявявозрастеясвыше 45 лет,ятакякакяуябольшинствая подвергавшихсяя наблюдениюя больных этоя состояниея возникалоя толькоя послея перенесенногоя инфарктая миокарда,я следовательно,явятакяназываемомя«коронарномявозрасте».

Послеинфарктныйя вариантя синдромая переднейя груднойя стенки.я Вя периодя выздоровленияя послея инфарктая сердца,я режея спустяянесколькоямесяцевяпослеявыпискияизябольницы,яиялишьявя редкихя случаяхя ужея черезя несколькоя днейя послея началая инфарктаябольнойяначинаетяжаловатьсяянаявозобновлениеяболейявя переднейя груднойя стенке.я Болья обычноя бываетя непрерывнойя ия распространяетсяя ная всюя переднююя груднуюя стенкуя безя иррадиацииявяшею,янижнююячелюстьяияплечо.яКакяправилояонаябываетя болеея интенсивнойя вя областия грудиныя ия вя предсердечнойя

52

области.я Больныея частоя осознаютя поверхностноея расположениея болияиясамияиногдаяуказывают,ячтоябольяотличаетсяяотятой,якоторуюя ония испытывалия прия возникновениия инфарктая миокардая илия воя времяя приступая стенокардии.я Вя такихя случаяхя происходитя обострениея болейя вя видея приступов,я вызванныхя резкимия движениями,я ноя нея вя результатея физическогоя напряженияя илия эмоции,якоторая,яоднако,яможетяоказыватьяухудшающееявлияние.я Больявоявремяяприступаяограничиваетсяяпереднейягруднойястенкойя ия нея сопровождаетсяя вазомоторнымия изменениями,я какя напримеряпотоотделениемяиясаливацией.яБольяиногдаядлитсяячасамия ия обыкновенноя постепенноя исчезает.я Болья можетя бытья настолькояжестокой,ячтояприходитсяявводитьяморфий,яиногдаядажея повторно;я нитратыя нея даютя эффекта.я Больныея обыкновенноя нея лишеныяболиядажеявяпериодахямеждуяприступами.яНочныеяприступыяболейяпоявляютсяяредко,янояиногдаяониябудятябольногояия исчезаютя вя результатея измененияя положенияя тела.я Приступыя болейя могутя повторятьсяя вя течениея месяцевя ия дажея несколькихя летяиявызыватьяинвалидностьябольного.яСиндромяпереднейягруднойя стенкия самя поя себе,я хотяя ия нея ухудшаетя общеея состояниея здоровья,я котороея воя многихя случаяхя бываетя хорошим,я однакоя может,я прия наличиия склонностия кя психоневрозу,я оказыватья неблагоприятноея влияниея ная психическоея состояниея больного.я Кромеятого,яоняможетявызватьяпривычкуякянаркотическимясредствам.я Прия пальпациия определяетсяя болезненностья поя всейя переднейя труднойя стенкея ся максимумом,я отвечающимя областия наибольшейяспонтаннояощущаемойяболи,ят.яе.яобычноявястернохондральнойя областия ия вя областия верхушкия сердца.я Областья максимальнойя чувствительностия можетя перемешатьсяя ся однойя частияпереднейягруднойястенкиянаядругую.яНесмотряянаято,ячтоя чувствительнымиябываютяужеямягкиеятканиягруднойястенки,явсея жеяболезненностьястановитсяяещеяболееявыразительнойяприянадавливаниия ная хрящия ия кости.я Надавливаяя пальцемя вя местахя пальпаторнойя чувствительности,я какя правило,я можноя вызватья интенсивнуюя болья безя какойя быя тоя ния былоя иррадиации.я Болья возникаетя прия давлениия ная любуюя частья переднейя груднойя стенки,ячтояимеетябольшоеязначениеядляядиагноза.яКожаянаяпереднейягруднойястенкеябываетянормальногояцветаяиянормальнойя температуры.яНеяотмечаетсяярасстройстваячувствительностияиянея обнаруживаютсяяпризнакияпораженияякорешковяспинногоямозгая илиянервныхястволов.яДавлениеянаяспинныеяотросткияпозвонковя

53

нея вызываетя боли.я Прия осмотрея ия пальпациия нея наблюдаетсяя структуральныхя измененийя груднойя стенки.я Трофическиея измененияя полностьюя отсутствуют.я Путемя остальныхя клиническихя исследованийятакжея нельзяяустановитьяникакихяизменений,якоторыея находилисья быя вя прямойя связия ся синдромомя переднейя груднойя стенки.я Ная электрокардиограммах,я снятыхя воя времяя приступаяболейяиявяпериодахямеждуяприступами,яизмененийянея былояобнаружено.

