6 курс / Кардиология / Белялов Ф. И. - Аритмии сердца - 2014

1 степень

Требуется соблюдать осторожность при назначении препаратов, подавляю-

щих АВ проведение (бета-блокаторы, антагонисты кальция типа верапамила, альфа2–агонисты, дигоксин). Симптоматика, обусловленная выраженной АВ блокадой с PR > 300 мс, может ослабляться при имплантации кардиостимулятора с

уменьшением времени предсердно-желудочкового проведения. Кроме того, у пациентов с дисфункцией левого желудочка и большим PR интервалом двухкамер-

ная стимуляция улучшает состояние.

Прогноз при проксимальной АВ блокаде обычно благоприятный. При дистальной АВ блокаде 1 степени требуется наблюдение, поскольку повышен риск раз-

вития АВ блокады 2–3 степени.

2 степень, тип I

Необходимости в лечении обычно нет. Если брадикардия усугубляет имею-

щиеся нарушения гемодинамики, то можно временно назначить холинолитики при проксимальной АВ блокаде.

2 степень, тип II

В случае симптомной брадикардии показана вначале временная электрокар-

диостимуляция, а затем имплантация постоянного ЭКС. Если симптомы отсутствуют, то многие специалисты считают, что все равно необходима имплантация

ЭКС. Такая тактика связана с повышенным риском развития полной АВ блокады

с медленным замещающим ритмом. W.Mobitz (1924) характеризовал эту блокаду как «первый шаг к припадку Адамса-Стокса».

2 степень, тип 2:1–3:1

При гемодинамических нарушениях показана имплантация ЭКС. Если симп-

томы отсутствуют, то тактика определяется уровнем нарушения проведения.

При проксимальной АВ блокаде рекомендуется наблюдение, а в случае дистальной блокады имплантируют кардиостимулятор.

2 степень, далекозашедшая

При гемодинамических нарушениях показана имплантация ЭКС. Если симп-

томы отсутствуют, то тактика определяется уровнем нарушения проведения. При проксимальной АВ блокаде и ЧСС > 40 в мин рекомендуется наблюдение, а в случае дистальной блокады или ЧСС < 40 в мин имплантируют кардиостимулятор.

3 степень, полная

При гемодинамических нарушениях или дистальном уровне поражения пока-

зана имплантация ЭКС. В случае проксимальной бессимптомной блокады имплантация кардиостимулятора показана при эпизодах асистолии > 3 с или частоте замещающего ритма < 40 в мин.

Узкокомплексный замещающий ритм из АВ узла или начальной части ствола Гиса может быть при необходимости (нарушения гемодинамики, период подготовки к имплантации кардиостимулятора) ускорен введением холинолитиков.

Кардиостимуляция

В отличие от СССУ кардиостимуляция при АВ блокаде может повысить выживаемость пациентов, согласно наблюдательным исследованиям, и показана

даже асимптомным пациентам.

Показания к имплантации кардиостимулятора при АВ блокадах представлены в табл. 74 и 75. Несмотря на большую физиологичность двухкамерной кардио-

стимуляции посравнениюс желудочковой, врандомизированныхисследованиях

не было доказано снижение летальности, частоты инсульта и ФП (Connolly S.J. et al., 2000; Scanes A.C. et al., 2001; UKPACE, 2005).

231

Тем не менее, проблема синдрома кардиостимулятора и лучшая переноси-

мость физических нагрузок делают предпочтительной двухкамерную стимуля-

цию в режиме DDD у пациентов без ФП (Castelnuovo E. et al., et al., 2005; ESC, 2013).

У пациентов с постоянной ФП и брадикардией показана имплантация кардиостимулятора в режиме VVIR, поскольку частотная адаптация повышает перено-

симость физических нагрузок, уменьшает одышку и повышает качество жизни по сравнению со стимуляцией с фиксированной частотой (ESC, 2013).

В случаях АВ блокады с показаниями для кардиостимуляции и систолической

СН I–III класса бивентрикулярная кардиостимуляция по сравнению с правожелудочковой снизила общую смертность, частоту неотложных визитов для паренте-

рального лечения СН или увеличения конечно-систолического объема левого желудочка на ≥15% (BLOCK-HF).

