6 курс / Кардиология / Белялов Ф. И. - Аритмии сердца - 2014

По данным мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований

СРТ снижение риска сердечных событий зависит от продолжительности комплекса QRS и достоверно определяется лишь при интервале ≥ 150 мс (Sipahi I. et al., 2011).

СРТ в большей степени влияет на гемодинамику, а для снижения риска внезапной сердечной смерти более эффективны ИКД, поэтому часто используются

компибинированные устройства.

У пациентов с хронической сердечной недостаточностью II–III ФК добавление СРТ к профилактике с помощью ИКД снижает смертность и частоту повторных

госпитализаций (RAFT, 2010).

Рис. 205. Имплантируемое устройство для ресинхронизирующей терапии и дефибрилляции (Medtronic, Inc).

Таблица 77

Рекомендации по терапии СРТ

(ВНОА, 2013; ACCF/AHA, 2009; ESC, 2013)

Класс I (рекомендуется)

1.Пациентам с ХСН III–IV ФК (амбулаторные), устойчиво сниженной ФВЛЖ ≤

35 %, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, при наличии

синусового ритма, QRS морфологией по типу БЛНПГ, длительностью QRS ≥ 120 мс, с предполагаемым сроком жизни с хорошим функциональным статусом не менее 1 года с целью снижения риска госпитализаций от ХСН и преждевременной смерти показана СРТ/СРТ-ИКД.

2.Пациентам с ХСН II ФК, устойчиво сниженной ФВЛЖ ≤ 30 %, несмотря на

оптимальную медикаментозную терапию, при наличии синусового ритма, QRS морфологией по типу БЛНПГ, длительностью QRS ≥ 130 мс, с предпо-

лагаемым сроком жизни с хорошим функциональным статусом не менее 1 года с целью снижения риска госпитализаций от ХСН и преждевременной

смерти рекомендуется СРТ, предпочтительнее СРТ-ИКД.

Класс IIа (целесообразно)

1.Пациентам с ХСН III–IV ФК (амбулаторные), устойчиво сниженной ФВЛЖ ≤

35 %, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, при наличии синусового ритма, длительностью QRS ≥ 150 мс, безотносительно к морфологии QRS, с предполагаемым сроком жизни с хорошим функциональным статусом не менее 1 года, с целью снижения риска госпитализаций от ХСН и преждевременной смерти показана СРТ/СРТ-ИКД.

241

2.Пациентам с ХСН II ФК, устойчиво сниженной ФВЛЖ ≤ 30 %, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, безотносительно к морфологии

QRS, с предполагаемым сроком жизни с хорошим функциональным статусом не менее 1 года, с целью снижения риска госпитализаций от ХСН и

преждевременной смерти рекомендуется СРТ, предпочтительнее СРТИКД.

3.Пациентам с показаниями для обычной кардиостимуляции, наличием ХСН

III-IV ФК, ФВЛЖ ≤ 35 %, безотносительно к длительности QRS, с предполагаемым сроком жизни с хорошим функциональным статусом не менее 1

года с целью уменьшения риска ухудшения ХСН показана СРТ.

Госпитальная летальность при имплантации трехкамерного кардиостимуля-

тора составляет 0,3% (van Rees J.B. et al., 2011). Среди осложнений чаще встречаются дислокация электродов (5,7%), повреждение коронарного синуса (2%), пневмоторакс (0,9%).

Рис. 206. Лечение ФП с помощью имплантируемых устройств (ESC, 2013).

Тактика ресинхронизирующей терапии у пациентов с ФП, дисфункцией ЛЖ и сердечной недостаточностью представлена на рис. 206. По сравнению с пациен-

тами с синусовым ритмом РСТ у пациентов с ФП сопоставимо улучшает ФВЛЖ, но в меньшей степени повышает ФК, качество жизни, переносимость физических нагрузок (Upadhyay G.A. et al., 2008; Wilton S.B. et al., 2011). Основной проблемой

является достижение бивентрикулярной кардиостимуляции при ФП вследствие нерегулярного быстрого ритма. При неполной (99%) бивентрикулярной стимуля-

ции показана абляция АВ соединения.

