6 курс / Кардиология / Клиническая_кардиология_Йонаш_Вратислав
.pdfнея имелосья никакихя жалоб,я либоя всегоя лишья неопределенныея признаки.я Уя такихя больныхя нередкоя впоследствиия появляютсяя постоянноявозрастающиеянедомоганияяиябольнойяначинаетястрадатья гораздоя большея отя страхая ия опасенийя оя своемя сердце,я чемя отясобственнойяболезниясердца.яЕслияудаетсяяуспокоитьябольного,я тоя можетя наступитья облегчение,я несмотряя ная то,я чтоя объективныея данныея исследованияя сердцая остаютсяя безя изменений.я Всея значениея правильногоя распознанияя сущностия патологическогоя процесса,я бережногоя отношенияя ия предусмотрительнойя беседыя ся больнымя лучшея всегоя выясняютсяя прия функциональныхя нарушенияхя сердца.я Уя многихя больныхя нейроциркуляторнойяастениейянетрудоспособностьябываетявызванаянеправильнымя определениемя состоянияя сердцая ия страхом,я возникшимя вследствиеянеобдуманногояповеденияяврача.
Особогоя вниманияя заслуживаютя внезапныея нарушенияя равновесияяциркуляции,якякоторымяотносятсяянекоторыеяизянаиболеея критическихя ситуаций,я могущихя сопровождатьсяя непосредственнойяопасностьюядляяжизниябольного.яПриялюбомякритическомя состоянии,я котороея моглоя быя бытья сердечнососудистогояпроисхождения,ямногоеязависитяотябыстрогояанализая всейя клиническойя картины.я Крайнююя важностья приобретаетя поя возможностия моментальноея распознаниея истиннойя сущностия приступа,ятакякакяраннееяназначениеясоответствующегоялеченияя вя некоторыхя случаяхя можетя спастия жизнья больного.я Необходимо,я чтобыя каждыйя практическийя врачя быля полностьюя ознакомленя ся симптоматологиейя критическихя состояний,я требующихя особойя помощи.я Оня долженя знатья действие,я дозировку,я показанияя ия противопоказанияя кя применениюя новыхя терапевтическихя мероприятийяиялекарственныхясредств.яКясчастью,ямногиеяизятакя называемыхя сердечныхя приступовя поя существуя бываютя благоприятнымияиямогутясамопроизвольнояисчезнуть.яВоямногихяслучаяхя достаточноя успокоитья больногоя ия назначитья простоея средство.я Неуверенностья врачая илия егоя опрометчивыея поступкия могутя причинитья большойя ущерб.я Главнымя образомя нужноя отличатья внезапныея сердечно-сосудистыея нарушенияя отя приступовя иногояпроисхожденияяияупадокясердечнойядеятельностияотяпервичнойя остройя недостаточностия периферическогоя кровообращения.
11
Ная практикея врачя встречаетсяя ся несколькимия главнымия проблемами, касающимисяя состоянияя сердца.я Прия наличиия вя анамнезеяпризнаков,якоторыеямоглиябыясвидетельствоватьяояболезниясердца,янеобходимоярешитьявопрос,яявляетсяялияпричинойя недомоганийя действительноя заболеваниея сердца.я Следуетя принятья воя внимание,я чтоя уя лиця ся больнымя сердцемя могутя такжея возникнутья такиея нарушения,я какя например,я желчнаяя колика,я прободениея язвыя желудкая илия двенадцатиперстнойя кишки,я внутреннеея кровотечение,я обморокя мозговогоя происхожденияя ия др.яДальнейшаяяважнаяязадачаясостоитявяправильнойяоценкеясостоянияя аппаратая кровообращенияя уя больного,я страдающегоя однойяизятехяболезней,якоторыеячастоясопровождаютсяяпервичнымя илиявторичнымяпоражениемясердцаяилияпериферическогоякровообращения.я Примеромя могутя служитья ревматическаяя болезнь,я перенесенныйясифилис,янарушениеяфункцииящитовиднойяжелезы,я некоторыея хроническиея пораженияя дыхательныхя органовя ия подобныея состояния.я Прия обнаружениия признаковя болезния сердцаянеобходимоярешить,яв'какомяфункциональномясостояниия находитсяя сердце,я такя какя лечениея принципиальноя зависитя отя того,якомпенсированоялиянарушениеясердечнойядеятельностияилия жеяимеютсяяпризнакиясердечнойянедостаточности.
