5 курс / Хирургия детская / Абдоминальная_хирургия_у_детей_Исаков_Медици_

гает 80 %. По данным T.C.Moore, при малых и средних грыжах без сочетанных пороков летальность составляет 12 %; среди детей, родившихся с мас­ сой 2 600 г, - 65 %.

Наилучшим способом лечения яв­ ляется радикальная пластина перед­ ней брюшной стенни.

T.C.Moore (1977), располагающий наи­ большим количеством наблюдений (236 больных), сообщает о 7 % летальности после первичной пластики, после этап­ ного лечения, в том числе с примене­ нием синтетических материалов, леталь­ ность составила 65 %. Из этого следует, что когда первичная пластика невоз­ можна, необходим тщательный анализ условий применения методов этапного оперативного и консервативного лече­ ния. Правильная хирургическая тактика позволяет излечить большую часть де­ тей с благоприятным преморбидным фоном.

•Вентральная грыжа

Она является следствием консерва­ тивного лечения или этапного оператив­ ного лечения грыж пупочного канатика. Их особенности заключаются в том, что внутренние органы, находящиеся в грыжевом мешне, никогда не имели своего вместилища в брюшной полости, которая у большинства пациентов недо­ развита. Содержимым вентральных грыж являются кишечные петли и пе­ чень.

Классифицируют вентральные грыжи по величине: 1) небольшие, при которых

затруднено в связи с тем, что кишечные петли часто фиксированы к передней брюшной стенке и выяснить размеры дефекта апоневроза у значительной части больных удается на операции.

В клинике принята классификация, основанная на размерах грыжи и анато­ мических взаимоотношениях ее компо­ нентов. На основании этих признаков грыжи подразделяются на вправимые и невправимые. Среди невправимых выделяют грыжи с широким основа­ нием (формы средней тяжести) и ги­ гантские с узким основанием (тяжелая форма).

При осмотре ребенка по проекции пупка определяется грыжевое выпячи­ вание, покрытое рубцово-измененной кожей. При вправимых грыжах сообще­ ние с брюшной полостью широкое. В го­ ризонтальном положении органы (ки­ шечные петли, иногда часть печени) лег­ ко вправляются в брюшную полость, на­ рушений дыхания и гемодинамики при этом не отмечается; общее состояние детей удовлетворительное.

Значительно реже грыжи имеют узкую ножку, способствующую высокой под­ вижности грыжевого мешка с тенден­ цией к перекруту. Эти пациенты пред­ почитают лежать, при движении при­ держивают грыжевое выпячивание ру­ ками.

При наблюдении за детьми с больши­ ми вентральным грыжами нашли под­ тверждение данные S.R.Shuster (1967) о том, что прямые мышцы тольно ка­ жутся лежащими на периферии грыже­ вого мешка, на самом деле они укоро­ чены, приближены друг к другу по средней линии и находятся позади со­ держимого грыжевого мешка. Задняя поверхность прямых мышц почти каса­ ется передней поверхности тел позвон­ ков, в результате чего емкость брюш­ ной полости мала. В процессе роста, когда ребенок начинает вставать и хо­ дить, внутибрюшное давление растяги­ вает больше кожу, чем брюшную по­ лость, и грыжа увеличивается. При по­ пытке вправления грыжи у этих боль­ ных возникает беспокойство, нарушение дыхания и гемодинамики.

Развитию мышц брюшной стенки и

брюшной полости способствует еже­ дневный массаж и вправление грыже­ вого содержимого. Этой методике еще в период лечения омфалоцеле обучают мать, которая осуществляет уход за ре­ бенком вплоть до оперативного лечения вентральной грыжи. После выписки из стационара ребенок носит бандаж, препятствующий перерастяжению кожи.

Лечение оперативное. Оптимальным сроком для устранения вентральной грыжи является возраст 1-1 1/г года. Перед операцией обязательны исследо­ вания функционального состояния орга­ нов дыхания и кровообращения.

