5 курс / Хирургия детская / Абдоминальная_хирургия_у_детей_Исаков_Медици_

ром бы заброс желудочного содержи­ мого в пищевод уменьшился. Ряд авто­ ров на основании рН-метрии пищевода пришли к заключению, что рефлюкс уменьшается при положении на животе и сидя, причем в ряде случаев первое положение предпочтительнее. В наибо­ лее тяжелых случаях с целью создания покоя на несколько дней полностью за­ меняют энтеральное питание паренте­ ральным.

Хороший эффект получен при капель­ ном кормлении через специальный дуо­ денальный зонд - полиэтиленовый кате­ тер диаметром 2 мм с дробинкой диа­ метром 3 мм на нитяной брыжейке длиной 1-1 1/г см. Зонд вводят через нос в двенадцатиперстную кишку, пра­ вильное его положение определяется появлением желчи и рентгенологически. Ввести зонд в двенадцатиперстную кишку можно и с помощью фиброско­ па. Дуоденальное кормление позволяет обеспечить адекватное энтеральное пи­ тание и предотвратить рвоту.

Внутрь необходимо давать альмагель, а также масло облепихи или шиповника.

Для устранения гипотрофии энтеральным и парентеральным путем вводят пищевые ингредиенты, витамины. Необ­ ходимо строго учитывать толерантность ребенка к пище, особенно при гипотро­ фии II-III степени.

Уже на 2-й неделе можно заметить тенденцию к улучшению состояния. Из 42 новорожденных с халазией у 37 от консервативной терапии получен хоро­ ший результат, умерло 3 от тяжелых сочетанных заболеваний. Оперировано двое.

Показанием к операции считают пептический стеноз пищевода, отсутствие эффекта от консервативного лечения или хотя бы тенденции к улучшению состояния ребенка в течение 2-3 нед. Подозрение на короткий пищевод или грыжу пищеводного отверстия и от­ сутствие эффекта от терапии даже в бо­ лее короткий период, особенно у детей

старше 6 мес, является показанием к операции.

Ряд авторов основывают показания к операции на рН-метрии пищевода. Так, при рефлюксе I и III типа ставят показа­ ния к хирургическому вмешательству более рано, так как успешный результат консервативной терапии при них состав­ ляет от 13 до 21 %. При II типе реф­ люкса положительный эффект от кон­ сервативной терапии достигается более чем в 60 % наблюдений и в этих случаях с операцией не спешат.

В арсенале хирургических методов лечения пороков развития и заболева­ ний дистального отдела пищевода и кардиального отдела желудка насчиты­ вают десятки методик.

Операции заключаются в создании антирефлюксного механизма кардии пу­ тем окутывания пищевода и кардии дном желудка в виде манжетки (опера­ ция по Ниссену), заострении угла Гиса [Collis J., 1957], передней и задней фиксации желудка в различных моди­ фикациях [Hill S.D., 1977].

Выключение кардии путем ее резек­ ции у детей распространения не полу­ чило из-за частых осложнений.

Наиболее надежна антирефлюксная операция по Ниссену. Ее выполняют пу­ тем верхнесрединной лапаротомии. Мо­ билизуют и отводят вправо левую долю печени. Выделяют пищевод в поддиафрагмальном пространстве и кардиальный отдел желудка, под пищевод под­ водят тесемку-держалку (предваритель­ но в желудок вводят зонд). Мобилизуют и низводят пищевод, затем освобож­ дают фундальный отдел желудка по большой кривизне, им, как манжеткой, окутывают пищевод, края манжетки сшивают узловыми швами. Манжетку фиксируют к пищеводу и диафрагме (рис. 23). Операцию дополняют пилоропластикой по Микуличу. Назогастральный зонд оставляют на 1-2 дня.

Клапанная гастропликация по Каншину (1967) предусматривает создание ан-

чить мелкую эрозию от точечного кро­ воизлияния, а острую язву от крупной эрозии [Белоусова И.М., 1976; Fock G., 1967]. В связи с этим часто геморраги­ ческие гастриты рассматриваются в группе стрессовых язв. Истинную часто­ ту его, особенно у детей, из-за отсут­ ствия единой классификации указать невозможно, но теперь в связи с ран­ ним применением эндоскопии все чаще причиной кровотечения считают гемор­ рагический гастрит.

