6 курс / Кардиология / Белялов Ф. И. - Аритмии сердца - 2014

ЧСС

СВ=УО*ЧСС

Рис. 154. Механизмы гемодинамических нарушений при брадикардии. ОНМК —

острые нарушения мозгового кровообращения, СВ — сердечный выброс, УО — ударный объем

Важно отметить, что симптомная брадикардия на фоне приема лекарственных препаратов наблюдается чаще всего у пациентов уже имеющих патологию синусового узла, АВ узла или системы Гиса-Пуркинье.

Связь гемодинамических нарушений и брадикардии

Наличие брадикардии и симптомов гемодинамических нарушений требует доказательства их причинной взаимосвязи. От этого в значительной мере зависит

выбор тактики лечения.

Бессимптомные брадикардии обычно не требуют лечения, в то время как при наличии симптомов и признаков явной дисфункции синусового узла (например, синусовая брадикардия < 30–40 в мин или паузы более 3 с) рекомендуют ЭКС. Чтобы доказать связь аритмии и симптомов можно использовать следующие

приемы и методы:

Регистрация ЧСС или ЭКГ во время симптома.

Суточное мониторирование ЭКГ и АД (рис. 156 и 157).

Уточнение функции синусового узла и нарушения проводимости при ЭФИ.

Лечение «ex juvantibus» (установка кардиостимулятора при недостаточно

документированной связи брадикардии и симптомов).

192

Брадикардия на ЭКГ

Рис. 155. Тактика обследования и лечения при брадикардии на ЭКГ

Рис. 156. Снижение АД при синусовой брадикардии во время суточного мониторирования

193

Лечение

Общая тактика

Выбор лечения существенным образом зависит от наличия осложнений брадикардии (рис. 158).

Тактика

лечения

Рис. 158. Тактика лечения брадикардий

Острая тяжелая брадикардия

При острой брадикардии с тяжелыми гемодинамическими нарушениями (шок, острая сердечная недостаточность, обморок, транзиторная ишемическая атака,

ангинозные боли) показано экстренное лечение брадикардии (табл. 59). При не-

эффективности атропинавозможно применениедопамина, адреналина, теофиллина.

Кроме того, обычно проводят оксигенотерапию с помощью назального кате-

тера. По возможности необходимо выяснить факторы, угнетающие синусовый узел, и попытаться их устранить.

195

Важно, чтобы при наличии показаний к имплантации кардиостимулятора при

острой брадикардии период ожидания не затянулся, так как в это время возможны серьезные осложнения. Например, в период ожидания в среднем около 5 сут у 32% пациентов появились нежелательные события, включая злокачествен-

ные желудочковые аритмии (14%), остановку сердца (3%), смерть (1,2%) (Risgaard B. et al., 2012).

Кардиостимуляция

Номенклатура кардиостимуляторов

В настоящее время для идентификации имплантируемых устройств применя-

ется международная номенклатура. Устройство описывается 5-буквенным кодом (табл. 60), где первые три буквы обозначают стимулируемую, воспринимающую камеры и характер ответа на воспринимаемый сигнал. Дополнительно к коду до-

бавляют одну-две буквы при наличии изменяемой частоты стимуляции (R) и антитахикардитической функции.

Функция телеметрии, кодируемая символом SSI, позволяет получить информацию о параметрах и режимах аппарата, состоянии батареи, полярности установленного электрода, импедансе электрода, частоте импульсов стимуляции и

воспринятых комплексов.

Таблица 60 Кодировка имплантируемых кардиостимуляторов (NBG-NASPE/BPEG, 2001)

Примеры режимов кардиостимуляции

AAI — если частота собственного ритма становится меньше запрограммированной частоты кардиостимуляции, то запускается предсердная стимуляция.

196

При спонтанной деполяризации предсердий счетчик времени кардиостимуля-

тора сбрасывается.

Рис. 159. Работа кардиостимулятора в режиме ААI. Синдром слабости синусового узла

VVI — если через заданный интервал спонтанная деполяризация желудочков не появляется, то запускается электростимуляция желудочков, иначе счетчик

времени сбрасывается.

