6 курс / Кардиология / Белялов Ф. И. - Аритмии сердца - 2014

Рис. 20. Синусовая тахикардия с двухпучковой блокадой у пациента с перфорацией кишечника

Таблица 14

Диагностические признаки НЖТ и ЖТ

Таблица 15 Особенности морфологии желудочкового комплекса при ЖТ

(Brugada P. et al., 1991)

Рис. 24. Ширококомплексная тахикардия, обусловленная трепетанием предсердий (А). При синусовом ритме сохраняется картина БЛНПГ (Б)

Другие методы

Можно использовать для диагностики тахикардии методы замедления АВ проведения: вагусную пробу, АТФ, верапамил (рис. 25, 26). Снижение частоты желудочкового ритма или купирование тахикардии характерно для наджелудочковой локализации тахиаритмии. Заметим, что верапамил при ЖТ иногда вызывает значительную артериальную гипотензию и ускорение желудочкового ритма, поэтому его применение в данной ситуации менее желательно.

Диагностическое значение может иметь вариативность напряженности пульса и звучности тонов сердца, обусловленная при ЖТ несинхронными сокращениями предсердий и желудочков (табл. 16).

34

Рис. 25. Ширококомплексная тахикардия (А). После введения 10 мг АТФ видны волны трепетания предсердий (Б)

Таблица 16

Информативность вариативности пульса и тонов сердца при диагностике ЖТ (Garrat C. et al., 1994).

Кроме того, при НЖТ с БПНПГ обычно регистрируется отчетливое расщепле-

ние II тона, сохраняющееся на выдохе.

Заметим, также, что ширококомплексная тахикардия, развившаяся у пациен-

товпослеинфарктамиокардаили ссердечной недостаточностью обычно (до80– 90% случаев) является желудочковой.

35

Рис. 26. Ширококомплексная тахикардия, обусловленная трепетанием предсердий (А). После введения 10 мг верапамила трепетание предсердий

перешло в ФП (Б)

Особенности диагностики синдрома WPW

Диагностика фибрилляции или трепетания предсердий, антидромной тахикардии в рамках синдрома WPW имеет свои особенности (рис. 27, 28, 29).

В пользу синдрома WPW свидетельствует высокая частота возбуждений же-

лудочков (> 220–250 в мин), отличия морфологии QRS от классической картины

БНПГ (сглаженная дельта-волна без крутого начала зубцов R и S, однонаправленные QRS), сужение QRS при введение препаратов, блокирующих ДП (1А, 1С, 3 класса), наличие классических признаков предвозбуждения на предыдущих

ЭКГ при синусовом ритме.

Важно отметить, что блокада АВ проведения с помощью верапамила или дигоксина не только не снижает ЧСС, но может ее повысить.

Электрофизиологическое исследование

По поверхностной ЭКГ часто невозможно различить формы ширококомплексной тахикардии. Например, ЖТ с reentry в ножке пучка Гиса или атриофасцику-

лярном тракте имеет морфологию QRS характерную для НЖТ с аберрацией. Аритмии с предвозбуждением могут быть неотличимы от ЖТ на основании од-

ного анализа морфологии QRS.

Проведение ЭФИ целесообразно в случаях, когда неясен диагноз после анализа доступных ЭКГ и в отношении которых знание точного диагноза необходимо для выбора тактики лечения. (ВНОА, 2013).

36

Рис. 27. Ширококомплексная тахикардия с пологим подъемом QRS.

Синдром WPW

37

Рис. 28. Регистрация эпизода трепетания предсердий при

длительной записи ЭКГ.

Рис. 29. Сужение широких комплексов QRS при введении 500 мг

прокаинамида. Предыдущая ЭКГ на рис. 24

Лечение

Напомним, что тяжелые осложнения тахиаритмии (шок, острая сердечная не-

достаточность, ишемия миокарда, обморок) требуют немедленной ЭИТ.

В остальных случаях при ритмичной тахикардии рекомендуют прокаинамид,

соталол и амиодарон, а при аритмичной тахикардии (например, ФП в рамках син-

дрома WPW) — прокаинамид, ибутилид или флекаинид (ACC/AHA/ESC, 2003). При заболевании сердца, особенно инфаркте миокарда или выраженной сер-

дечной недостаточности/дисфункции левого желудочка, ЖТ встречается чаще,

чем НЖТ и может перейти в ФЖ. Поэтому при невозможности уточнить локали-

зацию ширококомплексной тахикардии применяют тактику лечения ЖТ. Медикаментозное лечение мономорфной ЖТ включает введение прокаинамида,

амиодарона при неэффективности прокаинамида или гемодинамической нестабильности, а также лидокаина при инфаркте миокарда (ACC/AHA/ESC, 2006). Если лекарственные препараты не помогают, то проводят ЭИТ (табл. 17).

При полиморфной ЖТ, не связанной с синдромом удлиненного интервала QT, ввиду риска ФЖ сразу проводят ЭИТ, а при невозможности — вводят внутри-

венно амиодарон, а при вероятной ишемии миокарда назначают бета-блока- торы.

38