6 курс / Кардиология / Белялов Ф. И. - Аритмии сердца - 2014

Диагностика тахиаритмий

Пациенты, страдающие тахиаритмиями чаще всего предъявляют жалобы на сердцебиение. Этотсимптомвстречаетсяподаннымэпидемиологическихиссле-

дований у 16% населения (Kroenke K. et al., 1990).

Однако субъективное ощущение сердцебиения далеко не всегда обуслов-

лено аритмиями. Например, при суточном мониторировании ЭКГ только 17–61% сердцебиений сопровождались нарушением сердечного ритма (Kunz G. et al., 1977; Weber B.E. et al., 1996; Stickerger S.A. et al., 2005).

Наиболее частой причиной сердцебиений, не связанных с аритмией, считают психические расстройства. Например, в исследовании B.E.Weber и соавт. (1996)

среди 190 пациентов с сердцебиениями в 31% случаев симптом был обусловлен психопатологической причиной. Чаще всего среди психических дисфункций при наличии сердцебиения встречается паническое расстройство (Barsky A.J. et al.,

1994).

Аритмии, в частности желудочковая экстрасистолия, может быть причиной

хроническогокашля, которыйустраняетсяантиаритмическойтерапией(Stec S.M. et al., 2009).

Диагностические мероприятия при тахикардии могут быть условно разделены на методы выявления тахикардии и методы определения причинных (предрас-

полагающих) факторов (табл. 3).

Магнитно-резонансная томография все шире используется для выявления

аритмогенного субстрата при ЖТ и повышения эффективности абляции (Bogun F.M. et al., 2009).

Во время пароксизмальной НЖТ отмечается дискомфорт в груди (31%), депрессия ST (61%) и повышение уровня тропонина (12%) (Dorenkamp M., et al., 2007). В то же время при ангиографии значимую коронарную болезнь сердца вы-

явили лишь у 4% и не было корреляции с симптомами при тахикардии.

Мониторирование электрокардиограммы

Регистрация ЭКГ во время неприятных ощущений у пациента является важ-

нейшим методом диагностики аритмий и помогает разработать план эффективного лечения. В зависимости от частоты приступов выбирают тот или иной метод мониторинга ЭКГ (табл. 4).

12

Таблица 4

Выбор метода регистрации ЭКГ в зависимости от частоты симптомов

(ESC, 2013)

Холтеровское мониторирование

Холтеровское мониторирование ЭКГ эффективно для оценки событий, кото-

рые появляются у пациента достаточно часто — в течение 24–48 ч, а также связи симптомов с нарушениями сердечного ритма или ишемией миокарда (табл. 5). В

связи с прогрессом в области запоминающих микроустройств современные регистраторы позволяют регистрировать данные непрерывной записи ЭКГ объемом до 7 сут, а после замены литиевой батареи и дольше (DigiTrak XT, Philips;

GE CardioMem CM 4000 B).

Таблица 5 Показания холтеровскому мониторированию (ACC/AHA, 1999; ESC, 2013)

Класс I (рекомендуется)

1.Диагностика пресинкопе, синкопе, эпизодов головокружения у пациентов

без очевидной причины.

2.Оценка необъяснимых рецидивирующих сердцебиений.

3.Оценка эффективности антиаритмических препаратов у пациентов с воспроизводимыми и частыми аритмиями.

4.Оценка сердцебиений или других симптомов у пациентов с кардиостимуля-

тором для оценки функции устройства и помощи в программировании искусственного ритма.

5.Оценка потенциальной дисфункции устройства, когда оценка работы устройства недостаточна.

6.Оценка эффективности медикаментозной терапии у пациентов с устройством.

7.Подозрение на вазоспастическую стенокардию.

Класс II (целесообразно)

Выявление проаритмических осложнений антиаритмической терапии у па-

циентов высокого риска.

В ряде случаев встречаются артефакты, симулирующие экстрасистолы, НЖТ или ЖТ.

13

Событийное мониторирование электрокардиограммы

Методика многодневной регистрации ЭКГ с помощью портативного событийного (петлевого) монитора позволяет выявить связь относительно редких событий (боли в сердце, сердцебиение, одышка, головокружение, обморок) с

нарушениями сердечного ритма и проводимости, ишемией миокарда. Прибор полезен в тех случаях, когда при холтеровском (суточном) мониторировании ЭКГ

не происходит неприятного события, предположительно сердечной природы. Существуют амбулаторные (рис. 5) и имплантируемые (рис. 6) событийные

мониторы. Последние позволяют регистрировать ЭКГ во время событий в тече-

ние 18–24 мес.

