6 курс / Кардиология / Белялов Ф. И. - Аритмии сердца - 2014

обмороки, не являются предикторами повышенного риска внезапной смерти

(Pappone C. et al., 2012).

Рис. 118. Преходящая блокада ДП (интермиттирующий феномен WPW), не зависящая от ЧСС

.

Рис. 119. Эффект блокады ДП прокаинамидом. А — исходная ЭКГ,

Б— через 5 мин после введения 1000 мг прокаинамида,

В— через 10 мин после введения прокаинамида

Электрофизиологическое исследование

ЭФИ может быть проведено у пациентов с синдромом WPW для оценки меха-

низма тахиаритмии, электрофизиологических свойств ДП (точка Венкебаха и ЭРП ДП) и нормальной проводящей системы, числа и локализации ДП, эффективности антиаритмической терапии или возможности абляции ДП.

Чреспищеводное ЭФИ

Чреспищеводное ЭФИ позволяет:

Выявить латентную или интермиттирующую формы. Например, при левосторонней локализации пучка Кента на ЭКГ предвозбуждение часто не

выявляется.

Оценить функциональные свойства ДП. Например, при «быстром» ДП

(ЭРП < 220–270 мс, точка Венкебаха > 250 в мин) повышен риск ФЖ (рис. 120, 121).

Диагностировать реципрокные тахикардии (рис. 122).

Подобрать профилактическое лечение при тахикардии.

В то же время следует знать, что нормальный рефрактерный период ДП не

исключает риска ФП с быстрым желудочковым ответом

155

работа связана с повышенным риском, и у которых знание электрофизиологических характеристик ДП или индуцируемой тахикардии может способствовать

определению рекомендаций по дальнейшему образу жизни или терапии.

2. Пациенты с предвозбуждением желудочков, которые подвергаются кардио-

хирургическому вмешательству по другим причинам.

Рис. 123. Алгоритм ведения пациентов с картиной WPW

на электрокардиограмме (PACES/HRS, 2012)

Течение синдрома WPW

Обычное течение синдрома WPW может быть представлено следующим образом:

1 стадия: Кратковременные (< 20–30 мин) приступы ортодромной тахикардии, купирующиеся рефлекторно.

2 стадия: Повышение частоты и длительности (30 мин–3 ч) приступов, купи-

рование одним антиаритмическим препаратом, иногда в сочетании с вагусными пробами. Для профилактики тахикардии применяют медикаменты.

3 стадия: Частые и длительные (> 3 ч) приступы ортодромной тахикардии, появление приступов ФП, ЖТ, ФЖ, нарушения проводящей системы (СССУ, БНПГ,

157

АВ блокады), толерантности к антиаритмическим препаратам. Показана катетер-

ная абляция ДП.

Описаны у взрослых единичные случаи инволюции ДП, обусловленные очаговым фиброзом, кальцинозом фиброзного кольца, механическим изоволюмиче-

ским повреждением мышечных мостиков между фиброзным кольцом и миокардом желудочков.

Летальность от аритмии при синдроме WPW составляет 1,5%.

Лечение

При бессимптомном феномене WPW обычно лечения не требуется. Для выявления бессимптомных аритмий (особенно ФП) у детей может быть полезным

проведение холтеровского мониторирования два раза в год, у взрослых частота бессимптомной ФП существенно реже (PACES/HRS, 2012). Лицам определенных профессий (летчики, водолазы, водители общественного транспорта, спортс-

мены) целесообразно проведение абляции.

При наличии обмороков проводят ЭФИ и катетерную деструкцию ДП. Профи-

лактическое антиаритмическое лечение в настоящее время назначается редко.

Ортодромная тахикардия

Купирование ортодромной АВ реципрокной тахикардии сходно с лечением АВ

узловой реципрокной тахикардии. Хорошим эффектом обладают вагусная проба, верапамил (дилтиазем) и ЧПЭС (рис. 124). Также с хорошим эффектом используют при нетяжелых, длительных и редких приступах пероральные схемы лечения, например, дилтиазем 120 мг + пропранолол 80 мг.

В редких случаях возможен спонтанный переход ортодромной тахикардии в

ФП и тогдаблокирование АВ проведения верапамилом будет нежелательно. Для

таких ситуаций может потребоваться проведение экстренной ЭИТ.

Рис. 124. Купирование ортодромной тахикардии учащающей ЧПЭС

Важно учитывать повышенный риск ФП при внутривенном введении АТФ. Так

в исследовании S.A.Strickberger с соавт. (1997) назначение аденозина в дозе 12 мг внутривенно при НЖТ в 12% случаев вызвал ФП.

