6 курс / Кардиология / Белялов Ф. И. - Аритмии сердца - 2014
.pdfГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия
последипломного образования» Министерства здравоохранения РФ
Ф.И.Белялов
АРИТМИИ СЕРДЦА
Монография
Издание шестое, переработанное и дополненное
Иркутск, 2014
13.09.2014
УДК 616.12–008.1
ББК 57.33 Б43
|
Р е ц е н з е н т |
|
доктор медицинских наук, зав. кафедрой |
|
терапии и кардиологии ГБОУ ДПО ИГМАПО С.Г. Куклин |
Б43 |
Белялов Ф.И. |
Аритмии сердца: монография; изд. 6, перераб. и доп. — |
|
|
Иркутск: РИО ИГМАПО, 2014. 352 с. |
ISBN 978–5–89786–090–6
В монографии рассматриваются практические вопросы диагностики и лечения нарушений сердечного ритма и проводимости. Основу книги составляют современные рекомендации кардиологических обществ, результаты рандомизированных контролируемых исследований антиаритмических препаратов. Книга рассчитана на кардиологов и терапевтов.
УДК 616.12–008.1 ББК 57.33
© Белялов Ф.И., 2000–2014
Без объявления
2
ОГЛАВЛЕНИЕ |
|
ТАХИКАРДИИ.................................................................................... |
8 |
ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ТАХИКАРДИИ ....................................................................... |
8 |
Диагностика .................................................................................................. |
8 |
Лечение....................................................................................................... |
15 |
Неуточненные тахикардии......................................................................... |
23 |
Симптомные тахикардии............................................................................ |
39 |
ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ.............................................................................. |
43 |
Этиология.................................................................................................... |
43 |
Патофизиология......................................................................................... |
45 |
Классификация........................................................................................... |
47 |
Диагностика ................................................................................................ |
48 |
Осложнения................................................................................................ |
53 |
Лечение....................................................................................................... |
55 |
Профилактика тромбоэмболий ................................................................. |
77 |
ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ................................................................................. |
87 |
Этиология.................................................................................................... |
87 |
Патофизиология......................................................................................... |
87 |
Лечение....................................................................................................... |
94 |
АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ ТАХИКАРДИИ .............................................................. |
98 |
Пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная |
|
тахикардия....................................................................................................... |
98 |
Очаговая атриовентрикулярная тахикардия.......................................... |
109 |
СИНУСОВЫЕ И ПРЕДСЕРДНЫЕ ТАХИКАРДИИ..................................................... |
110 |
Пароксизмальная реципрокная синоатриальная тахикардия............... |
110 |
Пароксизмальная реципрокная предсердная тахикардия.................... |
112 |
Пароксизмальная очаговая предсердная тахикардия........................... |
113 |
Хроническая очаговая предсердная тахикардия................................... |
114 |
Политопная предсердная тахикардия .................................................... |
116 |
ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ......................................................................... |
117 |
Диагностика .............................................................................................. |
118 |
Лечение устойчивой желудочковой тахикардии .................................... |
121 |
Лечение неустойчивой желудочковой тахикардии ................................ |
128 |
Клинические формы желудочковой тахикардии.................................... |
129 |
СИНДРОМЫ ПРЕДВОЗБУЖДЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ ................................................ |
141 |
Синдром WPW.......................................................................................... |
142 |
ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ .......................................... |
163 |
ДИАГНОСТИКА................................................................................................. |
163 |
Причины и факторы риска....................................................................... |
163 |
Клиника ..................................................................................................... |
168 |
Формулировка диагноза........................................................................... |
170 |
ПРОФИЛАКТИКА............................................................................................... |
171 |
Медикаментозная профилактика ............................................................ |
172 |
Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы............................. |
173 |
Первичная профилактика........................................................................ |
177 |
Вторичная профилактика......................................................................... |
178 |
Лечение остановки сердца...................................................................... |
179 |
ЭКСТРАСИСТОЛИЯ И ПАРАСИСТОЛИЯ................................... |
182 |
ЭКСТРАСИСТОЛИЯ........................................................................................... |
182 |
3
Диагностика............................................................................................... |
182 |
Лечение..................................................................................................... |
186 |
ПАРАСИСТОЛИЯ .............................................................................................. |
189 |
БРАДИКАРДИИ.............................................................................. |
190 |