242

полной мере отражает содержание калия в организме, особенно его внутрикле-

точную концентрацию — калигистию. Например, при выраженной гипокалигистии, в случае диабетического кетоацидоза, калиемия может быть нормальной за счет выхода калия из клеток. Показано, что при очевидной потере калия и нор-

мальном уровне калиемии дефицит калия может составлять до 200 ммоль. Технические ошибки, такие как наложение жгута при пункции вены или дли-

тельное хранение крови, способствует выходу калия из эритроцитов и повышению калиемии.

Клиника

В случае выраженного дефицита калия (гипокалиемия < 2,5 ммоль/л) появля-

ются симптомы, показанные в табл. 78. На ЭКГ регистрируются увеличение амплитуды и ширины зубца P, небольшое возрастание интервала PR, расширение комплекса QRS (+ 20 мс), повышение амплитуды зубца U, снижение зубца Т и

сегмента ST, удлинение интервала QT (рис. 207).

Рис. 207. Изменения на ЭКГ, обусловленные гипокалиемией 1,5 ммоль/л

Рис. 208. Изменения на ЭКГ с редким подъемом ST, обусловленные гипокалиемией 1,6 ммоль/л вследствие диуретической терапии и диареи

244

Лечение

Несмотря на ненадежность определения содержания калия в организме по

калиемии, этот показатель широко применяется для ориентировочной оценки выраженного дефицита калия.

Считают, что при уровне калиемии 3 ммоль/л дефицит калия составляет

около 350 ммоль, при уровне 2,5 ммоль/л — 470 ммоль, а при уровне 2 ммоль/л — 700 ммоль.

Какими препаратами нужно корригировать имеющийся недостаток калия? Из табл. 79 видно, что нередко применяемые препараты типа панангина или аспар-

кама вряд ли могут решить эту задачу.

Таблица 79

Содержание калия в различных препаратах.

Примечание: 1 ммоль = 1 мэкв = 39,1 мг элементарного калия. 1 г = 26,5 ммоль.

Заметим, что восполнение дефицита калия не должно осуществляться в один день, поскольку это может привести к осложнениям при введении большого количества хлорида калия. Если осуществляется парентеральное питание, то нужно учесть суточную потерю калия в 80–100 ммоль.

Проводя инфузию раствора хлорида калия нужно помнить о местном прижигающем действии препарата с формирование флебитов и склерозирующий эф-

фект. Для уменьшения побочных эффектов можно подогреть раствор до 37%, снизить концентрацию, а также вводить в разные вены. Основную опасность

лечения препаратами калия представляет способность концентрированного раствора калия вызвать асистолию.

При бессимптомном или малосимптомном дефиците калия применяют диету

с повышенным содержанием калия (табл. 80).

245

Таблица 80

Продукты богатые калием (> 500 мг в 100 г)

Используются также заменители поваренной соли, содержащие 7–14 ммоль

калия в 1 г (соль «Валетек», где 30% составляет хлорид калия, в 100 г продукта:

натрия — 27 г, калия — 14 г, магнийя — 0,5 г, йода — 4 мг), или препараты калия. Суточная доза дополнительного калия обычно составляет 30–60 ммоль. Порошки хлорида калия нужно запивать стаканом воды или фруктового сока, поскольку хлорид калия обладает раздражающим действием. В случае непереносимости пероральных препаратов используют внутривенное капельное

введение.

При калиемии > 2,5 ммоль/л и отсутствии изменений на ЭКГ используют раствор в концентрации 30 ммоль/л. Для получения раствора такой концентрации

нужно 15 мл 7,5% хлорида калия развести в 485 мл 5% глюкозы. Скорость введения калия обычно составляет 10 ммоль (330 мл) в час. Обычно в сутки вводят около 60–90 ммоль калия (2–3 л).

