5 курс / Хирургия детская / Абдоминальная_хирургия_у_детей_Исаков_Медици_

Дифференциальная диагностика ост­ рого аппендицита у детей даже старшей возрастной группы имеет принципиаль­ ные отличия от таковых у взрослых. Хи­ рургам общего профиля чаще всего приходится проводить дифференциа­ цию острого аппендицита с деструктив­ ными формами холецистита, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишни, панкреатитом, почечнокаменной болезнью, воспалительными заболева­ ниями придатнов матки и внематочной беременностью [Дехтярь Е.Г., 1965; Колесов В.И., 1972]. Указанные заболева­ ния редко встречаются в детском воз­ расте.

У детей острый аппендицит (особенно при атипичном расположении червеоб­ разного отростка) симулирует много за­ болеваний, в основном не требующих оперативного вмешательства. Еще боль­ ше заболеваний, как соматических, тан

Острые респираторно-вирусные инфекции (ОРВИ). Поводом для диф­ ференциации с этой обширной, этиологи­ чески неоднородной группой заболева­ ний, приводившей к ошибочному на­ правлению детей в хирургическую кли­ нику, служил абдоминальный синдром в анамнезе, т.е. триада симптомов, ха­ рактерных и для острого аппендицита: боль в животе, рвота, повышение тем­ пературы. Чаще всего такие диагности­ ческие ошибки наблюдаются у детей раннего возраста.

В отличие от острого аппендицита клинические проявления при ОРВИ бо­ лее острые в самом начале заболева­ ния. Повышается температура, появля­ ется кашель, слизистое отделяемое из носа, гиперемия щек, некоторая одутло­ ватость лица и конъюнктивит; отмеча­ ется отечность и гиперемия зева.

Болевой абдоминальный синдром

ны: живот остается мягким, умеренно болезненным, в основном по ходу брыжейки тонкой кишки; защитное мышечное напряжение в правой под­ вздошной области не определяется.

Для анамнеза при большинстве хро­ нических воспалительных заболеваний характерны жалобы на рецидивирую­ щие боли в животе, чаще всего в пра­ вой подвздошной области или эпигас­ трии.

Данные пальпаторного исследования передней брюшной стенки также мини­ мальны: болезненность в эпигастрии и в области пупка при мягком животе, хотя возможно непостоянное активное на­ пряжение мышц, проходящее при осто­ рожной пальпации на вдохе. Четкой ло­ кальной болезненности и пассивного мышечного напряжения в правой под­ вздошной области не выявляется.

Копростаз - довольно частое явле­ ние у детей, особенно в раннем возрас­ те. Отсутствие кала даже в течение 1-2 сут сопровождается болями в животе, вызывает беспокойство, однако общее состояние остается удовлетворитель­ ным. Лишь при длительной задержке стула отмечаются признаки каловой ин­ токсикации.

Повышения температуры и увеличе­ ния количества лейкоцитов при нопростазе, как правило, не бывает. При иссле­ довании зачастую можно отметить уме­ ренное вздутие кишечника и разлитую болезненность, преимущественно в ле­ вой подвздошной области и по ходу толстой кишки.

В этой ситуации дифференциальнодиагностическое значение имеет очис­ тительная клизма. Если после нее боль в правой подвздошной области сохраня­ ется или даже усиливается, диагноз острого аппендицита становится более вероятным - в этих случаях требуется проведение специальных объективных методов исследования.

При копростазе после очистительной клизмы отходят газы и обильный стул;

боли уменьшаются или совсем исче­ зают; живот становится мягким и безбо­ лезненным во всех отделах.

Заболевания мочевыделительной системы. Дифференциальная диагностика данной группы заболеваний с острым аппендицитом в большинстве случаев затруднительна, особенно в ранней возрастной группе.

Причины связаны с неправильной оценкой болевого абдоминального син­ дрома из-за недостаточно полного пре­ доперационного обследования. Таких детей нередко оперируют по поводу не­ деструктивных изменений в червеобраз­ ном отростке, однако боли после аппендэктомии сохраняются [Конов Л.Ф., 1974; Державин В.М. и др., 1975].

При урологических заболеваниях боль в животе - нередко единственный и наиболее ранний симптом латентно те­ кущего заболевания. Абдоминальный синдром у этих больных имеет отличи­ тельные особенности. Чаще всего (более чем в 70 % случаев) боли бывают не­ продолжительными и носят приступооб­ разный характер, иногда они интенсив­ ные и иррадиирующие в паховую об­ ласть, половые органы.