В настоящее время возможна оперативная регистрация электрокардиограммывовремя преходящихсобытийсердечной природы устройствами набазе сотовых телефонов (EPI Life Phone, AliveCor iPhone ECG).

Рис. 5. Комбинированный аппарат с возможностью суточной

и событийной (14 сут) записи ЭКГ (DR200/HE, NorthEast Monitoring, Inc.)

Рис. 6. Имплантируемый аппарат типа «loop-recorder»

Показания для событийной регистрации ЭКГ (EHRA, 2009)

Диагностика рецидивирующих обмороков неясной природы при отсутствии критериеввысокогориска, требующихнеотложнойгоспитализацииилиинтен-

сивного исследования, и высокая вероятность повторения обморока в период работоспособности устройства.

Вклад брадикардии перед имплантацией кардиостимулятора у пациентов с подозрением или установленным нейрогенным обмороком с частыми или травматичными синкопальными эпизодами.

Рецидивирующие сердцебиения, недокументированные при обычной реги-

страции ЭКГ, у которых интервал между симптомами < 4 недель и отсут-

ствуют критерии высокого риска, требующие неотложной госпитализации или интенсивного исследования.

Некоторым пациентам с выраженными нечастыми симптомами, когда другие методы мониторирования ЭКГ не выявили причины симптомов.

14

Критерии высокого риска обмороков (ESC, 2009)

Ситуации с очевидными показаниями для имплантации кардиовертера-дефи- бриллятора или ЭКС.

Выраженные структурные заболевания сердца или коронарных артерий (сердечная недостаточность, низкая фракция выброса левого желудочка, перене-

сенный инфаркт миокарда).

Клинические или ЭКГ признаки, предполагающие аритмогенную природу обморока (обморок лежа или при нагрузке, сердцебиение во время обморока,

семейный анамнез внезапной смерти, неустойчивая ЖТ, БНПГ, синусовая брадикардия < 50 в мин или синоатриальная блокада, предвозбуждение желудочков, удлиненный или укороченный интервал QT, синдром Бругада

(БПНПГ с подъемом ST в V1–3), аритмогенная правожелудочковая кардиомио-

патия (Т– в V1–3, эпсилон-волна, поздние потенциалы желудочков).

Важныекоморбидныесостояния(тяжелаяанемия, электролитныенарушения и т.д.).

Наряду с выявлением причин обмороков в настоящее изучается возможность и экономическая эффективность использования аппаратов длительной реги-

страции ЭКГ при риске ФП (XPECT), криптогенных инсультах (CRYPTONITE, CRISTAL AF), для стартификации риска после инфаркта миокарда.

Длительное мониторирование электрокардиограммы

Новые портативные амбулаторные мониторы электрокардиограммы (Zio

Patch) защищены от воды и могут обеспечить непрерывную запись одного отведения электрокардиограммы до 14 сут без дискомфорта для пациента (рис. 7). Такие устройства существенно повышают возможность уточнения природы сер-

дечных событий (Rosenberg M.A. et al., 2013).

Рис. 7. Аппарат Zio Patch для длительного (14 сут) мониторинга ЭКГ

Показано, что двухнедельный мониторинг ЭКГ позволяет на 57% чаще выявить аритмии сердца по сравнению с 24-часовым мониторингом (Barrett P.M. et al., 2014).

Лечение

Восстановление синусового ритма

Общая тактика

Тактика купирования тахикардии зависит от наличия гемодинамических нару-

шений и прогноза (рис. 8). В случае тяжелых осложнений тахикардии (шок, острая сердечная недостаточность, острые нарушения мозгового кровообращения, ишемия миокарда) показана ЭИТ, поскольку антиаритмические препараты менее

15

эффективны, не всегда действуют быстро и могут даже ухудшить ситуацию,

например, снижая АД.

При дисфункции синусового узла или АВ блокаде 2–3 степени опасность развития тяжелой брадикардии, вплоть до асистолии, препятствуют лечению тахи-

аритмии.