Возможностья наличияя послеинфарктногоя вариантая синдромая переднейя груднойя стенкия необходимоя учитыватья вя томя случае,якогдаябольной,яперенесшийяинфарктясердца,япродолжаетя ощущатья постоянныея болия вя грудия безя новыхя явныхя признаковя коронарнойяболезниясердцаяиябезясимптомовяперикардитаяиядругихя проявленийя послеинфарктногоя лихорадочногоя синдромая Дресслера (Dressier). Анамнестическиея данныея оя перенесенномя инфарктеясердца,яоднако,янеяявляютсяяусловиемядляяпостановкия диагнозаясиндромаяпереднейягруднойястенки,ятакякакяэтотясиндромянаблюдаетсяятакжеяуятехялиц,яуякоторыхяотсутствуютялюбыея признакия коронарнойя болезни.я Следовательно,я оня можетя возникатья такжея ия уя лиц,я здоровыхя вя другихя отношениях,я жалующихсяянаяпостояннуюябольявягруди,яоднакояуказанныйявариантя синдромая встречаетсяя гораздоя реже,я чемя послеинфарктныйя вариант.

Ся диагностическойя точкия зренияя весьмая важно,я чтоя обычныея лечебныея мероприятия,я направленныея ная коронарнуюя болезньясердца,янеэффективныяприясиндромеяпереднейягруднойя стенкия ия могутя оказатьсяя дажея вредными.я Большоея значениея имеетя успокоениея больного.я Больногоя необходимоя заверить,я чтоя болья нея сердечногоя происхождения,я ия посоветоватья емуя повыситьяфизическуюяияумственнуюяактивность.яОднакояследуетясоблюдатья крайнююя осторожностья вя периодя выздоровленияя больногоя послея острогоя инфарктая сердцая илия прия наличиия тяжелойя коронарнойя илия динамическойя сердечнойя недостаточности.я Послея физиотерапии,я дыхательныхя ия мышечныхя упражненийя можетянаступатьяоблегчение.яЕслияприведенныеямероприятияяокажутсяя недостаточнымия илия эмоциональноея состояниея больногоя будетя требоватья быстрогоя успокоенияя болей,я рекомендуетсяя назначатьяглюкокортикоиды,якоторые,якакяправило,яужеянаявторойя денья уменьшаютя боли.я Вя случаея необходимостия можноя прибег-

54

нутьякяинфильтрацииямягкихятканейяпрокаином,якотораяяможетя быстроя устранитья пальпаторнуюя чувствительностья ия болья и,я такимяобразом,япоказатьябольному,ячтоябольянеясердечногояпроисхождения.

Ся дифференциально-диагностическойя точкия зренияя следуетя принятья воя вниманиея различныея другиея патологическиея состояния,явызывающиеябольявяпереднейягруднойястенке.