Рис. 198. Выбор режима кардиостимуляции при АВ блокаде (ESC, 2013). КАВЗ — контроль атриовентрикулярной задержки

Таблица 74

Рекомендации по постоянной кардиостимуляции при АВ блокадах (AHA/ACC/HRS, 2008; ВНОА, 2013)

Класс I (рекомендуется)

232

2.Случайное выявление HV 100 мс при ЭФИ, даже у бессимптомных паци-

ентов.

3.Выявленная при кардиостимуляции АВ блокада ниже пучка Гиса.

Рис. 199. Работа кардиостимулятора в режиме VVI у пациента с ФП и

транзиторной АВ блокадой

Практические рекомендации

Тактика ведения пациентов с брадиаритмией определяется в первую

очередь наличием симптомов.

Симптомная брадикардия на фоне приема лекарственных препаратов наблюдается чаще у пациентов, уже имеющих патологию АВ узла или системы Гиса-Пуркинье.

Уровень нарушения проведения играет важную роль в лечении пациен-

тов с АВ блокадой.

В некоторых ситуациях знание уровня АВ блокады позволяет выбрать более безопасный антиаритмический препарат.

Пациент с АВ блокадой должен знать препараты, которые ему противо-

показаны и они должны быть записаны в амбулаторной карте.

При дистальной АВ блокаде холинолитики противопоказаны, поскольку могут усилить брадикардию.

Нарушения

внутрижелудочкового

проведения

Среди нарушений внутрижелудочкового проведения импульсов выделяют дистальные АВ блокады, описанные выше, и блокады ножек пучка Гиса (табл. 76). Заметим, что в большинстве случаев уменьшается скорость движения импульса в проводящей системе, а не происходит полного блокирования.

234

Распространенность БЛПНГ и БПНПГ среди населения близка и варьирует от

0,1 до 0,8% (Eriksson P. et al., 1998; Francia P. et al., 2007).

Таблица 76 Классификация внутрижелудочковых нарушений проведения

Правой ножки пучка Гиса, левой ножки пучка Гиса,

Локализация двухпучковая (БПНПГ + блокада ветви ЛНПГ),

трехпучковая (БПНПГ+БЛНПГ, дистальная АВ блокада), неспецифическая внутрижелудочковая

Степень Неполная, полная

Течение Интермиттирующая, персистирующая

Форма Физиологическая, патологическая

Диагностика

Причины

Преходящая блокада

Лекарства (1А и 1С класс).

Гиперкалиемия.

Отравление.

Травма грудной клетки.

Катетеризация сердца.

Миокардит.

Ишемия миокарда.

Тахикардия, брадикардия.

Тромбоэмболия легочной артерии (рис. 204, 205).

Постоянная блокада

ИБС (перенесенный инфаркт миокарда).

Артериальная гипертензия.

Ревматическая болезнь сердца.

Неревматический миокардит.

Кардиомиопатии.

Операции на сердце (врожденные пороки сердца, коронарное шунтирование).

Наследственность.

Идиопатические.

Среди причин постоянной БНПГ доминирует ИБС (50%), а в 15–20% происхождение блокады установить не удается.

Частота БНПГ значительно возрастает с увеличением возраста: в шведском 30-летнем исследовании частота БНПГ повысилась с 1% в 50 лет до 17% в 80

лет (Eriksson P. et al., 1998).

235

что такое деление достаточно условно, поскольку при длительности QRS > 120

мс в 50% импульсы по ножке пучка Гиса все же проводятся.

Блокада левой ножки пучка Гиса

При БЛНПГ вначале возбуждается правый желудочек, а затем левый. Поскольку в норме левый желудочек доминирует и возбуждается несколько раньше

правого, то нет выраженного расщепления комплекса QRS. Электрокардиографические критерии БЛНПГ (рис. 202):

в отведениях V1–2 комплексы типа rS, QS,

в отведениях V5–6 зубец R расщеплен.

