5 курс / Хирургия детская / Абдоминальная_хирургия_у_детей_Исаков_Медици_

Подъем уровня амилазы чаще бывает при острых псевдокистах, возникающих на фоне стихающих воспалительных явлений.

Клиническое течение заболевания ста­ новится более ярким при возникнове­ нии осложнений: нагноения или острой кишечной непроходимости, прорыва кисты в кишку. В отличие от взрослых у детей кровотечение из кист поджелу­ дочной железы практически не встре­ чается.

Врожденные кисты в детском возрас­ те клинически проявляются лишь по достижении больших размеров, когда сдавливают прилежащие органы или определяются пальпаторно.

Ультразвуковое сканирование являет­ ся скрининг-тестом, по которому можно судить о наличии объемного образова­ ния в области поджелудочной железы и его анатомо-топографических взаимо­ отношениях с такими прилежащими ор­ ганами, как почка, селезенка. С по­ мощью УЗ-сканирования определяют величину поджелудочной железы, причем чаще всего обнаруживается ги­ пертрофия паренхимы с расширением протока [O'Neill I.A.,1982] (рис. 68).

Рентгенодиагностика основана на выявлении объемного образования, о котором можно судить по смещению желудка кпереди, кверху кнутри или кнаружи, поперечная ободочная кишка смещается книзу. Подобные изменения хорошо выявляются при исследовании желудочно-кишечного тракта с барие­ вой взвесью: обнаруживается деформа­ ция желудка, при кисте в области голов­ ки железы двенадцатиперстная кишка смещается кнаружи, увеличивается ее разворот. При расположении кисты в области тела и хвоста железы характер­ ны ирригограммы: выявляется оттесне-

Рис. 67. Операция при кольцевидной поджелудочной железе.

а - дуоденодуодвностомия; б - дуоденоеюностомия.

Рис. 68. Эхограмма. Киста поджелу­ дочной железы.

ние поперечной ободочной кишки кпе­ реди, вправо и выше, особенно ее селе­ зеночного изгиба.

Урографическое исследование имеет значение для выяснения топики обра­ зования; иногда его выполняют в со­ четании с диагностическим пневмоперитонеумом.

О наличии кист поджелудочной же­ лезы и их расположении можно судить по селективной ангиографии, радиоизо­ топному исследованию поджелудочной железы, при котором на высоте накоп­ ления РФП можно судить о состоянии паренхимы органа. Однако эти методы из-за сложности выполнения и пока еще малой информативности не получили широкого распространения.

Наибольшую диагностическую цен­ ность имеет ретроградная холангиопаннреатография, позволяющая не толь­ ко определить состояние желчных путей

ментов, при этой форме заболевания наблюдается эпизодически.

Ферментограмма при жировом панкреоненрозе отличается стабильно высо­ кой активностью амилазы, липазы, об­ щей эстеразной активностью кининообразующих ферментов (синдром панкреостаза) и нарастанием активности элас­ тазы, аминотрансферазы (синдром на­ рушения целостности панкреоцитов).

Геморрагическая форма проявляется на 3-й сутки высокой активностью всех ферментов, в особенности трипсина, с последующим резким снижением коли­ чества активных ферментов до уровня, ниже нормального (синдром панкреонекроза) на фоне высокой активности тканевых ферментов (эластазы, амино­ трансферазы), что указывает на наруше­ ние целостности панкреоцитов.

Для суждения о течении заболевания и определения объема инфузионной те­ рапии необходимы постоянный кон­ троль за содержанием общего белка, билирубина, мочевины и креатинина в крови, исследования активности аминотрансфераз и щелочной фосфатазы, НОС и концентрации электролитов в крови и моче.

При неясной клинической картине или с целью установления формы паннреонекроза лапароскопическое исследова­ ние - наиболее информативный метод. При отечной форме нет прямых лапа­ роскопических признаков, но, как пра­ вило, отмечаются: отен малого саль­ ника, умеренная гиперемия висцераль­ ной брюшины верхних отделов брюш­ ной полости, увеличение желчного пузыря, серозный выпот в умеренном количестве. Достоверный признан жи­ рового паннреоненроза - очаги жирово­ го некроза в виде пятен - небольших округлых очажков (стеатонекроз) беле­ совато-желтого цвета диаметром 0,1-0,5 см, расположенных в сальнике и на париетальной и висцеральной брюшине. При геморрагическом паннреонекрозе характерный признак - ге­

моррагический выпот и геморраги­ ческая имбибиция сальника или забрюшинного пространства; при этом могут быть и явления стеатонекроза. На пора­ жение поджелудочной железы указы­ вает резкое повышение активности ами­ лазы в экссудате.

При ангиографии сосудов поджелу­ дочной железы во время острого панк­ реатита можно видеть оттеснение, удли­ нение и выпрямление артерий, нечет­ кость, стертость и размытость их конту­ ров, а иногда выход контрастного ве­ щества за их пределы. Определяется не­ которая задержка контрастного вещест­ ва в артериях и позднее наступление ве­ нозной фазы.