Импедансная плетизмография в соче­ тании с общей плетизмографией позво­ ляет измерить в физиологических усло­ виях частоту естественного дыхания, соотношение продолжительности вдоха и выдоха, дыхательный объем, минут­ ный объем дыхания, количественно оценить аэродинамическое сопротивле­ ние и работу по его преодолению. Кро­ ме импедансной плетизмографии, для оценки состояния ребенка применяют ЭКГ, реографию печени и конечностей, исследуют показатели газов крови до и после вправления. На основании полу­ ченных данных решают вопрос об объе­ ме операции.

Выбор хирургической тактики имеет первостепенное значение. От этого в значительной степени зависят резуль­ таты лечения. Наш опыт свидетель­ ствует о том, что послойное ушивание краев дефекта показано только при достаточных размерах брюшной поло­ сти, когда удается относительно легко вправить внутренние органы и без осо­ бого натяжения сблизить края дефекта.

При несоответствии брюшной полости размерам грыжи, когда ощущается сильное натяжение тканей или вправле­ ние содержимого сопровождается нару­ шением ритма дыхания, производят мышечно-апоневротичесную пластику.

Техника мышечно-апоневроти- ческой пластики (рис.8). Проводят

окаймляющий разрез вокруг рубцовоизмененной ткани, которую иссекают, кожу боковых отделов отсепаровывают. Края мышечно-апоневротического де­ фекта выделяют (желательно без вскрытия брюшной полости) и ушивают без натяжения. От верхнего до нижнего края мышечно-апоневротического де­ фекта проводят полукружный разрез на одной или обеих сторонах (в зависимо­ сти от размеров оставшегося дефекта). От разреза в медиальном направлении до края дефекта мобилизуют наружный листок апоневроза вместе с прилежа­ щими волокнами прямой мышцы. Пос­ ле разделения перемизиума выкроен­ ный лоскут, как лист книги, откидывают в сторону дефекта и, покрывая его, сшивают с противоположной стороной дефекта (при одностороннем лоскуте) или оба выкроенных лоскута сшивают по средней линии. Кожу сшивают узло­ выми шелковыми швами. В подкожной клетчатке на сутки оставляют резиновые выпускники.

При больших и гигантских грыжах, когда ревизия обнаруживает явное не­ соответствие размеров брюшной поло­ сти и грыжевого содержимого, показан этапный метод лечения. Обязательным условием первого этапа является рас­ ширение входа в брюшную полость пу­ тем рассечения нижнего края мышечноапоневротического дефекта. Грыжевой мешок частично иссекают в нижней части без расслаивания его элементов. На края раны через все слои наклады­ вают узловые швы. В зависимости от величины вентральной грыжи для устра­ нения ее требуется проведение 2-3 эта­ пов. Завершающий момент - мышечноапоневротическая пластика передней брюшной стенки.

Рис. 8. Мышечно-апоневротическая пластика дефекта при вен­ тральной грыже:

а - выкраивание лоскутов; б - за­ крытие дефекта.

Возможно применение аллопластичесного материала.

При выполнении завершающего этапа тщательно выделяют органы брюшной полости из сращений, что позволяет дистопированной печени принять нор­ мальное положение. При погружении печени тщательно контролируют поло­ жение печеночных вен; перегиб приво­ дит н застою в портальной системе и нарушению гемодинамики.

Правильное ведение таких больных между этапами операции-массаж, ле­ чебная гимнастика, ношение бандажа, регулярная тренировка брюшной поло­ сти путем вправления грыжевого содер­ жимого - способствуют развитию брюшной полости и предупреждению в послеоперационном периоде осложне­ ний в виде резкого повышения внутрибрюшного давления.

Для обезболивания предпочтителен интубационный наркоз в комбинации с продленной перидуральной анестезией, которая способствует благоприятному

течению послеоперационного периода: снижает боли и способствует борьбе с парезом кишечника и профилактике пневмонии. В течение 2-3 сут дети пос­ ле устранения больших вентральных грыж получают парентеральное питание, сердечные средства и гормональные препараты (микродозы гидрокортизона коротким циклом на 5-7 дней).

