6 курс / Кардиология / Белялов Ф. И. - Аритмии сердца - 2014

Например, у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, нежелательно применение препаратов 1С класса (пропафенон, флекаинид), в связи с риском по-

вышения летальности. Эту рекомендацию распространяют и на другие структурные заболевания сердца. Заметим, что применение этих препаратов у пациентов без поражений сердца безопасно (Pritchett E.C.L., Wilkinson W.E.,

1991).

При систолической сердечной недостаточности препараты 1А класса (особенно дизопирамид), 1С класса и антагонисты кальция могут вызвать прогресси-

рование сердечной недостаточности, а при тяжелой сердечной недостаточности

III–IV ФК нежелательно применение дронедарона.

Хотя в последние годы хинидин был вытеснен из практики лечения аритмий, доказательства его эффективности при синдроме укороченного интервала QT, синдроме Бругада, а также хороший эффект при комбинации с верапамилом у

пациентов с ФП позволяют рассчитывать на возвращение препарата в строй

(Yang F. et al., 2009).

Подбор антиаритмического лечения

1 этап: монотерапия антиаритмиком — подбирают один антиаритмический

препарат. В начале выбирают препарат имеющий хороший эффект при данной аритмии по данным крупных рандомизированных контролируемых исследований. В практике нередко подбор антиаритмического препарата осуществляется методом «проб и ошибок».

2 этап:

а) комбинированная терапия — подбирают комбинацию из 2 антиаритмических препаратов. Например, для лечения ФП возможно применение комбинации препаратов 1С класса с соталолом, амиодароном или бета-блокатором

(ACC/AHA/ESC, 2011).

В этом случае комбинированного лечения необходимо помнить о потенциальных опасностях комбинированного лечения, включая проаритмические эффекты

(табл. 8).

б) контроль ЧСС — при НЖТ снижают АВ проведение и, соответственно, ЧСС с помощью бета-блокаторов, антагонистов кальция, дигоксина или комбинации

этих препаратов. Реже с этой целью применяется амиодарон.

в) инвазивное лечение — катетерная абляция аритмогенного очага или участка петли reentry, имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Важно отметить, что при тяжелых тахиаритмиях в настоящее время часто выбирается более агрессивное инвазивное лечение (абляция, кардиовертеры-де- фибрилляторы).

21

Таблица 8

Потенциально опасные комбинации антиаритмических препаратов

Практические рекомендации

Жалоба на учащенное сердцебиение не всегда обусловлена тахиарит-

мией. Сердцебиение может быть связано с тревогой, применением ле-

карств, анемией, гипертиреозом, гипогликемией и другими состояниями.

Нужно стремиться выявить причину аритмии и постараться ее устранить.

При малом эффекте средней терапевтической дозы антиаритмического препарата предпочтительнее не увеличивать дозу, а сменить препарат.

Если нет эффекта от препарата одной группы, то часто и другие препа-

раты этой же группы неэффективны.

При комбинации препаратов может появиться качественно иной эффект, чем при лечении одним препаратом.

Желательно в стационаре подобрать 2–3 препарата для профилактики и

купирования тахикардии.

При длительном антиаритмическом лечении нередко развивается резистентность к лечению, которая может быть преодолена перерывом в ле-

чении, увеличением дозы или сменой препарата.

Психотерапия

Нарушения ритма сердца с ощущением перебоев, замираний, сердцебиений часто интерпретируются пациентом как предвестники остановки сердца. Пациенты проводят аналогии с внезапной смертью близких людей. Эти мысли спо-

собствуют формированию тревоги, депрессии, ограничительного поведения. Поэтому важным представляется во время консультации корректировка не-

верных суждений (когнитивная психотерапия) и стимуляция желательного поведения (поведенческая терапия).

Важно отметить, что психоэмоциональная саморегуляция может снизить риск

развития заболеваний сердца и позитивно сказаться на течении аритмий

(Kubzansky L.D. et al., 2011).

22

Неуточненные тахикардии

В медицинской практике нередко встречаются ситуации, когдавид тахикардии неизвестен, например, если нет возможности зарегистрировать или трудно ин-

терпретировать ЭКГ. В этих случаях требуется провести лечение, используя наиболее рациональный подход (рис. 11).