Сохранение причины тахиаритмии (гипертиреоз, тяжелый порок сердца), без-

успешность купирования предыдущих приступов или невозможность длительного сохранения синусового ритма делают малоперспективным восстановление синусового ритма.

Бессимптомные тахикардии часто не требуют лечения. В то же время при коронарном атеросклерозе и повышенном риске ФЖ показано восстановление си-

нусового ритма.

При нетяжелых симптомах (утомляемость, сердцебиение, одышка при нагрузке) обычно применяют антиаритмические препараты.

Тактика лечения

Рис. 8. Тактика лечения тахикардии. СН — сердечная недостаточность, ОНМК

— острое нарушение мозгового кровообращения

Антиаритмические препараты

Антиаритмические препараты, используемые для купирования тахиаритмий, представлены в табл. 6. Заметим, что эффект амиодарона, в отличие от других

препаратов, развивается достаточно медленно: например, при ФП в среднем че-

рез 5,5 ч (от 2 ч до 48 ч). Это сдерживает применение препарата при угрожающих состояниях, требующих немедленного эффекта.

Препарат нибентан, показавший достаточно высокую эффективность при лечении фибрилляции и трепетания предсердий может осложняться синдромом удлиненного интервала QT с опасными ЖТ (Руда М.Я. и др., 1996; Меркулова

И.Н. и др., 1997).

Таблица 6

Классификация препаратов для купирования тахикардии

(Vaughan Williams E.M., 1992, с дополнениями)

16

2Бета-блокаторы: метопролол, пропранолол, эсмолол

3Амиодарон, бретилия тозилат, дофетилид, ибутилид, нибентан, соталол

4Антагонисты кальция: верапамил, дилтиазем препаратыДругие АТФ, калий, магнезия

Электрическая кардиоверсия

Подготовка

При отсутствии жизнеугрожающей ситуации временным противопоказанием для кардиоверсии считают гликозидную интоксикацию, гипокалиемию и неком-

пенсированную сердечную недостаточность. Если нет клинических или электрокардиографических признаков передозировки сердечных гликозидов, отменять дигоксин перед ЭИТ не нужно. В противном случае лучше отложить кардиовер-

сию, обычно более чем на 24 ч, в связи с риском рефрактерных желудочковых тахиаритмий.

В случае низкой ЧСС при НЖТ, не связанной с медикаментами, имеется повреждение проводящей системы. Поэтому в связи с риском тяжелой брадикардии может потребоваться замещающая кардиостимуляция.

Когда пациент в сознании и нет возможности проведения общей анестезии,

то для уменьшения дискомфорта от электрического разряда внутривенно вводят

диазепам (≥ 10 мг) и морфин.

Для анестезии рекомендуют препараты короткого действия, чтобы после кардиоверсии пациент быстро восстановился и не потребовалось оставлять пациента в стационаре на ночь.

Одной из распространенных ошибок является недостаточный уровень ане-

стезии. В этом случае пациенты не только испытывают сильный дискомфорт, но и могут запомнить это ощущение.

Осложнения

Сильный электрический разряд способен привести к повреждению миокарда, вызывающему изменения на ЭКГ и повышение уровня сердечных биомаркеров

в крови.

Часто встречается подъем или депрессия сегмента ST (35%), отрицательный зубец Т (10%). Обычно эти изменения проходят в течение 5 мин, но в редких

случаях могут сохраняться до 30–60 мин (рис. 9). Отрицательный зубец Т может сохраняться в течение нескольких дней.

17

Причинные и предрасполагающие факторы

По возможности нужно выявить и ликвидировать причину тахиаритмии (гипертиреоз, коронарный атеросклероз, гипокалиемия) и устранить предрасполагаю-

щие факторы (гипоксия, симпатикотония). Нередко встречаются ситуации, когда комбинация нескольких факторов приводит к появлению тахиаритмии и необходимо комплексное лечение.

В случае тяжелой симптомной тахиаритмии обычно вначале купируется тахикардия, а затем возникает задача устранения причины аритмии. Необходимо

также учитывать особенности лечения аритмии в зависимости от имеющейся причины и наличия сопутствующей патологии (Белялов Ф.И., 2014).

Сохранение синусового ритма

Для предупреждения рецидивов тахикардии применяются следующие мероприятия:

Устранение причины аритмии: реваскуляризация миокарда, коррекция порока клапанов, лечение гипертиреоза.