Рис. 160. Работа кардиостимулятора в режиме VVI. Синдром слабости

синусового узла. Скорость записи 25 мм/с

Рис. 161. Работа кардиостимулятора в режиме VVI без видимых спайков

DDD — если частота собственного ритма сердца меньше запрограммирован-

ной частоты ЭКС, то включается вначале стимуляция предсердий, а затем, через

заданный интервал, стимуляция желудочков.

Рис. 162. Работа кардиостимулятора в режиме DDD. Синдром слабости синусо-

вого узла. Скорость записи 25 мм/с

Режимы работы ЭКС

Для принятия решения об имплантации кардиостимулятора и выбора режима кардиостимуляции нужно учитывать следующие факторы:

Место нарушения проведения и/или образования импульса.

197

Надежность и эффективность спонтанного замещающего ритма.

Наличие хронотропной недостаточности спонтанного замещающего ритма.

Наличие наджелудочковой тахикардии.

Стоимость и возможную эффективность лечения.

Втабл. 62 и 63 представлены показания для выбора того или иного режима

стимуляции. Более физиологическая кардиостимуляция имеет определенные преимущества. Например, показано изменение формы левого желудочка и снижение фракции выброса при стимуляции правого желудочка у пациентов с ис-

ходно нормальной сократительной функцией сердца (Yu C.M. et al., 2009).

Внастоящее время доминирует имплантация двухкамерных кардиостимуля-

торов (DDD) над однокамерными (VVI, AAI). Например, в США в 2009 году имплантировали двухкамерные кардиостимуляторы у 82% пациентов, а

однокамерные — лишь у 14% (Greenspon A.J. et al., 2012).

Кроме выбора самого кардиостимулятора важнейшее значение имеет про-

граммирование режима ритмовождения. Оптимальный выбор напряжения, ширины сигнала, АВ задержки может увеличить срок службы устройства в среднем

на 4,2 года (Crossley G.H. et al., 1996).

Клинические аспекты

Важно при постоянной кардиостимуляции не пропустить ФП, при которой по-

казаны антикоагулянты (Patel A.M. et al., 2000).

Сложности представляет диагностика инфаркта миокарда на фоне постоянной работы кардиостимулятора, рассмотренная более подробно ниже.

Проведение лечения коморбидных заболеваний требует учета особенностей

гемодинамики при кардиостимуляции, например, эффективность бета-блокато-

ров, недигидропиридиновых антагонистов кальция, дигоксина, иварбадина и ряда других препаратов может существенно уменьшиться.

Проверка работы кардиостимулятора

Если кардиостимулятор работает в режиме «по требованию» («demand»), то при высокой частоте спонтанного ритма работы кардиостимулятора на ЭКГ не видно. В этом случае переводят кардиостимулятор в асинхронный режим ра-

боты, прикладывая магнит в проекции аппарата и регистрируют ЭКГ. На ЭКГ по-

сле каждого артефакта должен следовать навязанный желудочковый комплекс. Кроме того, можно поднести к месту имплантации кардиостимулятора обычный транзисторный радиоприемник, настроенный на средние частоты. В случае исправной работы кардиостимулятора появляются характерные щелчки с часто-

той, указанной в паспорте аппарата.

При низкой спонтанной частотеритматрудности представляетоценкаспособности кардиостимулятора отключаться. Для тестирования этой функции прово-

дят тесты с атропином, изопротеренолом или физической нагрузкой. Можно воздействовать нагрудную клеткуэлектрическимиимпульсамивысокойчастоты, которые не приводят к сокращению сердца, например, помещая рядом с кардио-

стимулятором электрод от аппарата для ЧПЭС.

Технические характеристики имплантируемых аппаратов обычно проверя-

ются в специализированных отделениях с помощью соответствующих устройств. Выявлению нарушений работы кардиостимулятора может помочь суточное

мониторированиеЭКГ(табл. 61). Вомногихпрограммахдляоценкисуточной ЭКГ существует режим анализа работы кардиостимулятора.