Рис. 11. Алгоритм лечения неуточненной тахикардии

Лечение должно проходить в спокойной деловой атмосфере, поскольку стресс и гиперкатехоламинемия повышают ЧСС. Присутствие посторонних лиц мешает работе и повышает вероятность ошибок. Необходимо обеспечить мониторирование ЭКГ и АД, установить инфузионную систему. В палате, где прово-

дится лечение аритмии, должно быть все необходимое для реанимационных

мероприятий. Поскольку иногда после купирования тахикардии появляется вы-

раженная брадикардия (синдром бради-тахикардии), может потребоваться временная кардиостимуляция.

При острой сердечной недостаточности подключают кислородотерапию. Про-

тивотревожная терапия требует учета лекарственных взаимодействий, например, диазепам может усиливать действие АТФ на синусовый и АВ узлы. Если имеются электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия) или они вы-

соковероятны, нужно провести соответствующую коррекцию.

Вне острого инфаркта миокарда значительно чаще встречаются НЖТ. Выбор

тактики купирования зависит от ритмичности тахикардии, которую можно определить аускультативно или по пульсу.

23

Ритмичные тахикардии

Ритмичная тахикардия может быть вызвана различными НЖТ и ЖТ, среди которых чаще всего встречается АВ реципрокная тахикардия (узловая или орто-

дромная).

В случае ритмичной тахикардии рекомендуют вначале провести вагусную

пробу, а если она не помогает, то ввести 6–12 мг аденозина или 10–20 мг АТФ (рис. 12). Быстрый купирующий эффект АТФ характерен для АВ реципрокных тахикардий, значительно реже в этой ситуации встречаются синусовая реципрок-

ная и желудочковая (фасцикулярная) тахикардии.

Вагусная проба

АТФ (верапамил, дилтиазем)

нет эффекта (желудочковая)

Рис. 12. Тактика купирования ритмичной неуточненной тахикардии

Внутривенный верапамил чаще чем дилтиазем (18 против 0,6–2% при ФП или трепетании предсердий) вызывает симптомную гипотензию (Phillips B.G. et al.,

1997; Luk J.H. et al., 2013). В крайне редких случаях угнетения дыхания при вве-

дении дилтиазема вводят антидот хлорид кальция (10 мл 10% раствора). Снижение ЧСС или появление пауз после вагусных проб или АТФ свидетель-

ствует о предсердной локализации тахикардии, чаще всего — трепетании пред-

сердий или другой предсердной тахикардии (рис. 13).

В случае сохранения тахикардии при достижении блокады АВ узла с высокой степенью уверенности можно говорить о ЖТ.

24

Рис. 13. АВ блокада (с ЧСС=25 в мин) после введения АТФ позволила

диагностировать трепетание предсердий (скорость 25 мм/с)

Отметим, что при таком подходе предположение о локализации тахикардии в редких случаях может быть ошибочным. Например, устойчивая ЖТ с конфигура-

цией БЛНПГ иногда купируется вагусными пробами и АТФ.

Неритмичные тахикардии

При неритмичной тахикардии чаще встречается ФП, реже — трепетание предсердий с меняющейся степенью АВ блокады, и еще реже — предсердные

тахикардии. Все эти формы наджелудочковых тахиаритмий могут быть как узкокомплексными, так и ширококомплексными при сопутствующей БНПГ. Кроме

того, встречаются неритмичные формы ЖТ: двунаправленно-веретенообразная

иполитопная.

Вслучае неритмичной тахикардии неизвестного типа представляется разум-

ным использовать способы купирования ФП, представленные в табл. 9.

Таблица 9

Парентеральное лечение аритмичной неуточненной тахикардии

Узкокомплексные тахикардии

При регистрации на ЭКГ частых узких комплексов QRS (< 120 мс) можно пред-

положить наджелудочковое происхождение тахиаритмии, поскольку ЖТ с узкими комплексами встречается очень редко (табл. 10). Заметим, что термин наджелудочковая (суправентрикулярная) тахикардия можно использовать только при невозможности определить локализацию и механизм тахиаритмии.