При дифференциации острого аппен­ дицита и урологических заболеваний важно детально выяснить анамнез жиз­ ни, обращая внимание на изменения в анализах мочи (в прошлом), семейный анамнез (наследственные уро- и нефропатии). Необходимо выяснить у родите­ лей, не наблюдался ли ранее ребенок по поводу заболеваний мочевых путей, не отмечались ли эпизоды необъяснимых подъемов температуры. При подозре­ нии на патологию мочевыделительной системы большими диагностическими возможностями обладает двухмерное ультразвуковое сканирование. Этот щадящий и высоноинформативный ме­ тод позволяет в течение нескольких ми­ нут без специальной подготовки больно­ го точно определить состояние почек и мочеточников, выявить уровень об-

струкции и конкременты. При необходи­ мости целесообразно провести и экскреторную урографию.

Пневмония. Нередко абдоминаль­ ный синдром наблюдается при пневмо­ нии. Дифференциальную диагностику между пневмонией и острым аппенди­ цитом чаще всего приходится прово­ дить у детей первых лет жизни, потому что пневмония в младшем возрасте протекает очень тяжело, нередко с раз­ витием деструктивно-гнойных измене­ ний и вовлечением плевры. Диагности­ ческие ошибки чаще бывают в началь­ ной стадии развития пневмонии, когда симптомы дыхательной недостаточно­ сти выражены еще нечетко.

При пневмонии состояние ребенка обычно тяжелое, выражена одышка, цианоз носогубного треугольника, раз­ дувание нрыльев носа. При исследова­ нии живота можно отметить, что мы­ шечное напряжение непостоянно и носит активный характер, исчезая на вдохе или при отвлечении внимания ре­ бенка. Чаще всего правильный диагноз удается поставить при динамическом наблюдении.

При малейшем подозрении на пнев­ монию следует срочно провести рентге­ нологическое исследование, которое не­ редко оказывается решающим в уточ­ нении диагноза.

Возможны случаи сочетания острого аппендицита и пневмонии - это наибо­ лее сложная ситуация. Только лапаро­ скопическое исследование окончатель­ но решает вопрос.

Гинекологические заболевания. При дифференциальной диагностике за­ болеваний гениталий и острого аппенди­ цита ошибки чаще относятся н девоч­ кам препубертатного и пубертатного пе­ риода (10-14 лет), страдающим пред­ менструальными и овуляторными бо­ лями.

Предменструальные боли чаще возни­ кают у астеничных, инфантильных под­ ростков и бывают длительными, схват­

кообразными, иногда сопровождаются рвотой и нарушением пассажа по ки­ шечнику (понос). Овуляторные боли мо­ гут быть различной интенсивности, но, как правило, недлительные и связаны с процессом овуляции в яичнике. Как при овуляторных, так и при предменструаль­ ных болях живот болезнен в нижних от­ делах, отмечается активное напряжение мышц передней брюшной стенки. Осто­ рожная и длительная пальпация позвол­ яет убедиться в отсутствии воспалитель­ ного процесса в брюшной полости.

Причиной абдоминального синдрома у девочек могут быть также и другие причины: кисты и апоплексии яичника, новообразования, перенруты гидатид, воспалительные заболевания.

Для правильного диагноза важное значение имеет тщательный гинекологи­ ческий анамнез (первые менструации, их характер, периодичность, циклич­ ность), обязательное проведение ректоабдоминального исследования; в сомни­ тельных случаях следует шире исполь­ зовать объективные методы диагности­ ки (двухмерное ультразвуковое скани­ рование, лапароскопия).

Детские инфекционные заболе­ вания. Корь, скарлатина, ветряная оспа, краснуха, а также инфекционный гепатит часто сопровождаются болями в животе. Это обстоятельство нередко приводит к диагностическим ошибкам, когда инфекционное заболевание при­ нимается за острый аппендицит. В неко­ торых случаях проводят необоснован­ ные оперативные вмешательства.

Для избежания ошибок важно тща­ тельно исследовать ножные понровы, зев и слизистые оболочки. Необходимо учитывать, что при инфекционных забо­ леваниях живот при пальпации болез­ нен ближе к пупку, истинного пассивно­ го мышечного напряжения брюшной стенки, как правило, не бывает.