Объяснить возникновение геморрагии воздействием одного какого-либо фак­ тора не представляется возможным. Наиболее часто геморрагический гаст­ рит развивается в результате системных заболеваний (эндокринных, инфекцион­ ных, токсических, септических) или под воздействием локальных факторов (ле­ карственные средства, сосудистые или алиментарные расстройства), а также механического раздражения (травма). Основное в патогенезе геморрагическо­ го гастрита - нарушение обменных про­ цессов, свертывающей системы крови, отмечена повышенная проницаемость стенок капилляров и выход форменных элементов крови из сосудистого русла. Возникновению острых эрозий и язв способствуют усиление перевариваю­ щей силы желудочного сока вследствие стресса или гиперкапнии, некробиотические изменения в слизистой оболочке, обусловленные гипоксией, тонсемией или очаговым спазмом сосудов, и мест­ ное повреждающее действие лекар­ ственных веществ.

Клиническая картина нетипична, у

большинства больных кровотечение является первым симптомом заболева­ ния. Иногда дети старшего возраста от­ мечают появление неопределенных бо­ лезненных ощущений в эпигастрии.

В связи с отсутствием характерной клинической симптоматики диагностика геморрагического гастрита на основании клинических проявлений и данных рент­ генологического обследования чрезвы­

чайно затруднительна. Единственным достоверным методом диагностики является фиброэндоскопия. Для пра­ вильной оценки харантера патологиче­ ского процесса, лежащего в основе острого желудочно-кишечного кровоте­ чения, эндоскопическое исследование следует проводить на высоте кровотече­ ния, так как у детей поверхностные эро­ зии могут ликвидироваться в течение 1-2 дней после начала лечения. В отли­ чие от взрослых у них геморрагический гастрит чаще всего развивается в исход­ но здоровом желудке.

Эндоскопическая картина геморраги­ ческого гастрита многообразна, имеет ряд характерных признаков. Слизистая оболочка желудка отечна, гиперемирована, сосуды инъецированы. В разных отделах могут встречаться единичные и множественные кровоизлияния в сли­ зистую оболочку и подслизистый слой; эти нровоизлияния могут быть петехиальными или занимать большую пло­ щадь, увеличиваться при дотрагивании. Характерным является кровотечение из участков визуально неповрежденной слизистой оболочки, хорошо выявляе­ мых при промывании кровоточащей по­ верхности через канал фиброскопа (рис. 26). На отдельных участнах выявляются точечные эрозии, некоторые, более крупные (до 0,5 см), покрыты нежным серовато-белым налетом фибрина, от­ дельные эрозии кровоточат. У детей кровотечение чаще обусловлено диапедезом, причем интенсивность такого кровотечения может быть значитель­ ной, вплоть до профузных смертельных кровотечений.

Лечение. Основной метод - консерва­ тивный. Прежде всего проводят ком­ плекс гемостатической терапии и меро­ приятий, направленных на устранение причины, вызвавшей геморрагический гастрит. Проводят промывание желудка охлажденной водой (до 5-8 °С), 0,5 % раствором нитрата серебра, эпсилонаминокапроновой кислотой. Прицельное

орошение источника кровотечения гемостатическими и сосудосуживающими растворами (хлорид кальция, эпсилонаминокапроновая кислота, фибриноген, мезатон, норадреналин и др.) оказывает эффективное гемостатическое воздейст­ вие. Все большее распространение при капиллярных кровотечениях получает методика нанесения на кровоточащий участок пленкообразующих аэрозоль­ ных препаратов (лифузоль, гастрозоль) и биологического клея (МИ-6, МК-7). Основной недостаток этой методики в том, что нанесенная пленка может до­ вольно быстро отторгнуться (в течение 1-2 сут). При отсутствии эффекта от консервативной терапии прибегают к оперативному вмешательству, причем у взрослых наиболее принята субтоталь­ ная или тотальная резекция желудка. Эту калечащую операцию у детей за­ меняют селективной проксимальной ваготомией с удалением секретирующей части желудка (резекция антрального отдела или пилоропластика).

• Синдром Мэллори - Вейса

Синдром Мэллори - Вейса является одной из причин неязвенных кровотече­ ний и характеризуется возникновением спонтанных разрывов слизистой оболоч­ ки или более глубоких слоев стенки проксимальной части желудка и зоны пищеводно-желудочного перехода.

Впервые подобные повреждения опи­ сал H.J.Quincke в 1879 г., но до 1929 г., когда этот синдром детально изучили G.K.Mallory, S.Weiss, он не привлекал внимания исследователей.