Методы,я применяемыея прия исследованиия аппаратая кровообращения,яможнояразделитьяна 4 группы:
1)Расспрося больного,я илия жея анамнез,я служащийя дляя выясненияя жалобя больногоя ия выявленияя этиологическихя ия различныхядругихяфакторов,яотносящихсяякянарушениямясердца;
2)простоея физическоея исследование,я котороея должноя бытьятщательнымяияпоявозможностияисчерпывающим;
3)вспомогательныеялабораторныеяисследования,якакянапример,я скиаскопияя ия скиаграфия,я электрокардиография,я офтальмоскопия,ябиохимическоеяияфункциональныеяисследование;
4)хирургическиея «пробные»я илия «диагностические»я вмешательстваяиябиоптическоеяисследование.
Кясожалению,янеясуществуетяникакихянадежныхясубъективныхя признаков,я которыея былия быя патогномоничными,я абсолютнояхарактернымиядляяболезниясердца.яОпределенныеяранниея признакия сердечногоя нарушения,я собственноя говоря,я отсутствуют.яГлавныеяжалобыясердечныхябольных,якакянапример,яодышка,я
12
болиявяобластиясердца,якашель,япредставляютясобойяотносительноя поздниея явленияя ия обычноя свидетельствуютя ужея оя недостаточностия работыя сердца.я Причиная большинствая недомоганийя находитсяя нея вя сердце,я ая либоя вя легких,я либоя вя каком-нибудья другомяоргане,ястрадающемявторичноявярезультатеярасстройствая динамической,я нагнетательнойя работыя сердца.я Следовательноя вышеуказанныея признакия вытекаютя изя нарушеннойя функциия сердцаяиямогутясочетаться, — часто,яоднако,янеясочетаются, — ся структуральнымияизменениямиясердца.яКромеятого,яданные,яполученныея прия опросея больного,я какя правило,я являютсяя чистоя субъективнымияощущениямияиядляяоценкияихявескостиянеяимеетсяянадежныхяобъективныхясредств.яВвидуятого,ячтояпоявлениея ия настоятельностья признаковя зависятя такжея отя степения восприимчивостияцентральнойянервнойясистемы,яоднояиятояжеяпатологическоеясостояниеяуяразныхябольныхяможетявызватьяболияразнойя интенсивности.я Весьмая важноя знатья ия уметья даватья правильнуюя оценкуя всемя факторам,я обусловливающимя индивидуальнуюя изменчивостья клиническихя проявленийя сердечнососудистыхяпоражений.яКромеятого,янеобходимоясчитатьсяясятем,я чтоя тея жея самыея признаки,я которыея встречаютсяя уя сердечнобольных,я могутя бытья вызваныя первичнымя патологическимя процессомявядругихяорганах,яаянеявясердце.яНельзяятакжеязабывать,я чтоя болезнья сердцая длительноея времяя можетя протекатья безя недомоганий,ядажеяприяДалекоязашедшихяорганическихяизменениях.яВятакихяслучаяхяприходитсяяполагатьсяянаярезультатыяфизическогоя ия лабораторногоя исследований.я Следовательно,я нельзяя надеятьсяятолькоянаяанамнез.
