6 курс / Диетология и нутрициология / Здоровье_и_питание_в_Европе_Новая_основа_для_действий

Он наступает постепенно после того, как люди достигнут максимальной костной массы, став молодыми взрослыми. Основными пищевыми веществами, незаменимыми для здоровья костей, являются витамин D и кальций. Недостаточность витамина D широко распространена среди пожилых людей и часто бывает вызвана плохим питанием и/или недостаточным облучением солнечными лучами (199). Субклиническая форма недостаточности витамина D, называемая нехваткой витамина D, может повышать угрозу переломов костей, если остеопороз уже развился. Предполагается, что в ЕС ежегодное число случаев переломов костей тазобедренного сустава, обусловленных остеопорозом, к 2050 году удвоится – от более 400 000 (80% у женщин) до почти 1 миллиона (рис. 1.31).

Рис. 1.31. Прогнозируемое ежегодное число случайных переломов костей тазобедренного сустава в странах ЕС, 1995–2050 гг.

Источник: адаптировано из Report on osteoporosis in the European Community – action on prevention (200).

Обусловленные остеопорозом переломы имеют общую летальность от 15 до 30% (201,202). Они ассоциируют со значительной болезненностью и часто требуют госпитализации, реабилитации и ухода. Значительны экономические издержки, связанные с остеопорозом. Например, суммарные расходы на госпитализацию в связи с переломом костей тазобедренного сустава в ЕС в 1995 году составили 3,6 миллиардов экю, и ожидается увеличение этой суммы с ростом числа переломов (203). На рис. 1.32

показаны прямые ориентировочные расходы, в которые входят стоимость хирургической операции и послеоперационное пребывание в стационаре, но уже не входит стоимость реабилитации. Для Швеции и Соединенного Королевства, по которым имеются данные о непрямых расходах, связанных с переломом костей тазобедренного сустава (таких как первичный уход, амбулаторный уход и уход в стационаре), общая сумма в 2,5 раза превышает прямые расходы в стационаре.

Давно известно о важной роли, которую играет физическая активность на протяжении всей жизни в поддержании нормальной структуры и функциональной прочности кости. В частности, физическая активность может предупреждать или замедлять разрежение кости, которое начинается у женщин как нормальный процесс после наступления менопаузы (204).

Таким образом, хотя в пожилом возрасте проявляется большинство хронических болезней, качество жизни нужно поддерживать на максимально высоком уровне до самой смерти. Принятие таких форм поведения, которые способствуют укреплению здоровья, как, например, физическая активность и здоровое питание, приносит очевидную пользу стареющим людям и категориям населения. По мере роста доли европейцев пожилого возраста меры вмешательства будут оказывать влияние на все большее число людей. В свою очередь улучшение здоровья приводит к меньшей зависимости и снижает расходы по медико-санитарному обслуживанию и стационарному уходу (рекомендации в отношении крупномасштабных мер приведены в главе 4, cc. 318–320).

ГИГИЕНА ПИТАНИЯ УЯЗВИМЫХ КАТЕГОРИЙ

БЕЖЕНЦЫ И ЛИЦА, ПЕРЕМЕЩЕННЫЕ ВНУТРИ СТРАНЫ

Находясь в процессе коренных социально-экономических и политических преобразований, а также, отчасти, в результате разрыва традиционных торгово-финансовых отношений с бывшим СССР, многие страны ННГ и ЦВЕ не могут в максимальной степени использовать свой промышленный и сельскохозяйственный потенциал, а положение некоторых из них оказывается еще более тяжелым из-за стихийных бедствий и политических конфликтов. Эти условия продолжают подрывать обеспеченность продовольствием и ухудшать пищевой статус населения этих стран.

По состоянию на 1 января 2002 года Управлением Верховного комиссара ООН по делам беженцев почти 5 миллионов человек в Европе были классифицированы как лица, являющиеся объектами его заботы, среди которых были беженцы и лица, ищущие убежища (http://www.unhcr.ch/cgi-bin/texis/vtx/ home?page=statistics, взято 25 сентября 2003 г.).