У детей синдром Мэллори - Вейса встречается крайне редко, как правило,

вподростковом возрасте, описывается

ввиде отдельных казуистических на­ блюдений [Молчанова Н.Н., Рокицкий М.Р., 1978].

Наблюдалось возникновение этого синдрома после пароксизма нашля, эпилептического припадка, астматиче­ ского статуса, тупой травмы эпигаст­ ральной области [Белоусова И.М., 1976].

В патогенезе этого синдрома ведущее значение имеет повышение давления в кардиальном отделе желудка при не­ достаточном раскрытии кардии. Спасти­ ческое замыкание кардиальной зоны в момент резкого повышения внутрижелудочного и внутрибрюшного давления приводит к разрыву слизистой оболочки этой области. Такая ситуация может наступить и при многократной рвоте. Разрывам слизистой оболочки в верх­ ней части желудка способствуют эзофагеальная грыжа, воспалительные забо­ левания пищевода и желудка. Надрывы слизистой оболочки могут возникать и при других ситуациях, связанных с рез­ ким напряжением брюшного пресса и спазмом мускулатуры диафрагмы и глотки.

Характерная клиническая симптома­ тика отсутствует. Ведущий симптом - рвота „нофейной гущей", реже алой кровью. Этому предшествуют, как пра­ вило, многократная рвота желудочным

содержимым без патологических при­ месей или позывы на рвоту. Могут от­ мечаться слабые боли в эпигастрии. Диагностика синдрома Мэллори - Вейса без эндоскопического исследования при желудочных кровотечениях сводилась к тщательному собиранию анамнеза и не была достоверной. Рентгенологическая диагностика в подавляющем большин­ стве случаев безуспешна. Решающим методом распознавания синдрома признано эндоскопическое исследова­ ние.

Эндоскопическая картина достаточно характерна. В кардиальном и субкардиальном отделе желудка выявляются продольные трещины слизистой оболоч­ ки; эти разрывы локализуются между складками. Размеры повреждений раз­ личны: длина от 1 до 5 см, ширина от 1 до 4 мм. Встречается один или несколь­ ко подобных дефектов. Дно разрывов заполнено сгустками свежей крови, в момент эндоскопии может выявиться незначительное подтекание крови из дефектов слизистой оболочки или до­ вольно интенсивное кровотечение. Ха­ рактерно повреждение не только сли­ зистой оболочки, но подслизистого и даже мышечного слоя, сопровождаю­ щееся профузным нровотечением. При хорошем освещении во время иссле­ дования можно установить глубину раз­ рывов, осторожно инсуффлируя воздух. Однако следует помнить, что при интен­ сивной инсуффляции возникает угроза усиления кровотечения и даже разрыва желудочной стенки.

Метод фиброэндоснопии играет глав­ ную роль не только в диагностике, но и в лечении синдрома Мэллори - Вейса. Лечебная тактика определяется интен­ сивностью нровотечения. Тем не менее во всех случаях следует начинать с про­ ведения консервативной гемостатической терапии в полном объеме. Для ге­ мостаза используется комплекс времен­ ной и окончательной остановки кровоте­ чения, выполняемых через эндоскоп. И

временным методам относятся: промы­ вание желудка ледяной водой; инфиль­ трация слизистой оболочки сосудосужи­ вающими препаратами (адроксон, адре­ налин с новокаином) с помощью ин­ жектора; локальное орошение слизистой оболочки 96 % спиртом, хлорэтилом, эпсилон-аминокапроновой кислотой. Са­ мостоятельная эффективность данных методов незначительна, но они позво­ ляют на некоторое время остановить кровотечение, с тем чтобы и затем выполнить окончательную остановку кровотечения с помощью диатермиче­ ской или лазерной коагуляции. При про­ ведении контрольной фиброэндоснопии

впроцессе лечения уже к 5-7-му дню разрывы слизистой оболочки покры­ ваются фибрином, имеют вид беловатожелтых полос, воспалительные измене­ ния вокруг повреждений не выражены. Срони заживления глубоких разрывов 10-14 дней. Если поверхностные разры­ вы заживают бесследно, то после пол­ ного заживления глубоких повреждений желудочной стенки остаются плоские продольные беловатые рубцы.

