6 курс / Диетология и нутрициология / Здоровье_и_питание_в_Европе_Новая_основа_для_действий

и можно было бы предупредить 22% заболеваемости всеми видами рака (44). Однако, судя по данным за 1997 год, уменьшение числа случаев рака, похоже, не влияло на совокупные затраты на здравоохранение (изменение на 0,1%). Это явилось следствием нескольких компенсирующих эффектов. Поскольку имелись существенные изменения во всех возрастных группах, средние издержки по каждой болезни считались постоянными для каждой группы, но число больных раком, а также распределение изменяется с увеличением потребления фруктов и овощей (44).

Ранняя смерть или нездоровье вызывают не только финансовые издержки для системы здравоохранения, но и личные издержки для людей, с которыми это случилось, для их родных и близких. Например, многие люди в Европе осуществляют неформальный уход за родственниками, страдающими от болезней, связанных с питанием. По оценкам, в Соединенном Королевстве только за больными ИБС неформальный уход осуществляют около 423 000 человек, что в 1996 году составило около 430 миллионов часов ухода (46). Помимо ограничения личной свободы этих людей, такая работа заставляет их уходить с оплачиваемой работы, а это создает финансовые трудности.

Хотя уже давно нужно было лучше разобраться в том, какое бремя накладывают болезни, относимые на счет питания, требуется дополнительная информация о том, какие именно издержки оно создает для общества. Такая информация может быть полезной при оценке затрат и выгод от принятия определенных мер по противодействию угрозам или мер медикосанитарного вмешательства (мер по предупреждению или минимизации риска) и при оценке последствий нездоровья для национальной экономики и бюджетов служб здравоохранения.

Важным инструментом для оценки службами здравоохранения используемых или потерянных ресурсов является анализ затрат, и оценки прямых и косвенных издержек от болезней часто используются для подкрепления аргумента о том, что профилактика может экономить деньги. Однако в большинстве программ основными выгодами того или иного профилактического мероприятия или изменения в гигиенических привычкахявляютсяувеличениедолголетияиулучшениекачества жизни, а не сокращение медицинских расходов на протяжении жизни. Лишь в некоторых случаях то или иное вмешательство приводит одновременно и к улучшению здоровья и к экономии денег. Это происходит потому, что обычно для получения лучших, имеющих большую ценность исходов для здоровья,

заболеваемости и смертности нужно больше платить. Значение определенной болезни для политики в области здравоохранения не следует оценивать исключительно на основании финансовых затрат. Основными критериями при решении вопроса о вложении средств в здравоохранение остаются ценностные суждения о пользе для здоровья и о качестве жизни.

СМЕРТНОСТЬ ОТ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СВЯЗАННЫХ С ПИТАНИЕМ

Как отмечалось выше, преобладающими среди причин преждевременной смерти во всем Регионе являются ССЗ и рак (рис. 1.9), а примерно одна треть случаев ССЗ связана с плохим питанием. Самой распространенной причиной преждевременной смерти является ИБС, на долю которой приходится почти 900 000 случаев смерти в год: 16% всех преждевременных смертей среди мужчин и 12% среди женщин. До середины 90-х годов коэффициенты смертности различались в широких пределах между восточными и западными странами Региона. Например, в ЕС наблюдалось устойчивое снижение числа случаев смерти от ИБС, тогда как в большинстве восточных стран отмечался рост этого коэффициента. В СЦВЕ и ННГ смертность от ИБС почти в два раза выше, чем в ЕС, и во многих странах она все еще увеличивается. На рис. 1.10 иллюстрируется широкий диапазон коэффициентов смертности от цереброваскулярной болезни.

Источник: Mortality indicators by cause, age and sex (database), WHO Regional Office for Europe, 2002.

огромный диапазон коэффициентов смертности от ИБС в Европе, и такая же картина характерна для инсульта. Очевиден наивысший коэффициент смертности от ССЗ в некоторых беднейших странах Региона. ССЗ не являются проявлением изобилия; широкие различия в коэффициентах смертности находятся в заметной зависимости от социального неравенства и бедности (см. cc. 90–92 и главу 3).

ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЕЙ ХОЛЕСТЕРИНА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ, ОБУСЛОВЛЕННОЕ ПИТАНИЕМ

За последние 50 лет отмечается самая непосредственная зависимость между уровнем общего холестерина в крови и

угрозой ИБС. Эта зависимость видна на всех уровнях смертности от ИБС – от самого низкого, как, например, в Японии в 50-е годы или в сельских районах Китая в 70-е годы, до самого высокого, наблюдаемого в северо-восточных районах Финляндии (48), – и отчетливо прослеживается во всех крупных проспективных исследованиях ИБС. Мужчины подвержены угрозе ИБС намного больше, чем женщины до наступления менопаузы, после которой угроза для них резко возрастает.

Измерение общего холестерина в сыворотке было усовершенствовано после того, как было установлено, что один компонентобщегоуровняхолестерина–холестеринлипопротеинов низкой плотности (ЛНП) является главным фактором, способствующим атеросклерозу, а холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛВП) выполняет защитную функцию. ЛВП выводят холестерин из тканей для расщепления и окисления печенью. Наиболее действенным прогностическим показателем риска является отношение холестерина ЛНП к холестерину ЛВП, а курение, сахарный диабет и повышенное кровяное давление усиливают взаимодействие между ними, особенно в среднем возрасте.