Вследствие врожденной слабости апо­ невроза брюшной стенки вентральные грыжи нередко сочетаются с паховыми. Паховая грыжа, служащая как бы кла­ паном для сброса внутрибрюшного дав­ ления, после устранения вентральной грыжи является благоприятным факто­ ром. Таким образом, устранение пахо­ вых грыж целесообразно проводить не ранее чем через 3-6 мес после за­ вершения хирургического лечения вентральной грыжи.

Дети, успешно перенесшие оператив­ ное лечение, в дальнейшем растут и развиваются нормально.

развития задней части диафрагмы в период до 2-3 мес внутриутробной жизни.

2. Грыжи плода, вознинающие вследствие нарушения процессов формирования диа­ фрагмы, при этом образуется истинная грыжа с грыжевым мешном, состоящим из серозных оболочен грудной и брюшной полостей.

3. Релансация диафрагмы, появляющаяся в перинатальном периоде, нан результат акушерсного паралича диафрагмального нер­ ва.

Травматичесние диафрагмальные гры­ жи образуются, по-видимому, в резуль­ тате резного повышения внутрибрюшного давления, возникающего при тяже­ лых занрытых повреждениях грудной нлетни, живота и таза и приводящего н разрыву диафрагмы. При падении на область таза вследствие противоудара может произойти разрыв напряженной в этот момент диафрагмы. Определен­ ное влияние на разрыв диафрагмы при тупой травме оказывает степень напол­ нения полых органов: при ее увеличении создаются более благоприятные условия для передачи гидравлического напряже­ ния. Чаще повреждается левый нупол диафрагмы, значительно реже - пра­ вый, так как он защищен снизу пе­ ченью. Разрыв отмечается как в сухо­ жильной, так и в мышечной части диа­ фрагмы. При сдавлении грудной клетки может наблюдаться отрыв диафрагмы от грудной стенки. Обычно травматиче­ ские грыжи бывают ложными и очень редко истинными.

Наиболее полную классификацию предложил С.Я.Долецкий (1960).

Эта классификация удобна в практи­ ческом отношении, легко запоминается, несложна и отражает существенные признаки наиболее часто встречаемых грыж. Вызывает возражение лишь выделение автором грыж собственно диафрагмы, как будто грыжи эзофагеальные, ретростернальные (или передне­ го отдела диафрагмы), френиноперикардиальные не являются грыжами „соб­ ственно диафрагмы".

I.Врожденные диафрагмальные грыжи

1.Грыжи собственно диафрагмы

А.Выпячивание истонченной зоны диафрагмы (истинные грыжи) а) выпячивание ограниченной

части нупола б) выпячивание значительной

части нупола в) полное выпячивание одного

нупола (релансация)

Б. Дефекты диафрагмы (ложные грыжи)

а) щелевидный задний дефект б) значительный дефект в) отсутствие одного нупола

(аплазия)

2.Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (истинные грыжи)

А.С приподнятым пищеводом

Б.Параэзофагеальные

3.Грыжи переднего отдела диафрагмы A. Передние грыжи (истинные

грыжи)

Б.Френоперикардиальные грыжи (ложные грыжи)

B.Ретроградные френоперикар­ диальные грыжи (ложные грыжи)

II.Приобретенные диафрагмальные грыжи

1.Травматические грыжи

А.Разрывы диафрагмы (ложные грыжи)

а) острая травматическая грыжа б) хроническая травматическая

грыжа Б. Травматичесние выпячивания

диафрагмы (истинные грыжи)

2. Нетравматические диафрагмальные грыжи

Мы придерживаемся классификации С.Я.Долецного, но изменяем некоторые названия. Так, грыжи собственно диа­ фрагмы мы называем диафрагмальноплевральными грыжами, передне-диа-

Рис. 9. Вмдьг диафрагмальных грыж (схема).