Преждея всегоя необходимоя отличитья синдромя переднейя груднойястенкияотясобственногоякоронарногоясиндрома.яПриступыяклассическойястенокардии вясущественнойямереяотличаютсяя отя данногоя синдромая своейя зависимостьюя отя физическогоя напряженияяияэмоции,ядалееякратковременностьюяиядовольноячастоя наблюдающейсяя характернойя иррадиациейя болей.я Прия синдромея переднейя груднойя стенкия отмечаетсяя продолжительнаяя боль,яограниченнаяяпереднейягруднойястенкой,ясярезкимияобострениями,я вя возникновениия которойя нея играютя решающейя ролия ния физическаяя нагрузка,я ния эмоции.я Воя времяя приступая стенокардииятакжеяможетяотмечатьсяянекотороеяповышениеячувствительностияпереднейягруднойястенки,янояоноябываетяумереннымяия исчезаетя послея окончанияя приступов,я вя тоя времяя какя чувствительностья прия синдромея переднейя груднойя стенкия нея исчезает.я Электрокардиограмма,я изготовленнаяя воя времяя приступая стенокардии,я нередкоя показываетя изменениея отрезка ST ия зубцая Т,я тогдая какя прия синдромея переднейя груднойя стенкия электрокардиограммаявоявремяяприступаяболияобычноянеяизменяется.яПрия оценкея электрокардиографическихя данныхя уя больных,я страдающихя болямия вя переднейя груднойя стенке,я необходимоя учитыватья возможностья измененияя отрезка ST ия зубцая Т,я которыея могутя появлятьсяяприяволнении,ястрахеяиядругихясостояниях,яприякоторыхянарушенаянервнаяяфункция.яБольявоявремяяприступаястенокардиияисчезаетяпослеянитроглицерина,ямеждуятемякакяприступя болия прия синдромея переднейя груднойя стенкия продолжается.я Воя времяя илия вследя зая затяжнойя ангинознойя больюя коронарногоя происхождения,я вызваннойя острымя инфарктомя миокардая илия тяжелойя коронарнойя недостаточностью,я отмечаютсяя различныея клиническиея ия лабораторныея изменения,я тогдая какя прия боли,я сопровождающейясиндромяпереднейягруднойястенки,яонияотсутствуют.я Быстроея улучшениея послея глюкокортикоидов,я илия жея послеярентгеновскогояоблучения,яможетяиметьярешающееязначе-

55

ниея дляя распознанияя синдромая переднейя груднойя стенки,я такя какяэтотяспособялеченияяприяангинознойяболиябываетянеэффективным.

Разные заболевания позвоночника, сопровождающиесяя поражениемя заднихя корешковя спинногоя мозга,я вя особенностия

гипертрофический остеоартрит цервико-дорзального отде-

ла позвоночника, представляетя собой,я какя ужея былоя оказано,я относительноячастыйяисточникяболейявяпереднейягруднойястенке.я Дифференцированиея этихя корешковыхя болейя отя синдромая переднейя груднойя стенки,я какя правило,я бываетя несложным.я Дляя правильногоядиагнозаяобыкновенноядостаточнояустановитьягиперальгезиюявяобластияспинныхяотростковяпозвонковяиявяпереднихя участкахя межреберныхя пространств,я далеея характерноея распределениеяневрологическихяпризнаковяиярентгеновскиеяизмененияя позвоночника.яОднакоянеобходимояуказатьянаято,ячтояотмечают-

сяяфункциональные нарушения позвоночника, происхождениея которыхя бываетя неясным.я Чащея всегоя допускаетсяя возможностья ролиямеханическихяфакторов.яНарушениеяразвиваетсяяпостепенно.я Довольноя частоя оноя начинаетсяя вя сравнительноя молодомя возрастеяиядолгояможетяоставатьсяянераспознанным.яВоямногихя случаяхя толькоя послея тщательногоя исследованияя позвоночника

— лучшея всегоя путемя осмотрая позвоночникая прия медленномя сгибаниия туловищая вперед,я прия выпрямлениия ия движенияхя туловищаявясторону,яиятщательногояощупыванияяияпростукиванияя позвоночника — удаетсяяобнаружитьяотклоненияяотянормальногоясостояния,япричемянередкоявятотяпериод,якогдаядажеятехническия безупречныея снимки,я изготовленныея вя задне-переднейя ия вя боковойя проекциях,я ещея нея показываютя никакихя определенныхя измененийятеляияотростковяпозвонковяиямежпозвоночныхядисков.