ДИАГНОСТИКА................................................................................................. |
190 |
Причины.................................................................................................... |
191 |
Гемодинамические нарушения................................................................ |
191 |
ЛЕЧЕНИЕ......................................................................................................... |
195 |
Общая тактика.......................................................................................... |
195 |
Острая тяжелая брадикардия ................................................................. |
195 |
Кардиостимуляция ................................................................................... |
196 |
ДИСФУНКЦИИ СИНУСОВОГО УЗЛА..................................................................... |
205 |
Диагностика............................................................................................... |
205 |
Лечение..................................................................................................... |
212 |
АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ БЛОКАДЫ................................................................. |
216 |
Диагностика............................................................................................... |
217 |
Лечение..................................................................................................... |
230 |
НАРУШЕНИЯ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВОГО ПРОВЕДЕНИЯ...... |
234 |
ДИАГНОСТИКА................................................................................................. |
235 |
Причины.................................................................................................... |
235 |
ЭКГ............................................................................................................. |
236 |
Клиника ..................................................................................................... |
237 |
Формулировка диагноза........................................................................... |
239 |
ЛЕЧЕНИЕ......................................................................................................... |
239 |
Ресинхронизирующая терапия................................................................ |
240 |
MЕТАБОЛИЧЕСКИЕ АРИТМИИ................................................... |
243 |
ГИПОКАЛИЕМИЯ .............................................................................................. |
243 |
Диагностика............................................................................................... |
243 |
Лечение..................................................................................................... |
245 |
ГИПЕРКАЛИЕМИЯ............................................................................................. |
247 |
Диагностика............................................................................................... |
247 |
Лечение..................................................................................................... |
249 |
ГИПОМАГНИЕМИЯ............................................................................................ |
249 |
Диагностика............................................................................................... |
249 |
Лечение..................................................................................................... |
250 |
ПЕРЕДОЗИРОВКА СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ..................................................... |
252 |
Диагностика............................................................................................... |
252 |
Лечение..................................................................................................... |
253 |
ПЕРЕДОЗИРОВКА ДРУГИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ................................. |
254 |
Диагностика............................................................................................... |
254 |
АРИТМОГЕННЫЕ ОБМОРОКИ.................................................... |
255 |
ДИАГНОСТИКА................................................................................................. |
255 |
Гемодинамика........................................................................................... |
257 |
Клиника ..................................................................................................... |
257 |
Диагностика............................................................................................... |
258 |
ЛЕЧЕНИЕ......................................................................................................... |
263 |
Нейрорегуляторные обмороки ................................................................ |
263 |
Аритмогенные обмороки.......................................................................... |
265 |
4
ПРИКЛАДНЫЕ АСПЕКТЫ............................................................ |
266 |
ВОЖДЕНИЕ ТРАНСПОРТА ПРИ АРИТМИЯХ.......................................................... |
266 |
Желудочковые аритмии........................................................................... |
267 |
Наджелудочковые аритмии..................................................................... |
268 |
Синусовые брадиаритмии ....................................................................... |
269 |
Нарушения проводимости....................................................................... |
269 |
Нейрогенные обмороки............................................................................ |
270 |
АРИТМИИ ПРИ ВНЕСЕРДЕЧНЫХ ОПЕРАЦИЯХ ..................................................... |
270 |
Особенности лечения различных аритмий ............................................ |
271 |
Лечение сердечно-сосудистой патологии .............................................. |
272 |
АРИТМИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ......................................................................... |
275 |
Купирование тахиаритмий....................................................................... |
275 |
Профилактика тахиаритмий .................................................................... |
276 |
Лечение брадиаритмий............................................................................ |
276 |
АРИТМИИ У СПОРТСМЕНОВ .............................................................................. |
277 |
Электрокардиография.............................................................................. |
277 |