Кясчастью,явябольшинствеяслучаевядляявыявленияяобъективныхя признаков,я позволяющихя распознатья болезнья сердца,я достаточноя прибегнутья кя исследованиюя уя койкия больного,я используяяобычныеяклиническиеяметоды.яПоэтомуябезусловноянеобходимоя освоитья основныея клиническиея методыя исследования,я исходящиея изя использованияя простыхя естественныхя органовя чувствя исследующегоя лица,я нея вооруженныхя болеея илия менеея сложнымияприборами.яОсновныеяфизическиеяметодыяисследованияя сталия неотъемлемойя составнойя частьюя врачебногоя обследованияя ия ихя техническоея выполнениея консолидировалосья клиническимяопытом.яНеобходимо,яоднако,язнатьяпределыянадежностия этихя клиническихя методовя исследования.я Несомненно,я чтоя
13
толькоянекоторыеяфизическиеяпризнакиябезусловноясвидетельствуютя оя наличиия органическойя болезния сердца.я Сюдая относятся: 1. бесспорныея признакия увеличенияя сердца, 2. диастолическоея «кошачьея мурлыканье»,я диастолическийя шумя ия ритмя галопа, 3. шумятренияяперикарда, 4. некоторыеянарушенияяритма,якакянапримерямерцаниеяпредсердий,ятрепетаниеяпредсердий,яияразличныеятипыяатриовентрикулярнойяблокадыясердца.
Необходимойя основнойя предпосылкойя клиническогоя исследованияя ия полезнымя пособиемя дляя целесообразногоя индивидуальногоя леченияя являетсяя тщательноя составленнаяя историяя болезни.я Вя нейя должны содержатьсяя всея имеющиея значениея данныея ия изменения,я обнаруженныея прия помощия вышеуказанныхя диагностическихя методов,я далеея записия обя относительноя важныхяизмененияхяияпроисшествиях,яустановленныхявятечениея болезни,яоярезультатахяисследований,яаятакжеязаписьяояспособея леченияя ия достигнутыхя результатах.я Опытя врачая зависитя нея отя количествая обследованныхя ия леченныхя больных,я ая отя тщательностияизученияяияисследованияяотдельныхябольныхяияотястепения использованияя этихя наблюденийя дляя обогащенияя егоя знаний.я Врачяуглубляетясвоияпрактическиеязнанияяглавнымяобразомяпутемя длительногоя постоянногоя упражненияя ия личногоя опыта.я Врачебнуюядеятельностьянельзяяусвоитьяпоякнигам.яХотяякнижныеязнанияяпредставляютясобойянеобходимуюяпредпосылку,яоднако,ярешающимяявляетсяято,ячтояврачявидитябольного,яговоритяся ним,яисследуетяегояиянаблюдаетязаятечениемяболезниявякаждомя отдельномя случае.я Необходимоя подчеркнуть,я чтоя большинствоя ошибокяприяраспознаваниияиялечениияболезнейясердцаяияболезнейя вообщея обусловленоя нея отсутствиемя знаний,я ая спешкойя ия поверхностнымя отношениемя кя делу.я Кя сожалениюя уя врачая воя времяя работыя частоя недостаетя времени,я такя чтоя оня вынужденя руководствоватьсяя скореея инстинктом,я чемя знаниями.я Врачия должныястремитьсяяустранитьяэтотягрубыйянедостатокяияэтоязависитя толькоя отя них,я такя какя лишья тщательноея исследованиея больногояможетянадежнояпривестиякяцели.
14
АНАМНЕЗ
Тщательныйяанамнезяияправильнаяяегояоценка,якакяправило,япредоставляютяценныеясведенияядляяпостановкияэтиологического,я анатомического,я физиологическогоя ия функциональногоя диагнозаяиясоставляютянаиболееяважнуюячастьякардиологическогоя исследования.я Несмотряя ная то,я чтоя прия некоторыхя патологическихя состоянияхя сердечно-сосудистойя системыя дляя диагнозая имеетя большеея значениея физическоея обследование,я чемя лабораторныея исследования,я ая прия другихя пораженияхя сердцая ия сосудов,я наоборот,я ценнеея лабораторныея исследования,я однако,я воя всехя случаяхя опрося больногоя являетсяя весьмая важным.я Некоторыея сердечно-сосудистыея синдромы,я какя напримеря стенокардия,я илия приступя пароксизмальнойя тахикардии,я можноя распознатья ужея поя даннымя анамнезая илия дажея толькоя поя ним.я Американскиея авторыя пыталисья выразитья вя цифрахя относительнуюя ценностья отдельныхя методовя исследованияя дляя распознанияя болезнейя системыя кровообращения.я Поя ихя данным,я ная анамнезя приходитсяяприблизительно 50%, наяпростоеяфизическоеяисследование 25—30%, ная электрокардиографическоея исследование 10%,ярентгеновское — 5—10%, аянаявсеяостальныеяметодыяисследования,якакянапримеряморфологическоеяисследованиеякрови,я серологическое,я биохимическое,я микробиологическоея исследования,я анализя мочи,я измерениея жизненнойя емкостия ия различныея гемодинамическиея факторы,я вя томя числея функциональныея пробы,явместеявзятые — 5%.