198

Таблица 61

Показания для холтеровского мониторирования (AHA/ACC, 1999)

Класс II (целесообразно)

1.Определение частых симптомов сердцебиения, синкопе или пресинкопе для оценки функции устройства (исключение ингибирования миопотенциала

и пейсмейкерной тахикардии, подбор более эффективного режима программирования).

2.Определение подозреваемого нарушения функции устройства, если про-

верка его работы не позволила установить причину.

Нарушение работы кардиостимулятора

Основной задачей врача после имплантации кардиостимулятора является

контроль нормальной работы электрического устройства. Клинически отмечается появление симптомов брадиаритмии: одышки, общей слабости, физической утомляемости, эпизодов головокруженияилиобмороков, повышенияАД, редкого

пульса. Наиболее частые проявления нарушений работы кардиостимулятора представлены в табл. 62.

Таблица 62

Признаки нарушения работы ЭКС

Для диагностики состояния кардиостимулятора используются программаторы с телеметрическимконтролем состояниябатареи, параметров стимуляциии, при

необходимости, перепрограммирования аппарата.

Макросмещение эндокардиального электрода.

Диагностика. На ЭКГ регистрируются высокоамплитудные спайки кардиости-

мулятора без последующего возбуждения сердца. В случае смещения электрода в другую камеру сердца, амплитуда спайков значительно уменьшается. Воз-

199

можно нарушение чувствительности и функции синхронизации кардиостимуля-

тора (Q-St превышает St-St более чем на 40–80 мс, переход в асинхронный режим стимуляции).

Смещение электрода выявляют при сравнении рентгенограммы в прямой и

левой боковой проекции с исходной и при эхокардиографии. Лечение. Показана замена эндокардиального электрода.

Микросмещения эндокардиального электрода.

Диагностика. На ЭКГ после некоторых высокоамплитудных спайков кардио-

стимулятора не регистрируется возбуждение сердца.

На рентгенограмме самого смещения не видно, дистальный конец электрода может быть утолщен с нечеткими контурами. Во время эхокардиографического исследования отмечают гиперкинезию или дискинезию в месте имплантации го-

ловки электрода (верхушка правого желудочка) и смещение головки электрода > 3 мм при гиперкинезии.

Лечение. Показана замена эндокардиального электрода.

Высокий порог стимуляции.

Причинами повышения порога стимуляции могут быть антиаритмические пре-

параты, гиперкалиемия, старение электрода, фиброз, реактивное воспаление. Диагностика. На ЭКГ отмечается снижение амплитуды спайков кардиостимулятора. Происходит нарушение чувствительности и функции синхронизации кар-

диостимулятора (Q-St превышает St-St более чем на 40–80 мс, переход в асинхронный режим стимуляции).

Лечение. Можно попытаться убрать причину — заменить антиаритмический препарат, устранить гиперкалиемию, заменить электрод. Для снижения порога стимуляции используют глюкокортикостероиды, повышение амплитуды им-

пульса с помощью программатора или имплантацию электродов с низким поро-

гом стимуляции (нитридтитановые, иридиевые, платиновые, углеродные) или выделяющие стероиды после имплантации.

Перелом эндокардиального электрода. Различают полный перелом электрода, когда повреждается металлический провод и изоляция, и неполный с повреждением только провода.

Диагностика. При неполном переломе электрода на ЭКГ отмечается отсут-

ствие спайков кардиостимулятора. При изменении положения тела концы элек-

тродов могут соприкасаться и появляются спайки. Периодическое

возобновление стимуляции можно выявить при холтеровском мониторировании. В случае полного перелома электрода регистрируются измененные спайки кардиостимуляции без последующего возбуждения сердца. Диагноз перелома электрода ставится при рентгенографии.

Лечение. Показана замена электрода.

Дисфункция электрокардиостимулятора. Основная причина дисфунк-

ции кардиостимулятора — истощение батарейки, срок службы которой гарантируется производителем в течение 5 лет и может составлять 7–10 лет (Дубровский И.А., Первова Е.В., 2008).

Рис. 163. ЭКГ при истощении батареек ЭКС. Режим VVI

200