Блокада правой ножки пучка Гиса

При БПНПГ вначале возбуждается левый желудочек, а позднее правый. Поскольку левый желудочек обычно доминирует, а правый желудочек возбужда-

в отведениях V5–6 комплексы типа qRs, qRS.

Клиника

Сама по себе БНПГ не представляет серьезной опасности для пациента. Возникновение блокады отражает прогрессирующее поражение сердечной мышцы и служит маркером повышенного риска осложнений. Длительность QRS положительно коррелирует с массой миокарда, размерами и конечно-диастолическим

объемом ЛЖ (Chan D.D., et al., 2014).

По данным Фремингемского исследования среди больных с ИБС или артериальной гипертензией после появления БЛНПГ в течение 10 лет умерло 50%, причем АВ блокада редко была причиной смерти. В 25% непосредственной причиной смерти признали ЖТ или ФЖ. У пациентов со стенокардией наличие

БПНПГ или БЛНПГ увеличило смертность в 2,2 и 3,3 раза в течение 17 лет

наблюдения (Bansilal S. et al., 2011).

Наличие БЛПНГ при отсутствии заболеваний сердца ассоциируется с повы-

шением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (в 2 раза) и смертно-

сти (в 2,4 раза), а также общей смертности (на 30%) (Rowlands D.J., 1984; Fahy G.J. et al., 1996; Badheka A.O. et al., 2013). Длительность QRS и отклонение элек-

трической оси сердца влево при исходно нормальной позиции ассоциируются с неблагоприятным прогнозом (Patel PJ. et al., 2013). Пациентам с БЛПНГ рекомен-

дуют провести неинвазивное исследование, включая холтеровское мониторирование, эхокардиографию, стресс-тест. При необходимости подтверждения или

исключения заболевания сердца используют коронарную ангиографию и ЭФИ

(Francia P. et al., 2007).

Прогностическое значение изолированной блокады передней или задней ветвей левой ножки пучка Гиса неизвестно (Elizari M.V. et al., 2007). Если блокада

задней ветви левой ножки пучка Гиса сочетается с БПНПГ, то существенно возрастает риск полной АВ блокады.

Полная БПНПГ у пациентов с заболеваниями сердца также является неблагоприятным предиктором. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью 4–летняя смертность в случаях БПНПГ была даже выше на 29%, по

сравнению со случаями с БЛНПГ, а в подгруппе с фракцией выброса левого же-

лудочка < 30% разница составила 59% (Barsheshet A. et al., 2011).

Остается недостаточно ясным прогностическое значение полной БПНПГ у па-

циентов без заболеваний сердца (Fernández-Lozano I., Brugada J., 2013). В 30–

237

летнем финском исследовании полная БПНПГ не влияла на сердечно-сосуди-

стую и общую смертность, а в аналогичном датском исследовании повысился риск инфаркта миокарда, имплантации ЭКГ, сердечно-сосудистой и общей смертности (Hesse B. et al., 2001; Aro A.L. et al., 2011; Bussink B.E. et al., 2013).

Неполная БПНПГ и БПНПГ, возникающая при физической нагрузке, имеют благоприятный прогноз (Ricardo S. et al., 2010; Bussink B.E. et al., 2013).

Рис. 202. Полная блокада левой ножки пучка Гиса

В случае синкопальных эпизодов обычно у пациентов с БНПГ выявляют либо преходящие паузы, связанные с АВ блокадой, либо пароксизмы ЖТ (Brignole M. et al., 2001).

При двухили трехпучковой блокаде частота развития полной АВ блокады составляет около 1–1,5% в год.

Асинхронность сокращения желудочков может усугублять имеющееся нарушение насосной функции сердца. Чаще всего перед врачами БНПГ ставит проблемы в случае подозрения на инфаркт миокарда.

Нередко визуальные тесты выявляют снижение кровоснабжения перегородочной области, однако чаще эти изменения носят функциональный характер и обусловлены в большей степени с латеральной гиперперфузией, чем органиче-

скими изменениями (Koepfli P. et al., 2009).

238