Правильныйя методя расспросая больного — этоя преждея всегоя делоя личногоя опыта.я Требуетсяя нея малоя времени,я чтобыя врачя овладеля уменьемя внимательноя ия правильноя выслушиватья жалобыяиявесьяанамнезябольногояиянаучилсяядаватьяправильнуюя оценкуяполученнымяданным.яНельзяязабыват,ячтоявяклиническойя медицинеяврачяимеетяделоясябольными,яаянеятолькоясяболезнями.я Каждыйя больнойя представляетя собойя самостоятельнуюя проблему.яВрачялечитябольного,яаянеявсегоялишьяслучайястенокардии.я Данныея анамнезая вя большинствея случаевя бываютя полностьюя субъективнымияияменяютсяявязависимостияотяиндивидуальностия больного.я Слишкомя чувствительныйя больнойя страдаетя больше,я чемяфлегматичный.яНекоторыеябольныеяпридаютяслишкомямалоея значениеясвоимянедомоганиям,яаядругие,янапротив,яихяпреувеличивают — всея этоя необходимоя тщательноя взвеситья прия оценкея
15
данных.я Видныея американскиея кардиология вполнея обоснованноя подчеркивают,ячтояониявсегдаясамиясобираютяанамнез,ячтобыянея лишитьсяя впечатлений,я получаемыхя прия непосредственномя расспросеябольного.
Целесообразноя предоставитья больномуя свободно,я посвоемуяиявсегоялучшеясамостоятельноярассказыватьяанамнез,янея прерываяя ия нея мешаяя емуя слишкомя частымия вопросами.я Врачя руководитярасспросомятак,ячтобыябольнойяописывалясвоияжалобыявяхронологическомяпорядкеяияпоявозможностия точнояуказаля начало,я развитиея ия продолжительностья каждогоя имеющегоя значениеяпризнака.яУядетейя приходитсяяполагатьсяянаяданные,яполученныеяотяродителей.яПрияобщемятяжеломясостояниияилияприя нарушенииясознанияябольногояиногдаятакжеяприходитсяяпользоватьсяясведениями,яполученнымияотятретьегоялица.яВрачядолженя располагатья достаточнымя временем,я особенно прия первомя тщательномярасспросе,ядляятого,ячтобыяотяегоявниманияянеяускользнулоя ния одноя важноея сведение.я Необходимоя познакомитьсяя соя всейя личностьюя больного,я стремитьсяя приобрестия егоя довериея ия добитьсяясотрудничества.яНеярекомендуетсяязадаватьявопросыяпо шаблонуяилиядажеясобиратьяанамнезяприяпомощиянапечатанныхя опросныхялистов,ятакякакянаястереотипныеявопросыяобыкновенноя даетсяястереотипныйяответ.яЛучшеявсегояпредоставитьябольномуя возможностья составитья анамнезя поя егоя соображениямя ия нея мешатья емуя рассказыватья своимия словами,я такя какя все,я чтоя сообщаетябольнойяиячтояоняговоритяпоясобственнойяинициативеячастоя бываетя важнымя дляя распознанияя патологическогоя состояния.я Однакоянецелесообразнояпозволятьябольномуяуглублятьсяявяизлишниея подробностия ия вя описаниея отдаленныхя ия нея имеющихя значенияя дляя болезния событий.я Целья расспросая состоитя вя том,я чтобыяустановитьяощущенияябольного,яаянеято,ячтояонядумаетяоя своейяболезни.яПрияслишкомяподробномяперечисленииявсехяжалобя возникаетя подозрениея ная функциональноея происхождениея недомоганий,я вя особенностия жея прия ихя длительномя наличии.я Ещеясябольшейявероятностьюяможнояпредполагать,ячтоябольнойя страдаетя функциональнойя болезньюя сердца,я вя случаея когдая оня являетсяякяврачуясяперечнемясвоихяжалоб,ясоставленнымядома,я изя опасения,я чтоя прия расспросея емуя откажетя память.я Неразговорчивыеяияфлегматичныеялица,янаоборот,янеяупоминаютяиногдая дажеяояважныхясимптомах.