При неясной диагностике, когда выра­ жен абдоминальный болевой синдром, необходимо динамическое наблюдение

относятся к самым грозным и опасным для жизни ребенка. Причиной кровоте­ чения из желудочно-кишечного тракта является тонсичесное поражение капил­ ляров и мелких сосудов. На слизистой оболочке желудка и кишечника образу­ ются эрозии или язвы стрессового ха­ рактера. Интенсивность желудочно-ки­ шечного кровотечения зависит от калиб­ ра кровоточащего сосуда. В этих случаях параллельно с проведением гемостатической и кровозамещающей те­ рапии показана срочная фиброгастродуоденоскопия, которая позволяет не только уточнить источник кровотечения, но и провести гемостаз. При неэффек­ тивности эндоснопического гемостаза показана операция.

Внутрибрюшные кровотечения у де­ тей встречаются нрайне редко и бывают связаны с недостаточным гемостазом во время операции.

Инфильтраты и абсцессы брюш ­ ной полости после аппендэктомии - наиболее частые воспалительные осложнения. Клинически они, нан прави­ ло, выявляются на 6-9-е сутни после операции. Общее состояние ухудшается постепенно, ребенок периодически жа­ луется на боли в животе, иногда на уча­ щенное и болезненное мочеиспускание, тенезмы. Отмечается повышение темпе­ ратуры до 38°С и выше, токсикоз. Коли­ чество лейкоцитов и СОЭ, нак правило, увеличены. При пальпации живота спра­ ва или по средней линии в нижних отде­ лах удается уловить легкое напряжение мышц, болезненность и нащупать плот­ ное образование без четких границ. Убедительно выявляет инфильтрат рек­ тальное пальцевое исследование.

При обнаружении инфильтрата назна­ чают антибиотики широкого спектра действия, УВЧ, теплые клизмы. Расса­ сывание инфильтратов наступает в сро­ ки от 10 до 15 дней, но иногда они на­ гнаиваются (около 15%), и в этих слу­ чаях требуется оперативное вмешатель­ ство.

При абсцедировании инфильтрата и возникновении гнойнина в брюшной по­ лости состояние больного ухудшается: температурная кривая принимает гектический характер, нарастают явления ток­ сикоза, отмечается вздутие кишечника и расстройство его функции. Дети ста­ новятся беспокойными, отказываются от пищи, периодически жалуются на боли в животе, иногда возникает рвота. Чаще всего гнойники локализуются в илеоцекальной области и дугласовом пространстве, значительно реже появ­ ляются поддиафрагмальные и межпет­ левые абсцессы.

Наибольшая болезненность и выра­ женное защитное напряжение мышц передней брюшной стенки определя­ ются в области расположения гнойника. Иногда можно отметить некоторое выбухание в этой зоне.

Межпетлевые и поддиафрагмальные абсцессы у детей встречаются редко, но представляют значительные трудности для ранней диагностики ввиду их глубо­ кого расположения.

Межпетлевые абсцессы сложно вы­ явить, так как через брюшную стенку они, нак правило, не пальпируются. За­ подозрить гнойник можно лишь по мес­ ту наибольшей болезненности, локаль­ ному мышечному напряжению, а иног­ да по некоторому выбуханию и отечно­ сти передней брюшной стенни. При не­ убедительных данных целесообразно исследование живота под наркозом с применением миорелаксантов, в неко­ торых случаях может помочь ультразву­ ковое исследование.

Вснрытие и дренаж гнойников произ­ водится по общехирургическим прави­ лам.

Кишечная непроходимость. В ближайшем послеоперационном перио­ де может развиться нан динамичесная, тан и механическая кишечная непрохо­ димость.

Динамичесная непроходимость чаще проявляется на 3-4-е сутки после ап-

пендэнтомии и нередко объясняется развитием перитонита, формированием инфильтратов и абсцессов.

Парез желудка и кишечника, наблю­ даемые при динамической непроходи­ мости, приводят к нарастанию интокси­ кации, повторной рвоте, одышке и ухуд­ шению состояния.

При таких симптомах лечение надо начинать с консервативных мероприя­ тий, которые имеют успех при динами­ ческой непроходимости. Отсутствие эффекта от консервативной терапии заставляет предположить, что парез ки­ шечника - не самостоятельное осложне­ ние, а проявление перитонита. В таких случаях необходимо прибегнуть к опе­ ративному лечению.

Аппендикулярный инфильтрат

Одной из важных особенностей раз­ вития острого аппендицита у детей является недостаточная способность к демаркации воспалительного процесса. Это связано со слабыми пластическими свойствами брюшины, недоразвитием сальника. Указанные особенности наи­ более выражены у детей раннего воз­ раста. В связи с этим аппендикулярные инфильтраты в детском возрасте на­ блюдаются значительно реже, чем у взрослых (по нашим данным, только у 2,5 % больных острым аппендицитом). Это осложнение возникает преимуще­ ственно у детей старшей возрастной группы (10-14 лет) и связано с поздней диагностикой острого аппендицита. Как правило, дети с аппендикулярным ин­ фильтратом поступают в стационар не ранее чем на 3-5-е сутки от начала за­ болевания.