Постоянно кочующие группы, такие как цыгане – этническое меньшинство, происходящее из северной Индии, особенно многочисленное в СЦВЕ и западных ННГ – испытывают дополнительные нагрузки на здоровье в связи с тем, что окружающее население часто относится к ним с пренебрежением и неприязнью. В СЦВЕ проживает более 5 миллионов цыган. На их долю, согласно оценкам, приходится более 5% населения в Болгарии, Венгрии, Румынии и Словакии (207). За небольшими исключениями, у людей, входящих в такие группы, как цыгане, низкий социально-экономический статус. В ходе исследования цыганских детей в возрасте 9–13 лет в Чешской Республике было выявлено недостаточное потребление овощей (19% от рекомендуемых суточных норм (РСН)), фруктов (20% от РСН), молока и молочных продуктов (32% от РСН), зерновых продуктов (63% от РСН) и рыбы, мяса, птицы и яиц (в среднем 78% от РСН) (208). Дети потребляют более чем в четыре раза больше рекомендуемых количеств различных продуктов для перекусывания на ходу, содержащих жиры и сахар. По сравнению с чешскими детьми, цыганские дети обычно потребляют наполовину меньше фруктов, овощей, молока и молочных продуктов. Однако, отвечая на вопрос, какая еда им нравится, 90% цыганских детей указывали различные фрукты. Низкое потребление у них может отражать ограниченность выбора вследствие низких доходов (209) и отсутствия доступа к фруктам и овощам из-за высокой степени сезонности в сельских районах (210,211). Это подчеркивает необходимость решать вопрос доступности и стоимости, а не только заниматься информационно-просветительными кампаниями. Полученные результаты, возможно, также помогут объяснить сообщения о повышенной распространенности ожирения среди цыганских детей (211).

Дети, которые особенно уязвимы при необеспеченности продовольствием и получают плохое питание, обычно растут и развиваются медленнее своих сверстников (208). ВАзербайджане распространенность анемии неизменно выше среди категорий лиц, перемещенных внутри страны (http://web.azerweb.com/NGO_

and_International_Organization_Reports/1996/CDCsurvey.html, взято 25 сентября 2003 г.). В Казахстане среди этнической группы казахов распространенность анемии выше, чем среди этнической группы русских (212).

ЛЮДИ, НАХОДЯЩИЕСЯ В БОЛЬНИЦАХ

Данные свидетельствуют о том, что некоторые пациенты европейских больниц имеют низкий пищевой статус и что он может еще больше ухудшиться во время пребывания в больнице. Распространенность недостаточной массы тела (ИМТ<20) среди пациентов больниц составляет 20–30%. Эта проблема описана в Дании (213), Германии, Италии (214), Норвегии (215), Швеции (216), Швейцарии (217,218) и Соединенном Королевстве (219).

Хорошее пищевое обеспечение больных дает очевидные выгоды, однако в Европе его осуществлению в достаточной мере мешают несколько факторов (см. главу 4, cc. 324–326

– рекомендации в отношении питания в больницах):

•нечетко обозначенные обязанности в планировании и организации пищевого обеспечения;

•недостаточная подготовка в вопросах питания у некоторых категорий персонала;

•недостаток влияния и знаний у пациентов;

•недостаточное взаимодействие между группами персонала;

•недостаточная степень участия руководства больниц.

Некоторые больные, имеющие малую безжировую массу, могут испытывать недостаточность питания, несмотря на то, что у них нормальный ИМТ (218). В большинстве исследований, посвященных оценке пищевого статуса больных, исключались те, чье состояние наиболее тяжелое и у кого поэтому вероятнее всего будет нарушено питание (213,220). Наконец, у тучных пациентов больниц могла наступать недостаточность питания при потере веса (221).

Среди некоторых групп больных, таких как больные, страдающие желудочно-кишечными заболеваниями, распространенность недостаточности питания намного выше, чем в других группах, таких как люди, поступившие в больницу для получения услуг родовспоможения или для операции по собственному желанию. Кроме того, недостаточность питания выше среди старых больных (213,219,222–224). Предположительно, эта распространенность выше среди

терапевтических больных по сравнению с хирургическими (219), среди женщин (225,226) и среди пациентов базовых больниц медицинских вузов по сравнению с пациентами районных больниц обычного типа (220,227).

В обследовании госпитализированных детей до 5 лет в Косово было установлено, что 44% получали овощи и 84% получали фрукты, у 58% детей была анемия (у 18% тяжелая степень и у 40% умеренная), возможно, отчасти из-за того, что 80% грудных детей давали чай. Средний возраст, при котором в рацион питания вводился чай, составлял 5 месяцев. В 68% случаев госпитализации дети не получали грудного вскармливания полных 6 месяцев, а 63% детей получали коровье молоко до достижения 6 месяцев.

Во многих исследованиях было показано, что риск недостаточности питания в период пребывания в больнице возрастает (228–232). Например, из 112 пациентов со всеми видами диагноза, госпитализированных более чем на 1 неделю, у 64% при выписке было отмечено снижение веса (средняя потеря веса составляла 5,4%), в том числе у 75% тех, кто с самого начала был сильно истощен. 20% пациентов, напротив, набрали вес, из них всего 12,5% тех, кто первоначально был классифицирован как страдающий недостаточностью питания. Никто не набрал веса настолько, чтобы можно было классифицировать его вновь как имеющего нормальную массу тела (219).