16
Послея того,я какя больнойя своимия словамия рассказаля оя своихя жалобах,я врачя легкоя дополнитя полученныея данныея некоторымия подробностями,я касающимисяя признаковя ия обстоятельств,яважныхядляяраспознанияяболезниясердца,язадаваяябольномуяцелесообразныеявопросы.яПризнаки,якоторыеябольнойясчитаетявторостепенными,яноянередкояявляющиесяявядействительностия важными,я такжея заслуживаютя внимания,я такя какя довольноя частояонияслужатяключомядляяраннегояраспознанияязаболеванияя сердца.яНеобходимоятакжеярасспроситьяояпризнаках,якасающихсяя деятельностия другихя органов,я ая нея толькоя органовя системыя кровообращения,я такя какя ония могутя способствоватья правильнойя оценкея всегоя патологическогоя состояния.я Следуетя подчеркнуть,я чтоявядиагностикеяболезнейясердцаябольшеяошибокяиязаблужденийявозникаетявследствиеянеполногояанамнеза,ячемявярезультатея того,ячтоядиагностическияважныеяфизическиеяпризнакияостаютсяя незамеченными.я Полезно, чтобыя начинающийя прия собираниия анамнезая придерживалсяя определенногоя плана,я содержащегоя признаки,я важныея дляя выясненияя состоянияя отдельныхя системя органов.я Однакоя целесообразномуя расспросуя можноя научитьсяя толькоя ная практикея ия соя временемя приобретаетсяя такаяя искусность,я чтоя нетя надобностия пользоватьсяя схемой.я Прия расспросея выгоднееярегистрироватьяглавныеяпунктыярассказа,ячемядословноязаписыватьяизложениеябольногояилиядиктоватьявторомуялицу,я присутствиея которогоя можетя мешатья свободнойя беседея ся больным.яПравильнееяприводитьявякавычкахятеяслова,якоторымиявоспользовалсяябольнойяиянеяпереводитьяихявянаучнуюятерминологию.яРасспросядолженябытьячуткимяияосуществлятьсяясятактом.я Неяследуетяслишкомяоткрытоярасспрашиватьяояболезняхявясемье,я вя отношениия которыхя уя больногоя имеетсяя подозрение,я чтоя оня самяеюястрадает.
Весьяанамнезясостоитяизяследующего:яа)ясемейныйяанамнез,яб)яличныйяанамнез,яв)япредшествующиеяболезни,яг)яжалобыя прия данномя заболевании.я Хорошоя начинатья анамнезя прямымя вопросом,я ная чтоя больнойя жалуетсяя вя настоящеея время,я вя особенностия уя относительноя тяжелыхя больных,я состояниея которыхя неяпозволяетяпроизводитьядлительныйярасспросявяодиняприем.