Аритмии сердца........................................................................................ |
279 |
Внезапная сердечная смерть.................................................................. |
279 |
АРИТМИИ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА................................................................ |
281 |
Фибрилляция предсердий ....................................................................... |
282 |
Ускоренный идиовентрикулярный ритм.................................................. |
284 |
Желудочковые тахиаритмии.................................................................... |
288 |
АВ блокады............................................................................................... |
293 |
Нарушения внутрижелудочкового проведения...................................... |
294 |
Синдром предвозбуждения желудочков................................................. |
301 |
Постоянная кардиостимуляция............................................................... |
305 |
АРИТМИИ И СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.................................................... |
309 |
АРИТМИИ И БОЛЕЗНИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ................................................... |
310 |
Диагностика .............................................................................................. |
311 |
Лечение..................................................................................................... |
312 |
Амиодарон–индуцированные поражения щитовидной железы............ |
313 |
АРИТМИИ У ПОЖИЛЫХ И СТАРИКОВ.................................................................. |
315 |
Фибрилляция предсердий ....................................................................... |
315 |
Желудочковые аритмии........................................................................... |
316 |
ЛИТЕРАТУРА ................................................................................................... |
319 |
5
СОКРАЩЕНИЯ
АВ |
— атриовентрикулярный |
АД |
— артериальное давление |
АТФ |
— аденозинтрифосфорная кислота |
БНПГ |
— блокада ножки пучка Гиса |
БЛНПГ |
— блокада левой ножки пучка Гиса |
БПНПГ |
— блокада правой ножки пучка Гиса |
ВА |
— вентрикулоатриальный |
ВВФСУ |
— время восстановления синусового узла |
ДП |
— дополнительные пути проведения |
ЖТ |
— желудочковая тахикардия |
ИБС |
— ишемическая болезнь сердца |
КВВФСУ |
— корригированное время восстановления функции синусового узла |
КФК |
— креатинфосфокиназа |
МНО |
— международное нормализованное отношение |
НЖТ |
— наджелудочковая тахикардия |
ПСНС |
— парасимпатическая нервная система |
СНС |
— симпатическая нервная система |
СРТ |
— сердечная ресинхронизирующая терапия |
СССУ |
— синдром слабости синусового узла |
ТЭЛА |
— тромбоэмболия легочной артерии |
ФВЛЖ |
— фракция выброса левого желудочка |
ФЖ |
— фибрилляция желудочков |
ФП |
— фибрилляция предсердий |
ФК |
— функциональный класс стенокардии, сердечной недостаточности |
ЧПЭС |
— чреспищеводная электрокардиостимуляция |
ЧСС |
— частота сердечных сокращений |
ХСН |
— хроническая сердечная недостаточность |
ЭИТ |
— электроимпульсная терапия |
ЭКГ |
— электрокардиограмма |
ЭРП |
— эффективный рефрактерный период |
ЭФИ |
— электрофизиологическое исследование |
QTc |
— корригированный интервал QT |
6
ПРЕДИСЛОВИЕ
«Важнее знать у какого человека есть заболевание,
чем какое заболевание имеется у человека» Гиппократ
Диагностика и лечение пациентов с нарушением сердечного ритма и проводимости нередко трудны для терапевтов и кардиологов. Во многом это связано
дефицитом информации по лечению неуточненной и осложненной тахикардии, обморокам, допускук вождению транспорта и другим практически важным вопро-
сам, не отраженным в современных отечественных руководствах по аритмиям.
Впоследние годы было опубликовано немало исследований, существенно уточняющих диагностику и лечение нарушений ритма и проводимости сердца.
Наиболее существенные достижения аритмологической науки и практики автор постаралсявключитьвовтороеизданиекниги. Дополнительную информациючи-
татель может найти на сайтах автора (http://webmed.irkutsk.ru, http://therapy.irkutsk.ru).
За время работы консультативной и экспертной практики автор собирал и систематизировал наиболее часто встречающиеся ошибки и проблемы, возникающие в ведении больных с аритмиями.
Вработе использованы клинические данные, полученные автором при обсле-
довании пациентов с нарушениями сердечного ритма и проводимости. На стра-
ницах книги читатель встретит более 170 электрокардиограмм, результаты чреспищеводного электрофизиологического исследования, холтеровского мониторирования, фармакологических проб, а также множество рисунков и таблиц, помогающих восприятию информации.
Поскольку книга рассчитана на практических врачей, то многие аспекты арит-
мий изложены упрощенно, что представляется необходимым для понимания темы и эффективного принятия диагностического или лечебного решения. В целях сокращения объема издания список литературы исключен, но с ним можно познакомиться в электронной версии книги, опубликованной на сайте http://therapy.irkutsk.ru/doc.htm.
7
Тахикардии
Тахикардией называется возбуждение предсердий и/или желудочков с часто-
той > 100 в мин. Достаточно всего трех подряд возбуждений одной камеры сердца (волн, зубцов или комплексов на ЭКГ), чтобы определить тахикардию.
Клиническое значение тахикардии определяется в первую очередь повышением ЧСС, которое не всегда регистрируется при наджелудочковых аритмиях. Например, при трепетании предсердий в случае АВ блокады ЧСС может составлять
60–70 в мин и даже меньше.
|
Таблица 1 |
|
|
Классификация тахикардий |
|
|
|
|
Признак |
Вид |
|
|
|
|
Локализация |
Синусовая, предсердная, атриовентрикулярная, |
|
|
связанная с ДП, желудочковая |
|
Течение |
Острое, рецидивирующее/пароксизмальное, постоянное |
|
|
|
|
Механизм |
Реципрокная (возвратная, reentry), автоматическая (эктопи- |
|
ческая), триггерная |
|
|
|
|
|
Симптомы |
Бессимптомная, симптомная (сердечная недостаточность, |
|
артериальная гипотензия, стенокардия, обморок) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Терминология течения тахиаритмий до настоящего времени недостаточно
стандартизирована (табл. 1). В международных рекомендациях по фибрилляции
предсердий (ФП) было предложено первый эпизод аритмии называть впервые возникшим, а повторяющиеся эпизоды — рецидивирующими. В случае спонтанного окончания эпизода тахикардия определяется как пароксизмальная, а если потребовалась кардиоверсия — как персистирующая.