В клиническом течении четкую ста­ дийность развития аппендикулярного инфильтрата выделить сложно.

У детей, особенно раннего возраста, аппендикулярный инфильтрат, как пра­ вило, бывает „горячим" и склонен к быстрому абсцедированию. При этом

почти всегда отмечаются высокая тем­ пература, гиперлейкоцитоз и ускорение СОЭ. При пальпации живота определя­ ется местная мышечная защита и не­ большое округлое болезненное образо­ вание, обычно в правой подвздошной ямке. Диагноз уточняют при пальцевом исследовании через прямую кишку.

Сложнее обнаружить ретроцекально расположенный инфильтрат. В этих случаях следует прибегнуть к двуручно­ му исследованию, которым пользуются при пальпации правой почки. Иногда, если инфильтрат достигает больших раз­ меров, его неверно трактуют как опу­ холь брюшной полости или забрюшинного пространства.

Консервативная тактика при аппенди­ кулярных инфильтратах у детей раннего возраста представляет значительную опасность и не должна применяться из-за опасности бурного абсцедирования. В связи с этим у младших детей инфильтраты следует рассматривать с тактической точки зрения как отграни­ ченные абсцессы, требующие оператив­ ного вмешательства.

Аналогичной тактики почти всегда следует придерживаться и у детей стар­ ших возрастных групп. При этом необ­ ходимо также учитывать степень прояв­ ления интоксикации и температурную реакцию. Обычно абсцедирование ин­ фильтрата сопровождается усилением болей в животе, нарастанием раздраже­ ния брюшины и значительным повыше­ нием температуры, которая носит гектический характер.

Основная цель оперативного вмеша­ тельства при абсцедирующих инфиль­ тратах заключается в их вскрытии, аспи­ рации гноя и дренировании полости.

Наиболее часто встречаются два вида локализации аппендикулярных инфиль­ тратов: спаянные с передней брюшной стенкой и расположенные в свободной брюшной полости. Именно этим и опре­ деляется выбор доступа к абсцессу. В первом случае разрез производят не-

посредственно над центром абсцедирующего инфильтрата, подпаянного к пе­ редней брюшной стенке. В некоторых случаях точно определить место разре­ за помогает наличие флюктуации.

Во втором случае доступ избирается в зависимости от локализации инфильтра­ та (чаще всего в правой подвздошной области). В данной ситуации чрезвычай­ но важно соблюдать все меры пре­ досторожности инфицирования брюш­ ной полости.

При выполнении подобных вмеша­ тельств весьма желательно удаление червеобразного отростка. Однако аппендэктомия производится лишь в тех случаях, когда отросток можно легко удалить, не нарушая сращений, отграни­ чивающих зону воспаления. В против­ ном случае следует ограничиться дрени­ рованием абсцесса. Аппендэктомию выполняют через 3-4 мес в плановом порядке.

В послеоперационном периоде назна­ чают антибиотики широкого спектра действия, с включением метронидазола, проводят инфузионную терапию, борьбу с парезом кишечника. При тяжелом течении возможно образование меж­ петлевых абсцессов, инфильтратов брюшной полости и развитие кишечной непроходимости. Важно следить за тем­ пературой, чаще прибегать к пальпации живота и пальцевому ректальному ис­ следованию.

Прогноз. При ранней диагностике острого аппендицита у детей он, как правило, благоприятный. В последние годы летальность в среднем составляет 0,2-0,3 %. Однако при поздней диагно­ стике заболевания, и особенно в ранней возрастной группе, летальность дости­ гает 3-5 %.

П о д д и а ф р а г м а л ь н ы й абсцесс

У детей практически всегда наблюдает­ ся внутрибрюшное расположение поддиафрагмальных абсцессов, возникаю­ щих в результате контактного инфици­ рования поддиафрагмального простран­ ства. Поддиафрагмальные абсцессы возникают, как правило, при некупиро­ ванном гнойно-воспалительном процес­ се в брюшной полости после операций. Может иметь значение неправильное положение больного в постели в послео­ перационном периоде.