ЭКГ

Дифференциальная диагностика узкокомплексных тахиаритмий по поверх-

ностной ЭКГ основывается на оценке морфологии зубца Р и его расположении в

25

кардиоцикле (табл. 11, рис. 14). По 12 отведениям ЭКГ можно диагностировать

вид узкокомплексной тахикардии в 81–84% случаев (Bar F.W. et al., 1984; Kalbfleisch S.J. et al., 1993).

Регулярная

тахикардия

Рис. 14. Алгоритм диагностики узкокомплексных регулярных тахикардий

26

Рис. 18. Ортодромная тахикардия

АВ диссоциация — независимое возбуждение предсердий и желудочков — может иногда регистрироваться при узкокомплексной тахикардии. В этом случае тахикардия локализуется в АВ узле-стволе пучка Гиса или внутрижелудочковой

проводящей системе, а проведение импульсов к предсердиям блокируется (ретроградная ВА блокада).

Электрофизиологическое исследование

ЭФИ позволяет вызвать реципрокную тахикардию, определить локализацию

тахиаритмии и выбрать оптимальное лечение (табл. 12).

Таблица 12 Рекомендации по ЭФИ при узкокомплексной тахикардии (ВНОА, 2013)

Класс I (рекомендуется)

1.Пациенты с частыми или плохо переносимыми приступами тахикардии, которые не дают адекватного ответа на лекарственную терапию и у которых информация о месте возникновения, механизме и электрофизиологических

свойствах проводящих путей тахикардии важна для выбора соответствующей терапии (препараты, катетерная абляция, электростимуляция или хирургическое вмешательство).

2.Пациенты, предпочитающие абляцию медикаментозному лечению.

Класс II (целесообразно)

Пациенты с частыми эпизодами тахикардии, нуждающиеся в лекарственном лечении, в отношении которых имеются предположения о проаритмическом эффекте препаратов или о влиянии антиаритмических препаратов на синусовый узел или АВ проведение.

Лечение

Тактика лечения узкокомплексной тахикардии практически не отличается от лечения, описанного в разделе неуточненной тахикардии. Вместе с тем, следует отметить и возможные опасности при введении АТФ, связанные с риском ФП при наличии ДП (рис. 19).

28

Поскольку знание вида тахикардии позволяет назначить более эффективное

лечение, дифференциальная диагностика приобретает важное значение. Наибольшие проблемы представляет различение ЖТ и НЖТ с аберрацией (БНПГ).

Диагностика

В практике кардиолога иногда приходится принимать решения по лечению ориентируясь только на регулярность тахиаритмии (табл. 13).

Для различения НЖТ с аберрацией и ЖТ предложены многочисленные кри-

терии и алгоритмы (табл. 14). Каждый из этих критериев в отдельности имеет невысокую информативность, но при сочетании нескольких критериев точность существенно повышается.

Точность диагностики ЖТ при использовании разных алгоритмов умеренная

и составляет 69–77% (Jastrzebski M . et al., 2012). Наибольшей чувствительно-

стью обладает алгоритм Грифита (отсутствие любого признака БПНПГ [rSR’ в V1, RS иR/S > 1 в V6] и БЛНПГ [rS или QS V1–2, от начала QRS до надира S в V1 < 70 мс, R без Q в V6]), а специфичностью — время от начала QRS до надира Q или пика R ≥ 50 мс во II отведении.

Заметим, чтосимптоматикаи гемодинамическиепризнакинепомогают вдиф-

ференциальной диагностике.

Морфология QRS

При анализе ЭКГ важно хорошо знать типичную картину БНПГ, поскольку отличия позволяют предположить желудочковый источник возбуждения (табл. 15,

рис. 20).

Нередко при длительной регистрации ЭКГ можно зафиксировать преходящие изменения морфологии QRS, помогающие уточнить тип тахикардии (рис. 21, 23).

Большое значение для диагностики имеет сходство морфологии широких комплексов во время тахикардии и синусового ритма (рис. 24).

30