Медикаментозное антиаритмическое лечение.

Немедикаментозные методы лечения (катетерная абляция, оперативное лечение, имплантированные кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД), противотахикардитический ЭКС).

Устранение провоцирующих факторов.

Психотерапия.

Отметим важность выявления провоцирующих факторов, которые облегчают возникновение тахикардии. Устранение или коррекция этих факторов нередко помогает уменьшить частоту рецидивов и дозу антиаритмических препаратов. В

то же время связь между факторами, которые могут провоцировать аритмию, и

нарушениями сердечного ритма не всегда доказана. Например, у пациентов с рецидивирующей ЖТ необходимость в ИКД-терапии не зависела от нарушения калиевого баланса (Michaud G.F. et al., 2001).

Перечислим провоцирующие факторы тахиаритмий (Hansson A. et al., 2004 с

дополнениями):

Физическая нагрузка.

Психические факторы: стресс, тревога, депрессия.

Вегетативная дисфункция.

Инфекции.

Алкоголь (чаще красное вино, крепкие напитки), курение, кофе.

Рефлекторные влияния (желчнокаменная болезнь, желудочно-пищеводная

регургитация, глотание, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, запор,

прием пищи, резкий поворот, триггерные точки, заболевания позвоночника).

Оперативные вмешательства сердечные, внесердечные.

Изменение ЧСС (брадизависимые, тахизависимые).

Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия).

Лекарственные препараты (симпатомиметики, теофиллин, диуретики, гор-

моны щитовидной железы).

Часто в первые месяцы–годы после появления пароксизмальной тахикардии имеется один–два провоцирующих фактора, а на поздних стадиях обычно многочисленные ситуации способствуют возникновению аритмии.

Иногда пациенты перед приступом тахиаритмии (обычно минуты — часы) от-

мечают предвестники (общий дискомфорт, возбуждение, дискомфорт в груди, перебои) и стараются заранее принять антиаритмические препараты.

19

Медикаментозной или хирургической профилактике приступов тахикардии

имеется альтернатива — купирование рецидивирующих приступов. Поэтому вначале необходимо решить вопрос о необходимости профилактического лечения.

Постоянный прием антиаритмических препаратов имеет свои минусы, например, побочные эффекты препаратов (в том числе и аритмогенные). Решение

о профилактическом лечении принимается если позитивные изменения в результате лечения существенно перевешивают возможные негативные моменты. Профилактическое лечение показано в следующих случаях:

Приступы тахикардии сопровождаются тяжелыми гемодинамическими нарушениями (обморок, стенокардия, шок, острое нарушение мозгового

кровообращения).

Тахикардия способна вызвать ФЖ (устойчивая ЖТ при ИБС).

Тахикардия с умеренными гемодинамическими нарушениями (одышка,

утомляемость), возникает часто (например, > 1 раза в нед.) и требует для купирования внутривенного введения препаратов.

Тахикардия часто рецидивирует и вызывает субъективный дискомфорт без существенных гемодинамических нарушений.

Критерии эффективности лечения

Для оценки эффективности профилактического лечения при симптомных па-

роксизмальных тахикардиях можно ориентироваться на ощущения пациента. В этом случае необходим период наблюдения, превышающий максимальный интервал между приступами тахикардии не менее чем в 3 раза.

Результаты лечения частых ежедневных пароксизмов тахикардии можно оце-

нивать при помощи суточного мониторирования ЭКГ путем сравнения частоты

эпизодов аритмии до и после лечения. В этом случае необходимо учитывают вариативность частоты аритмии в разные дни.

Эффективность профилактики реципрокных тахикардий определяют также при ЭФИ, когда оценивается возможность спровоцировать тахикардию после

назначения антиаритмического препарата.

Отметим, что оценку лекарственных препаратов для приема внутрь проводят в тех же дозах, которые будет применять пациент.

Антиаритмические препараты

Для профилактики пароксизмов тахикардии используют антиаритмические

препараты, представленные в табл. 7. Предпочтение отдают длительно действу-

ющим, более безопасным и недорогим препаратам. На эффективность лечения может влиять возраст, структурные особенности сердца, сопутствующие заболе-

вания и генетические факторы (Белялов Ф.И., 2014; Parvez B. et al., 2012; Daubert

J.P., Pitt G.S., 2012).

20