Несколько сотен исследований, проведенных в тщательно контролируемых условиях, показали, как рацион питания изменяет содержание холестерина в сыворотке. Главными факторами, вызывающими повышение холестерина ЛНП в крови, являются содержащиеся в пище насыщенные жирные кислоты, а не пищевой холестерин. Эти насыщенные жирные кислоты широко различаются между собой по своему действию. Главным стимулом повышения уровней ЛНП в сыворотке является миристиновая кислота, в значительных количествах поступающая в организм с молочным жиром. Лауриновая кислота, присутствующая в жире и масле из тропических растений и в небольших количествах в молоке, и пальмитиновая кислота, присутствующая в животном жире и в жире и масле тропических растений, тоже являются активными стимуляторами повышения уровней ЛНП, как и некоторые транс- жирные кислоты (49). Один из основных насыщенных жиров – стеариновая кислота, присутствующая в говяжьем жире и сале, не повышает уровней холестерина ЛНП в сыворотке (50), но обычно для того, чтобы упростить выработку политики и главную мысль распространяемых просветительных материалов, все насыщенные жирные кислоты группируются в одну категорию.

В 50-е годы Keys первый показал, что потребление насыщенных жиров позволяет дать грубую оценку распространенности ИБС

внекоторой категории населения. Примерно 40 лет назад это заставило страны Северной Европы и Американскую ассоциацию сердца выступить с призывом к снижению потребления насыщенных жиров. Связь между потреблением молочных жиров и распространенностью ИБС в европейских странах демонстрировалась неоднократно, и это понятно, если учесть сильное действие миристиновой кислоты в молочном жире (24). Как уже говорилось выше, анализ крупных программ

вобласти общественного здравоохранения, таких, например, как

вФинляндии и Норвегии, показал, что существенное снижение показателей распространенности ИБС (рис. 1.12) объясняется главным образом снижением на 15% среднего содержания холестерина в сыворотке в результате уменьшения потребления молочных жиров – в молоке, масле и молочных продуктах.

ТРАНС-ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ

Транс-жирные кислоты представляют собой жирные кислоты с необычной структурой, естественно индуцируемые бактериями

впервом отделе желудка жвачных животных (рубце), и поэтому в тканях крупного рогатого скота и овец содержатся весьма заметные количества этих жирных кислот. Кроме того, в течение последних 50 лет пищевой промышленностью все больше применяется технология гидрогенизации с жидкими растительными и рыбьими жирами для производства отвержденного маргарина и масел с высокой концентрацией транс-жирных кислот. Эти продукты особенно ценны в производстве хрустящих или твердых продуктов, имеющих длительный срок хранения перед прогорканием.

Транс-жирные кислоты в таких продуктах заметно уменьшают потребление полиненасыщенных жирных кислот и в особенности ценных полиненасыщенных жирных кислот омега-3, содержащихся в орехах, некоторых овощах и особенно

врыбе. Новые химические виды транс-жирных кислот, получаемые при гидрогенизации, обладают множественными необычными структурами, и было показано, что они индуцируют вредоносное увеличение уровней холестерина ЛНП и снижение уровней холестерина ЛВП.

Эпидемию ИБС за последние 70–80 лет можно объяснить повышением потребления как насыщенных, так и транс-жирных кислот, поэтому ВОЗ рекомендует, чтобы за счет жирных кислот

ворганизм поступало менее 1% общего количества энергии (21). Полиненасыщенные жирные кислоты в негидрогенизированной

форме могут снижать уровень холестерина ЛНП и тем самым ограничивать действие насыщенных жиров. Мононенасыщенные жирные кислоты, такие как кислоты в оливковом и рапсовом масле, нейтральны по отношению к уровням холестерина в сыворотке.

Распространенность ИБС определяется не общим потреблением жиров, а качеством жирных кислот в рационе питания.

ЭССЕНЦИАЛЬНЫЕ ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ И ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ ОТ ОСТАНОВКИ СЕРДЦА

Сегодня признается, что полиненасыщенные жирные кислоты омега-3 оказывают заметное действие не только на развитие головного мозга грудных детей и детей более старшего возраста и на функцию иммунной системы, но также и на факторы риска по ИБС. Увеличение потребления этих жирных кислот повышает уровень благотворно действующего холестерина ЛВП и снижает уровень циркулирующих жирных кислот в виде триглицеридов, которые являются самостоятельным фактором риска по ИБС. Кроме того, полиненасыщенный жир омега- 3 снижает тенденцию к образованию сгустков в крови и еще больше минимизирует процессы тромбообразования, которые являются частью механизмов, лежащих в основе развития ИБС. Но, пожалуй, одно из самых замечательных действий этих жирных кислот проявляется в стабилизации реактивности нейронной регуляции комплексных процессов, управляющих функционированием сердца.