Болезненные поражения мускулатуры грудной

клетки, чащея всегоя воспалительногоя характерая (миозит), поя всейя вероятностия инфекционногоя происхождения,я могутя бытья источникомяместныхяболейявяпереднейягруднойястенке.яПрияпоражениия большойя груднойя мышцыя ия другихя поверхностныхя мышця постановкая диагнозая нея встречаетя затруднений,я такя какя легкояустановитьяповышеннуюямышечнуюячувствительностьяприя надавливании.я Диагностическиея затрудненияя могутя возникатья прия заболеваниия глубокихя мышц,я недоступныхя прямойя пальпа-

56

ции.я Миалгиия связаныя ся движениямия грудныхя мышця ия ся продолжительнымя пребываниемя вя одномя ия томя жея определенномя положении,якакянапримерявясидячемяположенииявоявремяяездыявя каком-нибудьятранспортномясредстве.яОбыкновенноябольядаетяоя себеязнатьявянаибольшейямереяприявозобновленииядеятельностия пораженныхямышцяпослеяпродолжительногояфизическогояпокоя.я Поэтомуяболиябываютянаиболееясильнымияутром,явятоявремяякакя вятечениеядняяониямогутяослабевать.

Уяженщинясячрезмернояразвитымиягрудямиявярезультате

тяжести левой груди можетявозникатья неприятноеяощущениея давления,я вплотья доя явнойя сжимающейя болия вя областия сердца.я Такя какя вя большинствея случаевя отмечаетсяя общеея ожирение,я дальнейшейя жалобойя частоя бываетя затрудненноея дыхание,я вя особенностия прия значительномя физическомя усилии,я чтоя вя своюя очередь,я ещея большея сбиваетя ся правильногоя путия вя сторонуя ошибочногоя диагнозая заболеванияя сердца.я Вя пользуя происхожденияя болиявследствиеябольшогоявесаягрудиясвидетельствуетятоя обстоятельство,ячтояприподыманиеягрудиярукойяприноситязначительноеяоблегчение,якакяэтояженщиныясамиянередкояуказывают.я Больяисчезаетяприяиспользованииябюстгальтера.

Болезненные поражения женской груди, вя особенно-

стияразныеяформыямастита,яравнымяобразомямогутявызыватьяболиявяпереднейягруднойястенке.яПри пальпацииягрудияопределяютсяя признакия затверденияя ия гиперплазии;я чувствительностья частоя ограничиваетсяя железистойя тканьюя груди.я Далее,я ная тойя частиягруднойяклетки,янаякоторойялежитягруднаяяжелеза,янеяотмечаетсяя болезненностия прия надавливании,я вя чемя можноя убедитьсяяпутемясмещенияягруднойяжелезыяияобследованияяприлежащихя реберя ия межреберныхя пространств,я вя тоя времяя какя прия синдромеяпереднейягруднойястенкияпослеясмещенияягрудияизяеея нормальногояположенияяобнаруживаетсяяболезненностьятойячастиягруднойястенки,янаякоторойялежитягруднаяяжелеза.

Поражение реберно-грудинных сочленений, напримеря прияостромяревматическомяполиартрите,ядалееяпоражениеяребер,я какя напримеря надломыя ия переломы,я обширныея декальцификации,я периостит,я остеомиелит,я кариес,я первичныея илия метастатическиея новообразования,я такжея могутя являтьсяя источникомя болейявяпереднейягруднойястенке.яПрияэтихяпораженияхябольшейя

57

частьюя определяютсяя типичныея рентгеновскиея изменения,я вя тоя времяякакяприясиндромеяпереднейягруднойястенкиянаяребрахянея обнаруживаетсяя никакихя определенныхя изменений.я Сюдая отно-