При калиемии 2,5–2,0 ммоль/л, изменениях на ЭКГ и наличии тахиаритмии

или других симптомов, в связи с опасностью состояния рекомендуется более интенсивная корригирующая терапия. Применяют растворы повышенной концентрации калия — 60 ммоль/л. Для получения раствора такой концентрации нужно 30 мл 7,5% хлорида калия развести в 470 мл 5% глюкозы. Концентрированные растворы калия вводят только в периферические вены во избежание кардиоток-

сического эффекта (асистолия). Скорость введения калия составляет 40–60

ммоль (660–990 мл) в час. Требуется постоянный мониторинг ЭКГ и определение

содержания калия в плазме через каждые 4 ч. Обычно в сутки вводят 90–150 ммоль калия (1,5–2,5 л).

246

При калиемии < 2,0 ммоль/л или тяжелой аритмии (двунаправленно-верете-

нообразная ЖТ, ФЖ) рекомендуют увеличить скорость введения калия до 80– 100 ммоль/ч при концентрации раствора 60 ммоль/л. Однако в этом случае придется вводить 1,3–1,7 л раствора в час под контролем ЦВД, что может быть

опасно, особенно при левожелудочковой недостаточности. Можно увеличить концентрацию раствора калия до 90 ммоль/л и, соответственно, уменьшить ин-

фузию до 0,9–1,1 л/ч. При угрожающей жизни калиемии применяют в начале лечения в качестве растворителя изотонический раствор, а не раствор глюкозы.

Гиперкалиемия

Диагностика

Причины

Увеличенное поступление

Препараты калия, калиевая соль пенициллина.

Трансклеточный переход

Ацидоз.

Тканевой катаболизм (сепсис, травма, лихорадка, распад опухоли, гемолиз, желудочно-кишечное кровотечение).

Дефицит инсулина.

Бета-блокаторы (при сахарном диабете, гемодиализе).

Снижение выведения

Почечная недостаточность.

Лекарства (НПВП, ИАПФ, гепарин, циклоспорин, калийсберегающие диуретики).

Болезнь Аддисона.

Первичный гипоальдостеронизм.

Почечный канальцевый ацидоз.

Сердечная недостаточность.

Возможна псевдогиперкалиемия, например, при свертывании крови, лейкоцитозе (> 70*109/л), тромбоцитозе (> 1000*109/л), тугом наложении жгута, гемолизе

при взятии крови через тонкую иглу, задержке анализа крови.

Клиника

Симптомы гиперкалиемии появляются обычно при содержании калия в

плазме > 6,5 ммоль/л (табл. 81). Пациенты обычно отмечают нарастание мышечной слабости верхних и нижних конечностей, вплоть до невозможности идти,

редкий пульс.

На ЭКГ часто регистрируется следующая последовательность изменений: вначале, при калиемии 5,7–6,5 ммоль/л, появляются высокие и заостренные зубцы Т, затем может развиться АВ блокада 1 степени. При калиемии 6,5–7,5

ммоль/л уплощаются зубцы Р, а при уровне 7,0–8,0 расширяются комплексы QRS и наблюдается депрессия сегмента SТ (рис. 209).

Тяжелая гиперкалиемия > 8 ммоль/л проявляется расширением и углублением зубцов S, слиянием зубцов S и высоких, «пикообразных» зубцов Т с исчез-

новением изоэлектрического участка сегмента ST (рис. 210). При наличии такой двухфазной кривой значительно возрастает риск асистолии или ЖТ/ФЖ.

Таблица 81

Симптомы гиперкалиемии

247

Рис. 209. Изменения на ЭКГ, обусловленные гиперкалиемией 7,8 ммоль/л при терминальной почечной недостаточности

Рис. 210. Изменения на ЭКГ, обусловленные гиперкалиемией 9,1 ммоль/л при терминальной почечной недостаточности. Скорость записи 25 мм/с

Рис. 211. Фибрилляция предсердий у пациента с гиперкалиемией 7,2 ммоль/л. Скорость записи 25 мм/с

248

Скорость развития симптомов гиперкалиемии может быть различной. Напри-

мер, от первых электрокардиографических признаков гиперкалиемии до асистолии или ФЖ может пройти несколько минут.