Низкое потребление полиненасыщеных жиров связано с гораздо более высокой частотой внезапной смерти от остановки сердца. В различных тщательно спланированных рандомизированных испытаниях с группами плацебо и контрольными группами было показано значительное (на 45–70%) снижение вероятности внезапной смерти от остановки сердца в результате ИБС в тех случаях, когда потребление этих жирных кислот увеличивается либо за счет потребления жирных кислот дважды в неделю, либо введением в рацион рыбьего жира, либо введением рациона питания средиземноморского типа, богатого орехами и рыбой (51). На этом основании можно утверждать, что потребление жирных кислот омега-3 является ключевой детерминантой распространенности ИБС, снижающей вероятность внезапной смерти от сердечной аритмии в Европе. Анализ жирных кислот, содержащихся в жировых отложениях

больных, страдающих инфарктом миокарда, показал более низкие уровни жирных кислот омега-3 с длинной цепью, чем у контрольных субъектов исследования (51).

ФРУКТЫ И ОВОЩИ И ПРОФИЛАКТИКА ССЗ

Чем больше люди потребляют разнообразных фруктов и овощей, тем сильнее защита от ССЗ (52,53). Оценки показывают, что увеличение потребления в среднем на 150 г в день может снизить риск смертности от ИБС на 20–40%, от инсульта на 25%

иот ССЗ на 6–22%; в наименьших величинах оценок учитывается влияние курения и/или пьянства (53).

Точные механизмы этой защитной роли по-прежнему остаются неясными. Тем не менее, известно, что повышение потребления фруктов и овощей снижает кровяное давление и уровни холестерина в крови в результате того, что повышенное содержание антиоксидантов в плазме, возможно, препятствует липидному перокислению холестерина ЛНП. Фрукты и овощи богаты пищевыми волокнами и содержат более 100 соединений, которые могут быть ответственны за их защитное действие. К ним относятся антиоксиданты, такие, как витамины С и Е, каротиноиды, флавоноиды, фолиевая кислота, калий, магний

ине имеющие пищевого значения биологически активные компоненты,такие,как фитоэстрогены и другие фитохимические вещества.

Zatonski et al. (47) исследовали причины снижения смертности от ИБС в Польше с 1991 года, после двух десятилетий ее роста. Приняв во внимание потенциальную роль изменений в наличии пищевых продуктов, курения, потребления алкоголя, стресса и медицинской помощи, авторы отнесли существенное снижение преждевременной смертности на счет снижения потребления насыщенных жиров и увеличения предложения фруктов и овощей (47). Аналогичные изменения в фактическом питании произошли в Чешской Республике (54).

Gjonca & Bobak (55) обращают внимание на парадокс высокой продолжительности жизни взрослых в Албании, несмотря на занимаемое ею место самой бедной страны в Европейском регионе. В 1990 году нормированная по возрасту смертность от ИБС среди мужчин в возрасте 0–64 года составляла в Албании лишь 41 на 100 000 – меньше половины этого показателя в Соединенном Королевстве и столько же, сколько в Италии. Подробный анализ географического распределения смертности по территории Албании показал, что самая низкая смертность

была на юго-западе, где производится и потребляется бoльшая часть оливкового масла, фруктов и овощей. В Албании были уникальные возможности исследовать эту зависимость благодаря почти полному отсутствию моторизованного транспорта, что ограничивало распределение пищевых продуктов между регионами,в сочетании с наличием высококачественных данных о смертности. Авторы утверждают, что наиболее правдоподобным объяснением этого парадокса высокой продолжительности жизни в бедной стране является рацион питания: низкое общее потребление энергии, мясных и молочных продуктов, но высокое потребление фруктов, овощей и сложных углеводов. Такой рацион питания существовал в 50-е годы на острове Крит, когда Keys показал, что он ассоциировался с низкими показателями распространенности ИБС.

Испытания показали, что имитация высокого потребления фруктов и овощей с помощью питательных добавок, содержащих витамины С и Е, бета-каротин и флавонол, в целом малоэффективна, а иногда даже вредна. Единственное исключение составляет фолат: имеющиеся новые данные позволяют предположить, что недостаточность фолата может приводить к повышению угрозы ССЗ (56).В частности,недостаточные уровни фолата повышают уровни гомоцистеина плазмы (эссенциального промежуточного продукта фолатного обмена), а повышенные уровни гомоцистеина плазмы связывают с повышенной угрозой ССЗ. Эти высокие уровни могут быть снижены дополнительным приемом фолиевой кислоты за счет пищевых фолатов из овощей; однако их биологическая доступность составляет лишь 50 процентов, поэтому людям, входящим в группы риска, рекомендуются добавки.

ССЗ И СОЛЬ

Потребление соли с пищей играет решающую роль в регулировании кровяного давления, и там, где население потребляет мало соли, при всех прочих равных условиях средний уровень кровяного давления ниже. Кроме того, появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что по одному только высокому потреблению соли можно предсказать гипертрофию левого желудочка, хотя вопрос этот остается спорным (57,58).

Было проведено испытание DASH ((“методы борьбы с гипертензией на основе правильного питания”) (59) в котором участвовали люди с “повышенно нормальным” кровяным давлением и с гипертензией первой стадии. Эти люди были