Некоторые специалисты выделяют острое течение — при появлении тахикар-
дии в период острого заболевания, например, вирусного миокардита. Для отдельных тахиаритмий характерно непрерывно-рецидивирующее течение, характеризующееся чередованием аритмии с непродолжительными эпизодами синусового ритма.
Пароксизмальные тахикардии
Диагностика
Эпидемиология
Среди пароксизмальных тахикардий преобладают тахикардии наджелудочко-
вой локализации, чаще всего ФП (рис. 1). Большинство ЖТ (около 80%) возни-
кает при инфаркте миокарда.
8
Пароксизмальные
тахикардии
Наджелудочковые |
Желудочковые |
80–90% |
10–20% |
Фибрилляция |
Трепетание |
Другие |
предсердий 75–85% |
предсердий 5–10% |
10–20% |
АВ узловая |
Синдром WPW |
Предсердные |
Синоатриаль- |
50–60% |
25–30% |
12–18% |
ные |
Рис. 1. Частота пароксизмальных тахикардий
(Akhtar M., 1984; Orejarena L.A. et al., 1998)
Причины
Поражения миокарда: ишемия/инфаркт миокарда, кардиомиопатии, ги-
пертрофия миокарда, легочное сердце, пороки сердца, миокардит, травма, операция, опухоль.
Лекарства: сердечные гликозиды, симпатомиметики, антиаритмические препараты, теофиллин.
Метаболические расстройства: гипокалиемия, гипомагниемия, почечная
недостаточность интоксикация (алкогольная, никотиновая, кофеиновая).
Гипоксия: бронхолегочные заболевания, сердечная недостаточность,
анемия.
Эндокринные заболевания: сахарный диабет, гипертиреоз.
Вегетативные влияния: ваготония, симпатикотония.
Другие причины: рефлекторные (травма), синдром бради-тахикардии, синдром WPW.
Идиопатические (первичная электрическая болезнь сердца).
Возникновение тахиаритмии связывают с наличием аритмогенного субстрата
(повреждение миокарда, аномальные пути, эктопический очаг возбуждения) и
провоцирующего фактора (триггера). Также выделяют модулирующие факторы, вличющие на клинику и течение тахиаритмии, например, активность вегетативной нервной системы.
Механизмы
Описаны три электрофизиологических механизма формирования аритмии: reentry, эктопический автоматизм и триггерная активность (табл. 2).
Reentry (риэнтри, реципрокная, возвратная тахикардия). При определенных условиях в миокарде появляется волна возбуждения, распространяющаяся по замкнутой петле. Вначале электрический импульс (экстрасистолический или синусовый) встречает участок блокады проведенияпоодномуизнаправлений(рис. 2), затем этот импульс обходя невозбудимое препятствие возвращается через
9
первоначально блокированный участок с формированием непрерывного движе-
ния импульса по замкнутой петле и дальнейшим возбуждением предсердий и желудочков.
Таблица 2
|
Виды тахикардий различного механизма |
|
|
|
|
Механизм |
Виды |
|
|
|
|
|
АВ узловая реципрокная тахикардия, |
|
|
ортодромная тахикардия, |
|
|
синоатриальная реципрокная тахикардия, |
|
Реципрокные |
предсердная реципрокная тахикардия, |
|
трепетание предсердий I типa, |
||
|
||
|
фибрилляция предсердий, |
|
|
устойчивая мономорфная ЖТ, |
|
|
ЖТ после 12 ч от начала инфаркта миокарда и в постин- |
|
|
фарктном периоде |
|
|
Автоматическая предсердная тахикардия, |
|
|
трепетание предсердий II типа, |
|
Автоматические |
политопная предсердная тахикардия, |
|
|
тахикардии при введении в наркоз и при выходе из него, |
|
|
ЖТ в первые минуты-часы инфаркта миокарда |
|
|
Гликозидные тахиаритмии, |
|
Триггерные |
двунаправленно-веретенообразная ЖТ, |
|
|
катехоламинзависимая ЖТ |
Большинство тахиаритмий (около 80%) развивается по этому механизму, называемому в англоязычной литературе reentry (повторный вход).
Рис. 2. Условная схема механизма reentry
Многие НЖТ обусловлены врожденными структурными изменениями в
сердце, предрасполагающими к развитию реципрокных тахикардий. Дополнительный АВ путь способствует развитию ортодромной тахикардии, а продольная
диссоциация АВ узла проявляется АВ узловой реципрокной тахикардией. Желудочковые реципрокные тахикардии обычно обусловлены приобретенным поражением желудочков, например, вследствие инфаркта миокарда.
Реципрокная тахикардия начинается и оканчивается внезапно. Обычно это
«быстрые» тахикардии с ЧСС 140–200 в мин. Спонтанные экстрасистолы и уча-
щение синусового ритма провоцируют возникновение реципрокной тахикардии
(рис. 3).
10