Для профилактики тахикардии рекомендуют препараты 1А, 1С или 3 класса. Возможно длительно применение бета-блокаторов, особенно при отсутствии

признаков «быстрого» ДП (ACC/AHA/ESC, 2003). При неэффективности или не-

переносимости антиаритмических препаратов показана катетерная деструкция

ДП.

Фибрилляция предсердий

При высокой ЧСС и тяжелых гемодинамических нарушениях необходимо сразу провести электрическую кардиоверсию. В остальных случаях для купирования тахикардии выбирают обычно препараты с сильным и быстрым антиарит-

мическим эффектом, хорошо блокирующие ДП, например, пропафенон, прокаинамид, а также ибутилид или флекаинид.

Недавно введенный в клиническую практику дофетилид показал хороший ку-

пирующий эффект при синдроме WPW с ФП. Однократное или повторное введе-

ние препарата устраняло аритмию в 82% случаев (Krahn A.D. et al., 2001).

158

Таблица 49

Влияние антиаритмических препаратов на проведение по ДП

Отметим, что оценка влияния препаратов на скорость проведения по ДП

(табл. 49) имеет значение в основном для лечения ширококомплексных тахикардий, особенно фибрилляции и трепетания предсердий, а не ортодромной тахи-

кардии. В связи с возможностью ускорения проведения по ДП и развитием ФЖ, внутривенное введение антагонистов кальция, бета-блокаторов и дигоксина противопоказано. Не показано внутривенное введение амиодарона ввиду риска

ускорения тахиаритмии и фибрилляции желудочков (AHA/ACC/HRS, 2014). Если имеются факторы повышенного риска внезапной смерти, то необходима

деструкция ДП. В остальных случая можно попытаться предупредить приступы с помощью препаратов 1С класса.

Заметим, что при пероральном приеме верапамила риск ФЖ не повышается (Josephson M.E. et al., 2000). В нашем наблюдении после приема 80 мг верапа-

мила на ЭКГ зарегистрировано парадоксальное исчезновение феномена WPW

(рис. 125). Притом ни разу во время предыдущих и последующих суточных мониторирований ЭКГ без верапамила не отмечено признаков блокады ДП. Очевидно имеются ДП с различными электрофизиологическими свойствами и разной реакцией на фармакологические средства.

Рис. 125. Парадоксальная блокада ДП после приема верапамила. А — ис-

ходная ЭКГ. Б — через 2 ч после приема внутрь 80 мг верапамила

Антидромная тахикардия

Для купирования и профилактики антидромной тахикардии применяют препараты 1А, 1С и 3 класса. В отличие от ортодромной тахикардии, в данном случае

не показаны верапамил и дигоксин, поскольку возможно повышение ЧСС. При неэффективности или непереносимости антиаритмических препаратов показана катетерная деструкция ДП.

Немедикаментозное лечение

Катетерная абляция

Безопасность, эффективность и относительно низкая стоимость катетерной абляции ДП делают это лечение методом выбора у большинства пациентов с

159

синдромом WPW (табл. 50). Методика лечения заключается в проведении элек-

тродов к месту расположения ДП, выявленного предварительно при ЭФИ, и деструкции соединения электрическим разрядом (рис. 126, 127).

Эффективность устранения субстрата аритмии при абляции составляет

около 95% (Belhassen B. et al., 2007). В то же время рецидивы проведения по LG при локализации ДП в правой свободной стенке выявляют в 24%, в септальной

области — 13–16%, в левой свободной стенке — 5%, а частота клинических про-

явлений в течение года достигает 11% (Belhassen B. et al., 2007; Van Hare G.F. et al., 2006).

Общая частота осложнений и смерти составляет 2–3% и 0,2%. Осложнения включают повреждение клапанов, коронарных артерий (1,3%), тампонаду пери-

карда, АВ блокаду, легочные и системные эмболии. Важно отметить, что после успешной абляции ДП часто рецидивирует ФП: в 12% у пациентов до 50 лет, 35% у пациентов старше 50 лет и в 55% у пациентов старше 60 лет (Dagres N. et al.,

2001).

Техника криоабляции более безопасна и шире используется в педиатрии, но

рецидивы проведения по ДП возникают чаще.

Рис. 126. Позиции катетера при правом передне-септальном ДП (А)

и левом ДП (В) во время катетерной абляции при синдроме WPW

Рис. 127. Радиочастотная абляция ДП при синдроме WPW

160