При неэффективности гемостаза ком­ плексом консервативных мер, включаю­ щих диатермическую и лазерную коа­ гуляцию через эндоскоп, показано опе­ ративное вмешательство - высокая гастротомия. Вмешательство заключается

втщательной ревизии и ушивании по­ вреждений желудочной стенки. Ушива­ ние разрывов начинают с нижнего угла, используя при этом возможность под­ тягивания желудка книзу. При арте­ риальном кровотечении производят пе­ ревязку левой желудочной артерии.

• Ожоги желудна

Ожоги желудка у детей возникают в результате приема едких химических веществ, чаще неорганических и органи­ ческих нислот, которые, обладая выра­ женным ноагуляционным свойством, образуют при соприкосновении со сли-

иногда 4-8 нед; исход - выздоровление или вознинновение Рубцовых деформа­ ций и сужений [Захаров Г.Г., 1957; Кальченно И.И., Хохоля В.П., 1977, и

ДР-]- В остром периоде заболевания на ос­

новании клинических признаков диффе­ ренцировать уровень и глубину пораже­ ния пищеварительного тракта невоз­ можно. Нередко развивается отен подсвязочного пространства и на пер­ вый план выступают дыхательные нару­ шения: одышка, затрудненное дыхание, анроцианоз, нашель. Характерны нару­ шения глотания, снопление слизи в глот­ ке, саливация, рвота. Одним из призна­ ков поражения желудка, хотя и недос­ товерным, является примесь в рвотных массах крови в виде „кофейной гущи".

Тяжелый ожог пищеварительного тракта обычно сопровождается повы­ шением температуры, иногда до 3940 °С. И концу 1-2-й недели острые явле­ ния постепенно стихают, наступает пе­ риод мнимого благополучия; перечис­ ленные симптомы исчезают, дети начи­ нают глотать не только жидкую, но и твердую пищу. В удовлетворительном состоянии их обычно выписывают до­ мой. У некоторых больных через 2-4 нед возникают признаки стенозирования желудка: вновь нарушается пассаж пищевых масс из желудка, возникает рвота через разные сроки после приема пищи; застойные рвотные массы без примеси желчи. Дети начинают отмазы­ ваться от пищи; появляется отрыжка, икота, вздутие в эпигастральной обла­ сти. Быстро наступает исхудание за счет истинного истощения и обезвоживания. У детей возможны отклонения в цик­ личности клинических проявлений. Не­ редко острая стадия непосредственно переходит в стадию стенозирования же­ лудка, особенно при значительных пора­ жениях, когда отек и инфильтрация же­ лудка долго не уменьшаются из-за про­ должающегося воспалительного процес­ са, постепенно по мере стихания воспа­

ления язвенные поверхности замеща­ ются гранулирующей тканью, переходя­ щей в рубцовую.

В остром периоде могут наблюдаться осложнения: кровотечение, флегмона, перфорация желудка на почве некроза

сисходом в перитонит.

Увзрослых профузное кровотечение

иперфорация встречаются при ожогах желудка в 2-3 % случаев, у детей по­ добные осложнения наблюдаются еще реже, не более чем в 0,1 % наблюдений. Обычно они выявляются в первые 2-3 сут после ожога и обусловлены некро­ зом стенки желудка на всю глубину. Состояние быстро ухудшается, нараста­ ют явления эксикоза и токсикоза; тем­ пература повышается. Появляется бе­ спокойство, нередко отмечается кряхтящее дыхание. Живот обычно вздут, болезнен, выявляется симптом Щеткина.

Диагностика ожогов пищевода и же­ лудка основывается на данных фиброгастродуоденоскопии, проведенной в первые 2 сут после приема прижигаю­ щего яда. При исследовании устанавли­ вают распространенность и локализа­ цию поражения, в значительной степени прогнозируют исход заболевания и определяют методы лечения. Большин­ ство детей с ожогом желудка I-II степе­ ни не нуждаются в лечении и выписы­ ваются под амбулаторное наблюдение. Принципиально важно периодическое проведение фиброгастроскопии до пол­ ного заживления ожоговой поверхности в пищеводе и желудке. Исследования надо проводить не менее чем через 8-14 дней.

Рентгенологические исследования в остром периоде следует проводить только при осложненном течении забо­ левания. При перфорации можно обна­ ружить свободный воздух в брюшной полости, затек контрастного вещества; судить же о протяженности поражения не представляется возможным. Особую ценность этот метод приобретает при