Как для пациента, так и для медико-санитарных служб оказывается выгодным сокращение срока пребывания в стационаре и снижение процента осложнений. Улучшение питания в больнице может принести существенную экономию службам здравоохранения: согласно одной оценке, как минимум 330 фунтов стерлингов на одного хирургического больного

(233).

Как явствует из исследования, проведенного в Дании, обеспечение дополнительным питанием может сэкономить для служб здравоохранения 133 миллиона евро на каждые 100 000 пациентов (221). В исследовании в Соединенном Королевстве было определено, что Национальная служба здравоохранения могла бы за счет обеспечения дополнительным питанием экономить 266 миллионов фунтов стерлингов в год, если допустить, что его получали бы 10% пациентов (234). Исследование в США (235) показало, что правильное и своевременное дополнительное питание может принести обычной большой больнице экономию свыше 1 миллиона долларов в год.

СОЦИАЛЬНОЕ НЕРАВЕНСТВО И БЕДНОСТЬ

Вразличных исследованиях изучались структуры питания разных социально-экономических групп в Европе, для чего применялись разнообразные показатели, такие как доход домашнего хозяйства, класс профессиональных занятий или уровень образования главы домашнего хозяйства (см. главу 3, cc. 208–221).

Висследовании DAFNE (“Система обмена данными о пищевых продуктах”)изучалисьпокупкипищевыхпродуктов,совершаемые домашними хозяйствами в разных социально-экономических группах, определяемых на основе образовательного уровня, в Бельгии, Греции, Венгрии и Польше в 1990 году (236). Было установлено, что структуры питания значительно различаются между странами, что, вероятно, отражает разные фазы сдвига в питании. Эти различия в целом больше, чем различия, обнаруженные между социально-экономическими группами,хотя определенная система проявляется и в них. Как правило, в низших социально-экономических группах потребляется больше мяса, жиров и сахара, хотя и не обязательно в самых низших группах, которые могут быть частично исключены из продовольственного снабжения, носящего более коммерческий характер. В группах с наивысшим уровнем образования потребляется больше фруктов и овощей, хотя в некоторых странах немалые их количества потребляются и группами с самым низким образовательным уровнем, которые могут выращивать собственную продукцию.

De Irala-Estevez et al. (237) и Roos et al. (238) подтверждают эти результаты. Они изучали данные обследований фактического питания в нескольких западноевропейских странах и показали большие социально-экономические различия в потреблении фруктов и овощей: группы более высокого социальноэкономического положения обычно потребляют больше фруктов и овощей (таблица 1.4).

Эти цифры основаны на данных обследований, проведенных в 1980-е и 1990-е годы.Более современное исследование потребления фруктов и овощей в Испании (239) указывает на то, что теперь структуры потребления фруктов и овощей отражают структуры, сложившиеся в Северной Европе, при которых люди в категориях с более высоким уровнем образования потребляют больше, чем в категориях с более низким образовательным уровнем.

Среди более 3000 взрослых норвежцев лица более высокого образовательного и профессионального уровня потребляли больше фруктов и овощей и больше пищевых волокон и меньше

Таблица 1.4. Различия в потреблении фруктов и овощей в группах с высоким и низким уровнем образования в некоторых странах и областях Европы, 1980-е и 1990-е годы

Источник: Roos et al. (238).

жиров (240). У людей, живущих в городах, рацион питания оказался здоровее, чем у сельских жителей, хотя, согласно другим данным, в рационе питания фермеров в Норвегии обычно содержится меньше жиров, меньше сывороточного холестерина,

иу них меньше распространена ИБС, чем у городских жителей (Gunn-Elin Bjornboe, Национальный совет по вопросам питания

ифизической активности, Осло, Норвегия, личная переписка, 2000 г.).

Давняя традиция отслеживания структуры фактического питания в связи с уровнями доходов существует в Соединенном Королевстве. Ежегодные обследования покупки пищевых продуктов показывают, что доход домашних хозяйств устойчиво соотносится с определенными структурами питания. Семьи с низким доходом обычно потребляют меньше фруктов и овощей (рис. 1.33) (241), рыбы и цельнозерновых продуктов и больше рафинированных зерновых продуктов, сладких продуктов, жиров и растительного масла (242). В результате потребление основных пищевых веществ характеризуется выраженным социальным градиентом от более бедных к более богатым домашним хозяйствам (таблица 1.5).

Другие обследования в Соединенном Королевстве показывают, что уязвимые группы – в том числе пожилые люди, дети из семей рабочих ручного труда, семьи, получающие государственные пособия, и дети из неполных семей – меньше потребляют и имеют более низкий уровень в крови многих витаминов и минералов, чем другие категории населения (111,167,243). Потребление