ситсяя такжея синдром Титце (Tietze) («costochondral function

syndrome»), характеризующийсяя больюя ия пальпаторнойя чувствительностью,яограничивающейся,якакяправило,яобластьюяодногоя илия несколькихя реберныхя хрящейя ия прилежащимия тканями.я Толькоявянекоторыхяслучаяхябольяиррадиируетявяшеюяиявяплечо.я Больяусиливаетсяячиханиемяилиядвижениямиятуловища.яИногдая онаяпоявляетсяяилияусиливаетсяяприяфизическомянапряженииявя результатея значительногоя инспираторногоя растяженияя груднойя клетки.я Вя некоторыхя случаяхя можетя прощупыватьсяя илия дажея статьявидимымяприпуханиеяреберногояхряща.яЧащеявсегоябываютя пораженыя хрящия вторыхя ребер.я Заболеваниея встречаетсяя нея такяужяредко.яИзмененияяначинаютсяячастояужеянаятретьемядесяткеяжизни.яОниямогутябытьядвустороннимияиявстречаютсяякакя уяженщин,ятакяияуямужчин.яНаяпораженныхяребрахяониямогутя бытьявыраженыянеодинаково.яНаянекоторыхяребрахяхрящяможетя бытьяприпухшим,ябугристым,яноянеяболезненнымяприяпрощупывании,яая ная другихя ребрах,яопять-таки,я хрящяможет бытьянеизмененнымянаощупь,янояболезненным.яНеябылояустановленояникакойя определеннойя причиныя вышеуказанногоя пораженияя хрящей.яПрипухлостьяотносятязаясчетясерозногояпропитыванияяоколохрящевойя ткани.я Поражениея хрящейя можетя сопровождатья хроническуюяинфекциюядыхательныхяпутей.яБолезненноеянабуханиеяодногояилиянесколькихяреберныхяхрящейячастояошибочноя принимаютя зая туберкулезноея поражение.я Течениея заболеванияя характеризуетсяя благоприятнымя исходомя ия продолжаетсяя несколькояднейяиядажеянесколькоямесяцев.яБоль,якакяправило,яисчезаетя спонтанно,я ноя ещея долгоя послея исчезновенияя чувствительностияможетянаблюдатьсяяприпухлостьяхряща.яОбострениеяия возвращениеяболезниявстречаетсяячасто.яКакяправило,ядостаточноя использоватья обычныея анальгетическиея средства.я Вя сравнительноя тяжелыхя случаяхя быстроея облегчениея можетя наступатья послея местнойя инфильтрациия тканейя прокаиномя илия гидрокортизоном.

Внезапныея приступыя жестокихя болейя вя переднейя груднойя стенкея могутя бытья проявлениемя синдрома, «скользящего»

58

ребра, вернее «скользящего реберного хряща», называемогоя

такжея синдромом Цириакса (Cyriax). Этотя синдромя являетсяя результатомя скольженияя концовя хрящейя ложныхя ребер (costae

spuriae) вя межхрящевыхя соединенияхя ся обеихя стороня груднойя клетки,ят.яе.яконцовяхрящейя8-го,я9-гояиядажея10-гояребер,янор- мальноясоединяющихсяяпутемясиндесмоза,яилиясинхондроза,яилия дажея путемя образованияя сустава,я ся хрящомя проксимальногоя ребрая(аянеянепосредственноясягрудиной).яСуставноеясоединениея

вентральныхяконцовяистинныхяребер (costae verae) сягрудиной,я осуществляющеесяя хрящевымия концамия ребер,я нея поражено.я Приступыя болейя могутя возникатья вя результатея внезапногоя движения,я поворачиванияя туловища,я кашля,я чиханияя илия подыманияя какого-нибудья предмета.я Этиологическимя факторомя можетя бытья такжея непосредственнаяя травмая груднойя стенки.я Болья вя большинствея случаевя вызываетсяя давлениемя свободногоя хрящевогоя концая ная межреберныйя нервя илия ная сопровождающиея егоя симпатическиея волокна.я Болья можетя иррадиироватья вя плечевойя суставятойяжеястороныяиявяплечояияможетясопровождатьсяяпризнакамия шока.я Оная можетя напоминатья болья прия груднойя жабея илия прия спонтанномя пневмотораксе.я Иногдая болья бываетя тупойя ия можетя появлятьсяя вя течениея многихя лет.я Лечениея состоитя вя местномя блокированиия нервая обезболивающимия средствами.я Прия частыхя приступахя болейя возникаютя показанияя кя резекциия свободныхяконцовяхрящей.