Ангиографические признаки паннрео­ ненроза выражены резче: ослабление артериального рисунка вплоть до пол­ ной аваснуляризации зоны железы на фоне усиленного артериального рисунка соседних органов.

Лечение большинства детей с началь­ ной формой острого панкреатита (отеч­ ная форма) проводится в педиатри­ ческих отделениях. Консервативная те­ рапия, как правило, приводит к выздо­ ровлению, только наиболее тяжелоболь­ ных переводят в хирургические отделе­ ния, нередно диагноз распознается во время оперативного вмешательства. Особенно важна в этих случаях после­ довательность лечебных мер, она за­ висит от выявленной формы заболева­ ния.

Лечебные мероприятия основываются на следующих принципах: 1) для обеспечения покоя поджелудочной же­ лезы исключают энтеральное питание в течение 3-4 дней, затем переводят на полуголодную диету (5-7дней), богатую углеводами; 2) детоксикация с воз­ можным применением гемодилюции в сочетании с форсированным диурезом; 3) внутрисосудистая антиферментная терапия (ингибиторы протеаз, плазма, гемодез), перфузия брюшной полости, дренирование грудного протока; 4)

лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания (гепаринотерапия в сочетании с реополиглюкином); 5) синдромная терапия по поводу пареза желудочно-кишечного тракта, легочной, печеночно-почечной недостаточности, корригирующая и замещающая инфузионная терапия; 6) антибактериальная и иммунная терапия; 7) хирургические методы.

При установлении диагноза острого панкреатита назначают внутривенную инфузионную терапию, пунктируют перидуральное пространство для проведе­ ния продленной блокады чревных нер­ вов. При этом конец микроирригатора должен находиться на уровне Th4-Th5 (контроль клинически и рентгенологи­ чески с контрастным раствором, введенным в ирригатор).

Подобные меры в значительной сте­ пени снимают болевой синдром, спо­ собствуют нормализации перистальтики желудочно-кишечного транта и купиро­ ванию воспалительного процесса в под­ желудочной железе.

Общий объем жидкости при проведе­ нии инфузионной терапии должен соот­ ветствовать суммарному количеству, необходимому для коррекции гемоконцентрации, дезинтоксикации, обеспече­ ния физиологической потребности, вос­ полнения экстраренальных патологичес­ ких потерь.

Среди инфузионных растворов должны присутствовать: 1) низкомоле-

г/сут); 3) 10% раствор глюкозы в коли­ честве, соответствующем разнице меж­ ду необходимым объемом жидности и объемом белковых препаратов и плазмозаменителей. К раствору глюкозы до­ бавляют инсулин, препараты калия, кальция.

Несмотря на разные, прямо противо­ положные, мнения в отношении приме­

нения ингибиторов протеаз, их включают в лечебный комплекс. При этом используют трасилол, контрикал, тзалол, гордокс, пантриптин, инипрол и др. Ряд авторов считают, что дозы в тяжелых случаях заболевания должны превышать расчетные в 1 1 /г-2 раза, вводить их лучше фракционно с интер­ валами в 3-4 ч [Савельев B.C. и др., 1983].

Н.Б.Ситковсний и соавт. (1977) реко­ мендуют детям трасилол вводить мед­ ленно в дозе 15 000-30 000 ЕД, затем повторно капельно в тех же дозах в 100 мл 10% раствора глюкозы в течение часа, через 8 ч все повторить, и так на протяжении 3-5 сут. Трасилол инактивирует калликреин и в меньшей степени трипсин. Ионтрикал в отличие от трасилола оказывает инантивирующее дей­ ствие на более широкий круг фермен­ тов (трипсин, химотрипсин, плазмин, калликреин). Разовая доза для детей 5000-10 000 ЕД (суточная - до 40 000 ЕД), вводить внутривенно медленно в течение 3-4 ч.

Синтетические ингибиторы (1 % ра­ створ амбена, 5 % раствор аминонапроновой кислоты) рекомендуют включать в комплекс, используя при этом их по­ ловинные дозировки. Более эффектив­ ным, по данным В.С.Савельева и соавт. (1983), считается внутриартериальная регионарная инфузионная терапия. Обычную инфузионную терапию, нап­ равленную на улучшение минроцирнуляции, нупирование внутрисосудистого свертывания, проводят по общеприня­ тым канонам.

В арсенале консервативной терапии может быть использована локальная внутрижелудочная гипотермия путем диализа желудка в течение 1 1 /г-2 ч охлажденной жидкостью. За весь сеанс расходуется от 6 до 12 л воды.

К хирургическому лечению прибегают при отсутствии эффекта от консерватив­ ной терапии, когда назревает деструк­ тивная форма заболевания или ногда

массы тела, повышение температуры. Иногда появляется отвращение к жир­ ной пище. Длительность болевых ощу­ щений может ограничиться 2-3 днями либо продолжаться более 7-10 дней. Усиление боли, нан правило, отмечается после приема свежих фрунтов, овощных супов, сладостей, молона, т.е. веществ с сильным соногонным дей­ ствием. На высоте приступа может определяться мышечная защита в верх­ ней половине передней брюшной стен­ ки. Нередко наблюдается частый жид­ кий стул или чередование поносов с запорами, метеоризм. При копрологическом исследовании выявляется уве­ личение содержания жирных кислот и внеклеточного крахмала, большое ко­ личество измененных мышечных воло­ кон.