Семейный анамнез сердечныхя больныхя вызываетя интересяпоятойяпричине,ячтоясуществуетявяопределеннойямереяврожденнаяя повышеннаяя уязвимостья сердечно-сосудистойя системы.я
17
Вя некоторыхя случаяхя наследственныйя факторя являетсяя болеея важным,ячемявнешниеяфакторы,яиногдаянаоборот.яВядругихяслучаяхяобаяэтияфактораяявляютсяяприблизительнояодинаковояважными.яБесспорно,ячтоявянекоторыхясемьяхяпреобладаютяболезния системыякровообращения.яВыразительноячастоеяраспространениея болезниясердцаявядвухяилияболееяпоколенияхясвидетельствуетяоя врожденнойя склонностия сердечно-сосудистойя системыя кя повреждениюятакимияфакторами,якоторыеялибоянеяоказываютяникакогоявлияния,ялибояиграютятолькоянезначительнуюярольяуянаследственноя неотягощенныхя лиц.я Преждея всегоя выясняютя возрастя ия состояниеяздоровья,яилияжеявозрастякямоментуясмертияпрародителей,я родителей,я братьевя ия сестеря ия детей.я Вя первуюя очередья надоястремитьсяяустановить,ястрадалялиякто-нибудьявясемьеяилия средияболееяотдаленныхяродственниковяревматическойяболезнью,я артериальнойя гипертонией,я атеросклерозом,я варикознымя расширениемявеняголенияиясклонностьюякятромбофлебиту,ят.яе.ясостояниямия прия которых,,я какя известно,я наследственностья играетя важнуюя роль.я Этоя касается,я преждея всего,я гипертоническойя болезния ия преждевременногоя атеросклероза,я нередкоя обусловливающихя смертья многихя членовя однойя ия тойя жея семьи,я иногдая дажеявяприблизительнояодинаковомявозрасте.яВянеяменьшейямерея обращаетя ная себяя вниманиея передающеесяя изя поколенияя вя поколениея предпочтительноея поражениея сосудовя дегенеративнымияизменениямияопределеннойясосудистойяобласти,янапримеря коронарной.яВрожденныйясифилисятолькоявяисключительнояредкихя случаяхя бываетя причинойя болезния сердца.я Расспросыя вя отношениия наличияя сифилисая уя родителейя илия братьевя ия сестеря больногояприясобираниияанамнеза,якакяправило,янеяимеютяникакогоя значенияя ия излишнея приводятя вя смущениея опрашиваемогоя больного,яилияжеямогутявызватьянеобоснованныеяопасения.
Личный анамнез имеетявесьмаяважноеязначение.яВниманиея обращаютя ная возраст,я пол,я профессию,я специальностья ия социальноеяположениеябольного,яжилищныеяусловияяиявсюясреду,я вя которойя живетя ия работаетя больной.я Весьмая важноя познакомитьсяя такжея ся образомя жизни,я видом,я трудностьюя ия временем,яотдаваемымявыполняемойяпрофессии,ясояспособомяпитания,я занимаетсяялиябольнойяспортом,ясяегояувлечениямияияпривычками.
18
Возрастя больногоя играетя большуюя ролья вя диагностикея сердечно-сосудистыхя болезней,я такя как многиея болезния сердцая чащеявсегоявстречаютсяявяопределенныхяпериодахяжизни.яВрожденныеяпорокиясуществуютясямоментаярождения.яРевматическаяя болезнья сердцая обычноя появляетсяя ужея вя раннейя молодости.я Сифилитическиея сердечно-сосудистыея пораженияя начинаютя клиническияпроявлятьсяяобычнояужеянаячетвертомядесяткеяжизни.яКоронарнаяяболезньясердцаяуямужчинядаетяоясебеязнатьячащея всегоя послея 45-летнегоя возраста,я ая уя женщин,я вя среднем,я приблизительноя на 10 летя позже.я Пол,я равнымя образом,я представляетясобойяважныйяфакторявяотношениияраспространенияяия прогнозаяболезнейясердцаяиясосудов.яПримеромяможетяслужитья относительноя раннеея ия сравнительноя частоея распространениея проявленийякоронаросклерозаяуямужчин,япочтияисключительноея распространениеяболезнияРейноясредияженщин,яаяболезнияБюргерая средия мужчин.я Прия некоторыхя пораженияхя аппаратая кровообращения,я поя всейя вероятности,я играетя определеннуюя ролья раса.я Вя литературея обращаетсяя вниманиея ная большоея распространениея сифилитическихя сердечно-сосудистыхя пораженийя ия склонностьякяартериальнойягипертониияуянегровяияпредрасположениеяевреевякясахарномуядиабетуяиякоронаросклерозу.