Боль,я ощущаемаяя вя нижнейя частия груднойя клетки,я зая грудиной,я можетя исходитья изя мечевидногоя отросткая грудиныя ия иррадиироватья вя предсердечнуюя область,я вя плечевойя сустав,я вя

плечо,я вя спинуя илия вя надчревнуюя областья (синдром ксифои-

далгии или же ксифодинии). Болья можноя вызватья давлениемя ная мечевидныйя отросток.я Синдромя можетя возникатья самостоятельно,я ноя чащея сочетаетсяя ся заболеваниемя желчногоя пузыря,я пищевода,я ся язвеннойя болезньюя илия ся груднойя жабой.я Обычноя приводитсяя умереннаяя илия жея интенсивнаяя глубокаяя боль,я сопровождающаясяятошнотой.яКакяправило,яонаяначинаетсяяияисчезаетяпостепеннояияможетяпродолжатьсяянесколькояминутяилия часовя ия частоя повторяетсяя дажея несколькоя разя вя день.я Такуюя больянеобходимояотличитьяот ангинознойяболиякоронарногояпроисхожденияяияотяболи,яобусловленнойябольшойядиафрагмальнойя

59

грыжей.я Прия появлениия болейя воя времяя физическогоя усилияя больнойянеядолженяпрекращатьясвоюядеятельность,якакяэтояимеетяместояприягруднойяжабе.яБольяможетябытьявызванаясгибанием,я приподыманием,я поворачиваниемя вя постели,я большимя приемомяпищияилияходьбойясягоры.яЭтиологияясиндромаянеизвестна.я Способя иннервациия мечевидногоя отросткая позволяетя предполагать,ячтоявяэтияместаяможетяпереноситьсяяболь,явызваннаяяпатологическимияпроцессамияв соседнихяорганах.яВедьячувствительныеяволокна,яиннервирующиеямечевидныйяотросток,явыходятяизя 4-го,я5-гояия6-гоягрудныхянервныхяганглиевяияпроходятявясоот- ветствующихя межреберныхя нервах.я Поя разветвлениям,я соединяющимя межреберныея нервыя ся другимия груднымия нервами,я проходятя импульсы,я которыея могутя исходитья изя желудочнокишечногоя тракта,я изя сердцая илия изя легких,я такя же,я какя ия изя волоконя диафрагмальногоя нерва,я иннервирующегоя диафрагмуя ия печеночнуюя капсулу.я Синдромя можетя продолжатьсяя несколькоя недель,я месяцевя ия ещея дольше.я Инфильтрационнаяя анестезияя прокаином,я орошениея хлорэтиломя (хлорэтиловаяя блокада),я ая вя особеннояупорныхяслучаяхяиссечениеямечевидногояотростка,ямогутяпривестиякяизлечению.

Некоторыея пораженияя мускулатурыя ия скелетая груднойя стенкия иногда трудноя отличитья отя синдромая переднейя груднойя

стенки.я Растяжение мышц можетя бытья двухя типов:я остроея ия хроническое.я Остроея можетя симулироватья коронарныйя тромбоз,я хроническое — стенокардию.яОстроеярастяжениеямышцыябываетя связаноя ся каким-нибудья специфическим физическимя усилием.я Такимяусилиемячастоябываетяприподыманиеяилияношениеятяже- логояпредметаяилияперенапряжениеямышцыявякаком-нибудьяне- нормальномя положении.я Заболеваниея наблюдаетсяя такжея уя спортсменов.я Болья возникаетя внезапноя воя времяя физическогоя усилияяияможетядлитьсяядажеянесколькоядней.яУялицясянеустойчивойя нервнойя системойя оная можетя сопровождатьсяя сердцебиением,я потоотделениемя илия дажея тошнотойя ия обмороком.я Прия объективномя исследованиия можноя установитья чувствительностья вяместахяощущаемойяболи.яВянекоторыхяслучаяхяболезненностья прияпальпациияотсутствует,яоднакоябольяможноявызватьянатяжениемямышцы,япрепятствуяяданномуядвижению,яаяименно,япрощея всего,я такимя образом,я чтоя больной,я вытянувя впередя рукия стремитсяя преодолетья сопротивление,я противопоставленноея рукам.я

60