При нарушении проходимости на уровне большого дуоденального со­ сочка превалируют симптомы рециди­ вирующей механической желтухи [O'Neill J.A. et al., 1982]. При внутренних панкреатических свищах развивается асцит, возникают одышка, отеки ног.

В диагностике следует особое значе­ ние придавать радиоизотопному и уль­ тразвуковому сканированию поджелу­ дочной железы, при которых можно выявить гипотрофию или гипертрофию железистой ткани, определить кистозное изменение, а также отдельные кисты. Кроме того, можно судить о со­ стоянии протока и желчных путей, осо­ бенно в случае блока и расширения. Од­ нако отсутствие подобных изменений не исключает патологию поджелудочной железы и поэтому показано проведение ретроградной холецистопанкреатографии [Blustein P.K., 1981]. Исследование позволяет определить уровень блока протоков, степень их расширения, раз­ меры кисты, локализацию и внутренний свищ.

Обычно при хроническом панкреати­ те, особенно в период обострения, ак­ тивность амилазы крови резко повы­

2 7 8

шается, однако необходимо помнить, что только неоднократное определение активности амилазы в течение 1-2 сут может объективно отражать патоло­ гический процесс в железе. Отмечается и повышение уровня диастазы в моче.

Лечение. Большинство детей с на­ чальной формой заболевания поступают в соматические отделения, им прово­ дится консервативное лечение, пре­ дусматривающее: 1) борьбу с болевым синдромом, 2) угнетение и прекращение активации циркулирующих ферментов, 3) создание функционального покоя поджелудочной железе, 4) борьбу с интоксикацией и вторичной инфекцией, 5) ликвидацию водно-электролитного дисбаланса.

Для борьбы с болевым синдромом целесообразно проводить одноили двусторонние околопочечные новокаиновые блокады, продленную перидуральную анестезию. Прекращают корм­ ление через рот на 2-3 дня, затем нала­ живают инфузии с целью ликвидации эксиноза, обеспечения парентерального питания и дезинтоксикации. Через 5-6 дней назначают полуголодную диету, богатую углеводами, затем полноцен­ ную диету, богатую белками (100-120 г в день), витаминами, но с ограничением жиров. Для уменьшения стимулирую­ щего влияния гидрохлористой кислоты желудка на панкреатическую секрецию дают щелочное питье. Для уменьшения панкреатической секреции применяют антихолинергические препараты (атро­ пин, платифиллин, метацин), ганглиоблокаторы (кватерон, бензогексоний, изоприн), ингибиторы карбоангидразы (дамонс, фопурин).

Первые 3-5 дней целесообразно при­ менение атропина с платифиллином в инъекциях подкожно. Затем эти препа­ раты дают внутрь. Бензогексоний на­ значают по 0,05-0,1 г 3 раза в день. Проводят интенсивную инфузионную терапию (растворы глюкозы с инсули­ ном, раствор Рингера с витаминами.

плазма и различные белновые гидроли-

стояния, вводят внутривенно напельно в 5 0 0 - 6 0 0 мл изотоничесного раствора хлорида натрия, затем с 5-6-го дня дозу увеличивают вдвое. Курс лечения со­ ставляет 50 0 0 0 - 1 0 0 0 0 0 ЕД. Пентонсил назначают по 0,02-0,05 г 3 раза в день в течение 7 - 10 дней, аминонапроновую нислоту по 2-3 г в сутки в течение 10-12 дней, метилурацил 0,25-0,5 г 2

терапии приходится прибегать к опера­ тивному вмешательству.

Большинство авторов выделяют 3 основных поназания к оперативному лечению:

1. Упорный болевой синдром, рези­ стентный н консервативному лечению, с прогрессирующей потерей массы тела.

2.Псевдониста и свищи поджелу­ дочной железы.

3.Локальные осложнения (непрохо­ димость общего желчного протока, дуо­ денальный стеноз).

Основной метод - внутреннее дрени­ рование протоковой системы. Наруж­ ный дренаж кисты применяют только, если не обнаруживается связь полости псевдокисты с панкреатическими прото­ ками или при нагноении кисты.

Однако оперативное дренирование при хроническом панкреатите дает высокий процент рецидивов. Субтоталь­ ную резекцию поджелудочной железы производят лишь при генерализованном поражении паренхимы и диффузном изменении протока; летальность при этом составляет свыше 20 %.

Наиболее часто практикуется дистальная резекция хвоста или тела железы.

Однако ни консервативное, ни хирур­ гическое лечение хронического панкреа­ тита у детей не дает полного излечения, не всегда удается добиться прекраще­ ния воспалительного процесса, ликвиди­ ровать болевой синдром и предупре­ дить рецидивы.