Профессияяможетяиметьязначение,явяособенностиясяучетомя возможногоя профессиональногоя ущербая здоровью.я Весьмая важноявяанамнезеяуказатьялюбуюяпеременуяработыяиявыяснитья причину,я вследствиея которойя произошлоя этоя изменение.я Еслия работая былая прервана,я необходимоя установитья причинуя ия срок,я ная которыйя оная былая прекращена.я Следуетя зарегистрироватья любуюяалиментарнуюяилиямедикаментознуюяидиосинкразию.
Укладя жизния ия личныея особенностия могутя оказыватья влияниеявякачествеяускоряющихяфакторовянарушенийяфункциональногоясостоянияясердцаяиясосудов.яНесоответствующаяяфизическаяянагрузкаяияперенапряжениеяприяспортеямогутябытьяважнымияфакторамиявяпатологиияболезнейясердцаяуялицястарше 45 лет.яБольномуязадаетсяявопросяоякурении,яояпитьеячерногоякофе,я чая,я спиртныхя напитковя ся уточнениемя суточногоя количествая ия концентрации.яНекоторыеябольныеяпытаютсяяскрытьязлоупотреблениеяалкоголемяиятребуетсяянаходчивостьяиятакт,ячтобыяполучитья сведенияя вя этомя направлении.я Чрезмерноея потреблениея раздражающихя пряностейя можетя оказыватья неблагоприятноея
19
влияниея ная деятельностья вегетативнойя нервнойя системыя ия бытья причинойябессонницыяияцелогоярядаядругихянедомоганий.яКурениеяможетянеблагоприятноявоздействоватьянаятечениеянекоторыхя болезнейя сердечно-сосудистойя системы,я вя особенностия коронаросклерозая ия болезния Бюргера.я Нарушенияя соя стороныя поло-
войя жизния за. сексуальныея эксцессыя могутя бытьяважнымя факторомяприявозникновениияэмоциональныхянарушений.яЧрезмерное потреблениея пищи,я вя особенностия сравнительноя большойя приемяжировяиясахара,яявляетсяяглавнойяпричинойяобщегояожирения,якотороеячастоясочетаетсяясяартериальнойягипертониейяияся далекоязашедшимиядегенеративнымиясосудистымияизменениями.я Нея следуетя забывать,я чтоя наркотическиея средствая ия некоторыея другиеямедикаменты,япринимаемыеявяслишкомябольшомяколичествея илия вя течениея продолжительногоя времения могутя вызватья целыйярядянеблагоприятныхяпризнаков.
Далееянеобходимоятакжеяуделятьявниманиеяобщемуяфизическомуяияпсихическомуясостояниюяисследуемогоялицаяиярасспроситья егоя обя аппетите,я пищеварении,я весе,я стуле,я характере,я продолжительностияиявлиянииясна.яУяженщинярасспрашиваютяоя срокеяпервогояпоявленияяменструаций,яобяихятипе,ярегулярности,я продолжительностия ия течении,я оя количестве,я течениия ия исходея беременностей,я оя течениия послеродовогоя периода,я оя течениия климактерическогоя периода,я оя наличиия абортов,я мертворожденныхяплодахяияоясмертиядетейявягрудномявозрастеяилиявяраннемя детстве,ясопровождающейсяяпризнакамияпораженияямозга.
Предшествующие болезни. Данныея оя перенесенныхя заболеванияхя могутя способствоватья объяснениюя происхожденияя ияхарактераяданногоязаболеванияясердца.яЧастоявыясняется,ячтоя признакия перенесенногоя вя прошломя заболеванияя напоминаютя жалобыяприяданнойяболезни. Этоявяособенностиякасаетсяяхроническихяболезней,яприякоторыхячередуютсяяпериодыяактивностияия покоя.я Преждея всегоя вызываютя интереся всея перенесенныея инфекции.я Важноя назватья всея перенесенныея детскиея инфекционныеяболезни,ятакякакяотдельныеязаболеванияясущественнояотличаютсяя другя отя другая поя своемуя значениюя вя отношениия дальнейшегоя состоянияя системыя кровообращения.я Известно,я чтоя ния скарлатина,яниядифтерияяобычноянеяоставляютяникакихястойкихя неблагоприятныхя последствийя ная аппаратея кровообращения.я
20