У детей это встречается чаще всего

мальные абсцессы сформировались у 8 детей - 0,04 %. Соответственный пока­ затель, по данным С.Л.Либова (1983), составляет 0,015% . Среди других огра­

Среди возбудителей, выделенных из поддиафрагмального гнойника, преоб­ ладают E.coli, смешанная и анаэробная флора.

Поддиафрагмальные абсцессы после аппендэктомий встречаются несколько чаще справа, после операций на желуд­ ке - слева. Дном абсцессов справа является верхняя поверхность печени, слева - печень, желудок, селезенка.

Проявления поддиафрагмального абс­ цесса не имеют характерных черт. Обычно выражены интоксикация, по­ стоянная лихорадка, слабость, отсутст­ вие аппетита, тошнота, иногда рвота. Не­ редко появляется кряхтящее дыхание, одышка, учащается пульс. Болезненные ощущения у ребенка очень неопреде­ ленные, иногда дети более старшего возраста указывают на боли в подре­ берье или в эпигастрии, могут выявить­

При отсутствии роста микрофлоры или очень скудном ее росте следует за­ подозрить анаэробную неклостридиальную инфекцию и в комплекс терапии включить соответствующие антибактери­ альные препараты (метронидазол, эри­ тромицин, амикацин).

В послеоперационном периоде про­ должается инфузионная терапия с при­ менением антибиотиков широкого спек­ тра действия. В течение 2-3 дней до появления перистальтики желудка и ки­ шечника проводят парентеральное пита­ ние. При выраженной интоксикации и резорбтивной лихорадке с явлениями местного перитонита хорошее действие оказывает внутриаортальное введение антибиотиков. Прогнозировать течение и исход заболевания при поддиафрагмальных абсцессах всегда сложно, осо­ бенно при позднем вскрытии гнойника и септическом состоянии.

Аппендикулярный перитонит

Перитонит - самое тяжелое осложне­ ние острого аппендицита в детском воз­ расте. По разным данным, перитонит развивается в 6,2-25,6 % случаев остро­ го аппендицита, причем у детей до 3 лет в 4-5 раз чаще, чем у детей более старшего возраста [Шор Л.М., Томчин Я.Н., 1966; Бурков И.В., 1972, и др.].

Это объясняется поздней диагности­ кой острого аппендицита в связи со стертостью клинической картины, пре­ обладанием общей симптоматики над местной, недостаточным опытом поли­ клинических врачей, широким назначе­ нием антибиотинов, маскирующих про­ явления аппендицита, но не предотвра­ щающих прогрессирование воспалитель­ ного процесса в брюшной полости.

Несмотря на большую программу фундаментальных экспериментальноклинических исследований по перитони­ ту, летальность при этом заболевании остается достаточно высокой, доходя­

2 4 0

щей у детей до 20 % [Баиров Г.А., 1973; Кущ Н.Л., 1975; Исаков Ю.Ф., 1980]. В последние годы удалось снизить леталь­ ность среди больных, госпитализирован­ ных в начальных фазах заболевания, однако при терминальной фазе леталь­ ность остается очень высокой.

Большинство исследований касается разных сторон сложных патофизиологи­ ческих сдвигов, наблюдающихся при разлитом перитоните, и коррекции этих нарушений [Бурков И.В., 1968; Симонян И.С, 1971; Савчук Б.Д., 1979; Ара­ пова А.В., 1980; Агаев Н.А., 1982, и др.].

В дискуссии о классификации перито­ нита, наибольшие разногласия и труд­ ности возникли при попытке создания единой систематизации по признанам распространенности процесса. Нечеткая терминология дает возможность опери­ рующим хирургам произвольно опре­ делять тяжесть поражения брюшины. Некоторые авторы отождествляют поня­ тие диффузного и разлитого перитонита, другие - общего и разлитого, а термины разлитой, свободный, диффузный, об­ щий перитонит считают синонимами.

Б.Д.Савчук разделяет живот на 9 об­ ластей и предлагает считать местным процессом поражение не более двух об­ ластей, диффузным - не менее двух и не более пяти, разлитым - более пяти. Описана количественная оценка пора­ жения брюшины путем составления масштабно-координатной схемы.

Предложены классификации, подраз­ деляющие перитонит в зависимости от микрофлоры экссудата, его характера, времени, прошедшего от начала заболе­ вания, состояния защитных сил организ­ ма. Наибольшее распространение полу­ чил принцип подразделения перитонита по стадийности течения процесса и рас­ пространенности поражения брюшины, выраженности пареза кишечника.

Общепринято выделение трех фаз течения перитонита - реактивной, токси­ ческой и терминальной, отражающих тяжесть клинических проявлений.