Лечение

Необходимо выявить причину гиперкалиемии и устранить ее. Кроме того, для

защиты сердца проводят специфическое лечение, необходимое в экстренном порядке при калиемии > 7 ммоль/л или появлении электрокардиографических признаков. Применяют следующие средства неотложной помощи (Mahoney B.A. et al., 2005):

10 ед инсулина в 60 мл 40% глюкозы в/в за 5 мин. Эффект развивается

через 30–60 мин и продолжается несколько часов.

Ингаляция сальбутамола через небулайзер

10 мл 10% кальция глюконата в/в за 2–5 мин. Действие препарата разви-

вается быстро, поэтому если нет эффекта в течение 5 мин, то нужно повторить дозу. Длительность действия препарата составляет около 1 ч.

При использовании сердечных гликозидов препарат не показан.

Бикарбонат натрия 8,4% 40 мл вводят в/в за 5 мин и, в случае сохранения изменений на ЭКГ, повторяют дозу через 10–15 мин. Если проводится лечение несколькими препаратами, то кальций применяют до бикарбоната натрия, иначе могут развиться судороги. Возможно одновре-

менное введение глюкозы.

Диализ.

Гипомагниемия

Диагностика

Около 99% магния в организме распределено в клетках. Наибольшие запасы магния содержаться в костях (50–60%), мышцах и мягких тканях. Суточная потребность в магнии у взрослого человека составляет 12–40 ммоль.

Причины

Снижение поступления

Хронический алкоголизм — основная причина.

Голодание.

Богатая белком и кальцием пища.

Дефицит витамина В6.

Диарея, рвота, дренаж желудка.

Малабсорбция.

Повышенное выведение

Полиурия (диуретики, острая почечная недостаточность).

Диабетический кетоацидоз, глюкозурия.

Лекарства: антибиотики (аминогликозиды, тикарциллин, карбенициллин,

амфотерцин Б), циклоспорин, сердечные гликозиды, диуретики (особенно петлевые).

Другие причины

Цирроз печени.

Сердечная недостаточность.

Сахарный диабет.

Ингибиторы протонной помпы.

249

Оценка дефицита магния

Для оценки дефицита магния в организме используют оценку концентрации магния в плазме крови, которая в норме составляет 0,65–1,1 ммоль/л. Примерно

25–30% магния связано с белками плазмы, поэтому при гипоальбуминемии общее количество магния в плазме (магниемия) снижается, а содержание ионизи-

рованного магния может не измениться. Физиологически более важной является фракция магния не связанная с белками.

Уровень магния в плазме не является надежным показателем дефицита маг-

ния, поскольку только 1% магния распределен внеклеточно. Поэтому нормальная магниемия не исключает недостатка магния.

Отметим, что в 40% дефицит магния сочетается с дефицитом калия.

Клиника

Симптомы, появляющиеся только при выраженном дефиците магния, пока-

заны в табл. 82. На ЭКГ регистрируются увеличение интервала PR уширение QRS (+ 20 мс), увеличение интервала QT, депрессия сегмента ST и снижение

амплитуды зубца Т.

Таблица 82

Лечение

Несмотря на ненадежность определения содержания магния в организме по

уровню магниемии, последний показатель широко применяется для ориентировочной оценки выраженного дефицита магния (< 0,5 ммоль/л). Гипомагниемия

регистрируется только при выраженном дефиците магния в организме. Поэтому в случае явной причины потери магния и симптомов, предположительно связанных с дефицитом магния, обычно начинают лечение, несмотря на нормальную

магниемию.

Среди лекарственных средств отметим низкое содержание магния в широко

распространенных препаратах панангин и аспаркам (табл. 83).

250